牟宗毅,黃永生(指導(dǎo)),靳宏光
(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春)
黃永生,首屆全國名中醫(yī),長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授,國家二級教授,博士生導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局重點專科—心血管內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人,省重點學(xué)科—中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。全國第三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。黃老學(xué)驗俱豐,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),善思篤行,臨床辨治過敏性紫癜頗有效驗。茲結(jié)合其臨床治療驗案2 則,介紹其從肝膽應(yīng)用清熱活血止血法辨治過敏性紫癜經(jīng)驗,以饗同道。
高某,女,67歲,藥物過敏史:不詳。初診日期:2018年10月26型。
患者于2018年7月被診斷為“過敏性紫癜”??淘\:四肢散在紅色斑疹,乏力,腰痛,氣短,動則汗出,心煩,手足心熱,反酸,燒心,頭脹痛(太陽穴),耳聾,納可,眠差,二便可,舌青紫瘀暗,體胖大,苔薄膩,脈沉弦細(xì)。既往史:癔病。月經(jīng)史:16-53歲。血壓:134/80mmHg。辨證:熱盛迫血,氣滯血瘀。治法:清瀉肝膽,涼血止血,散瘀行滯。處方:自擬青紫湯加減。青黛10g,紫草15g,桃仁15g,紅花10g,當(dāng)歸30g,川芎10g,白芍30g,生地30g,丹參30g,砂仁10g,降香10g,炙甘草10g,沉香5g,三七6g(吞),全蝎5g。每日1 劑,水煎服。
二診(2018年11月1型):服上藥諸癥好轉(zhuǎn),紫癜,氣短,心煩,反酸,燒心減輕。現(xiàn)癥:近日因勞累紫癜又增多,乏力,腰痛,動則汗出,手足心熱,頭痛,耳聾,納可,眠差,二便可,舌青紫瘀暗,體胖大,有齒痕,苔薄,脈沉細(xì)。血壓:135/80mmHg。處方:上方去全蝎,加白芨10g,木香5g,黃芪30g,蟬蛻10g,蘇葉10g。
三診(2018年11月7型):服上藥,諸癥好轉(zhuǎn),紫癜,氣短,心煩,反酸,燒心改善,頭痛明顯減輕?,F(xiàn)癥:腿部少許紫癜分布,乏力,腰痛,動則汗出,手足心熱,耳聾,納可,眠差,二便可,舌淡青紫瘀暗,體胖大,有齒痕,苔薄黃,脈沉弦細(xì)。血壓:122/70mmHg。處方:上方去木香、沉香、三七,加二薊各15g,白茅根60g,鳳尾草10g,倒扣草10g。
患者服上方10 劑后,諸癥好轉(zhuǎn),紫癜、心煩、反酸改善,頭痛、氣短基本消失。
按:過敏性紫癜屬中醫(yī)學(xué)“血證”“斑”“葡萄疫”等范疇[1]。本案患者以“四肢散在紅色斑疹”為主訴,說明血不循常道而溢出肌表,雖有“乏力,腰痛,氣短,動則汗出”的正虛表現(xiàn),但正雖虛而邪則實,此實邪表現(xiàn)為“心煩,手足心熱,反酸,眠差,舌青紫瘀暗,體胖大,脈沉弦細(xì)”,黃老認(rèn)為是肝膽實熱擾動,迫血外溢。故一診時以青黛瀉肝膽、散郁火,紫草清熱涼血以止血。血既止,其經(jīng)脈中已動之血不能復(fù)還其道者成為瘀血,故患者一派“舌青紫瘀暗,體胖大”血瘀之象,治以桃仁、紅花、川芎、丹參、三七、全蝎活血消瘀通絡(luò)。佐以白芍?jǐn)筷幒蜖I,生地清熱、涼血、養(yǎng)陰,砂仁、沉香行氣,降香化瘀、止血、理氣。二診時,由于患者因勞累后紫癜又增多,乏力,腰痛,動則汗出,一派氣虛之象,氣為血之帥,氣虛則血更不固而紫癜反復(fù),故將散瘀通絡(luò)的全蝎去掉,加白芨以收斂止血,黃芪30g 以補氣攝血,木香、蘇葉行氣導(dǎo)滯,攻補兼施、補而不滯。三診時,紫癜血既止,瘀既消,但腿部尚有少許紫癜分布,故血不安,有復(fù)潮之可能,故黃老認(rèn)為此時以“寧血”為主,使血得安乃愈。于上方去木香,沉香,三七之活血消瘀之劑,加二薊各15g 以涼肝血之熱以使血寧,白茅根60g 以清肺胃之熱,鳳尾草、倒扣草清熱涼血。
本證治療以止血寧血為要,佐以補血(四物湯),屬標(biāo)本兼治治本之法。
李某,男,40,藥物過敏史:否認(rèn)。初診日期:2015年05月20型。
