牟宗毅，黃永生（指導(dǎo)），靳宏光

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

黃永生，首屆全國名中醫(yī)，長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，國家二級教授，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點專科—心血管內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，省重點學(xué)科—中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。全國第三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。黃老學(xué)驗俱豐，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，善思篤行，臨床辨治過敏性紫癜頗有效驗。茲結(jié)合其臨床治療驗案2 則，介紹其從肝膽應(yīng)用清熱活血止血法辨治過敏性紫癜經(jīng)驗，以饗同道。

1 過敏性紫癜驗案一

高某，女，67歲，藥物過敏史：不詳。初診日期：2018年10月26型。

患者于2018年7月被診斷為“過敏性紫癜”?？淘\：四肢散在紅色斑疹，乏力，腰痛，氣短，動則汗出，心煩，手足心熱，反酸，燒心，頭脹痛（太陽穴），耳聾，納可，眠差，二便可，舌青紫瘀暗，體胖大，苔薄膩，脈沉弦細(xì)。既往史：癔病。月經(jīng)史：16-53歲。血壓：134/80mmHg。辨證：熱盛迫血，氣滯血瘀。治法：清瀉肝膽，涼血止血，散瘀行滯。處方：自擬青紫湯加減。青黛10g，紫草15g，桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸30g，川芎10g，白芍30g，生地30g，丹參30g，砂仁10g，降香10g，炙甘草10g，沉香5g，三七6g（吞），全蝎5g。每日1 劑，水煎服。

二診（2018年11月1型）：服上藥諸癥好轉(zhuǎn)，紫癜，氣短，心煩，反酸，燒心減輕。現(xiàn)癥：近日因勞累紫癜又增多，乏力，腰痛，動則汗出，手足心熱，頭痛，耳聾，納可，眠差，二便可，舌青紫瘀暗，體胖大，有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。血壓：135/80mmHg。處方：上方去全蝎，加白芨10g，木香5g，黃芪30g，蟬蛻10g，蘇葉10g。

三診（2018年11月7型）：服上藥，諸癥好轉(zhuǎn)，紫癜，氣短，心煩，反酸，燒心改善，頭痛明顯減輕?，F(xiàn)癥：腿部少許紫癜分布，乏力，腰痛，動則汗出，手足心熱，耳聾，納可，眠差，二便可，舌淡青紫瘀暗，體胖大，有齒痕，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。血壓：122/70mmHg。處方：上方去木香、沉香、三七，加二薊各15g，白茅根60g，鳳尾草10g，倒扣草10g。

患者服上方10 劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，紫癜、心煩、反酸改善，頭痛、氣短基本消失。

按：過敏性紫癜屬中醫(yī)學(xué)“血證”“斑”“葡萄疫”等范疇[1]。本案患者以“四肢散在紅色斑疹”為主訴，說明血不循常道而溢出肌表，雖有“乏力，腰痛，氣短，動則汗出”的正虛表現(xiàn)，但正雖虛而邪則實，此實邪表現(xiàn)為“心煩，手足心熱，反酸，眠差，舌青紫瘀暗，體胖大，脈沉弦細(xì)”，黃老認(rèn)為是肝膽實熱擾動，迫血外溢。故一診時以青黛瀉肝膽、散郁火，紫草清熱涼血以止血。血既止，其經(jīng)脈中已動之血不能復(fù)還其道者成為瘀血，故患者一派“舌青紫瘀暗，體胖大”血瘀之象，治以桃仁、紅花、川芎、丹參、三七、全蝎活血消瘀通絡(luò)。佐以白芍?jǐn)筷幒蜖I，生地清熱、涼血、養(yǎng)陰，砂仁、