患者過敏性紫殿半個月??淘\:雙下肢散在紅色皮下出血點,紅斑,時癢,稍太息,稍心煩,手足稍涼,小腹涼,膝蓋涼,反酸燒心,胃脹,打嗝,矢氣,納可,眠差入睡困難,二便可,舌淡青紫,苔薄,邊有齒痕,脈沉弦弱。既往史:飲酒史6年,吸煙史:20年。血壓:120/90mmHg。辨證:肝郁氣滯,熱盛迫血。 治法:涼血止血消瘀。處方:青黛10g,紫草15g,白及15g,丹皮10g,白芍30g,炙甘草10g,元胡15g,沉香3g,威靈仙15g,忍冬藤15g,大薊30g,地榆炭10g,桃仁10g,紅花10g,生地30g,赤芍10g,川芎10g,烏蛇15g,白鮮皮15g,大黃7.5g。每日1 劑,水煎服。
二診(2015年05月28型)
現(xiàn)癥:服藥后,紫癜癥狀好轉(zhuǎn)。仍雙下肢散在紅色皮下出血點,紅斑,時癢,稍太息 ,偶足跟痛,手足熱,偶反酸燒心,胃脹,打嗝,矢氣,納眠可,便秘,小便可,舌尖紅,體青紫,苔薄少,脈弦。血壓:115/80mmHg
處方:當(dāng)歸30g,川芎10g,生地30g,赤芍15g,桃仁15g,紅花10g,桂枝10g,炙甘草10g,大棗15g,青黛10g,丹皮10g,紫草15g,制首烏30g,白蒺藜30g,烏蛇30g,白鮮皮30g,威靈仙15g,忍冬藤15g,全蝎5g,蜈蚣3 條,大薊30g,地榆炭10g,白茅根30g,大黃10g,白及10g。
三診(2015年06月10型)
服上藥,紫癜基本消失?,F(xiàn)癥:腹脹,氣短,手足心熱,時左脅下脹痛,時太息,時心煩,腰酸,納可,眠尚可,二便調(diào),小便黃,有異味,舌邊尖紅,體淡青,裂紋深,苔薄黃,邊有白涎,脈沉弦。血壓:110/80mmHg。
處方:當(dāng)歸15g,白芍30g,二地各30g,川芎10g,桃仁10g,紅花10g,阿膠15g(烊化),炙甘草10g,太子參30g,茯苓15g,白術(shù)15g,炒棗仁30g,夜交藤30g。
患者服上方8 劑后,諸癥好轉(zhuǎn),紫癜、腹脹、脅痛等基本消失。
按:該患半月前即出現(xiàn)過敏性紫癜,現(xiàn)仍雙下肢散在紅色皮下出血點,紅斑,時癢,說明仍屬邪盛之初期,紫癜為中醫(yī)血證范疇,多屬虛證,然系血虛,非氣虛,尤其初期為邪氣最盛,正雖虛而邪則實,因此不去其邪,愈傷其正,虛者愈虛,實者愈實。因此,黃老初診治以清熱涼血以止血之法,以青黛大瀉肝經(jīng)實火及散肝經(jīng)火郁,紫草清熱活血涼血,白及收斂止血。用苦寒之丹皮入血分除血熱,苦酸之地榆體沉而降,陰中陽也,專主下焦血,針對患者“雙下肢散在紅色皮下出血點”行涼血止血之效,取炭以入血分。為防血止而瘀,配以白芍、川芎通順血脈、緩中、散惡血、逐賊血,桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀。應(yīng)用元胡辛散、苦泄、溫通之性,既入血分,又入氣分,既能行血中之氣,又能行氣中之血。患者偶反酸燒心,胃脹,打嗝,矢氣,加入沉香行氣止痛,溫中止嘔。威靈仙、忍冬藤、烏蛇通絡(luò)。大薊涼血止血,生地涼血散瘀,大黃涼血祛瘀通血脈。由于正虛、血不能榮養(yǎng)皮膚而癢,治以白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢。二診患者服藥后紫癜癥狀多有好轉(zhuǎn),但雙下肢仍有散在紅色皮下出血點、紅斑,黃老守前方清熱、涼血、散瘀之總法,予以青黛、紫草、大薊、丹皮、地榆炭、白及、川芎、生地、赤芍、桃仁、紅花、烏蛇、白鮮皮、威靈仙、忍冬藤、大黃、全蝎、蜈蚣。鑒于患者病史已將近1月,血耗過多,故加當(dāng)歸補血、活血,攻補兼施。桂枝通陽,利于脈道通行,以緩解皮膚瘙癢。加制首烏補肝腎、益精血,以改善患者肝腎陰虛之偶足跟痛,手足熱?;颊吒斡魵鉁嗉饧t、體青,脈弦,治以白蒺藜平肝解郁。三診,患者紫癜已治愈,僅余少許血虛血瘀、肝氣郁結(jié)、虛熱內(nèi)擾之象,故黃老完全以扶正為主,兼以活血、利濕之法。
本證屬過敏性紫癜邪盛之初期,黃老治療涼血止血以治標(biāo),活血祛瘀通絡(luò)以佐治,正所謂唐容川《血證論》“止血”“消瘀”之法[2]。
黃老治療過敏性紫癜的總法:急則涼血止血治其標(biāo),緊則祛瘀通絡(luò)治其實,要則涼血寧血防其復(fù),緩則補氣補血治其本[3]。實是基于過敏性紫癜紫癜此種疾病的特殊性,其多本于虛,氣虛、血虛、肝脾腎不足等,但隨著氣不攝血、肝不藏血、脾不統(tǒng)血而血溢于脈外而出血形成紫癜,故其標(biāo)又為偏實之證,故要分階段進(jìn)行辨治,黃老在其急性皮下出血期采取涼血止血之大法盡快緩解癥狀,隨著血止,又要防止溢于脈外之血瘀滯為患,故采用活血通絡(luò)之法以佐輔[4-6]。待患者病情穩(wěn)定,重點需移至“正虛”對癥治療,黃老多行益氣養(yǎng)血,滋補肝腎之法[7,8]。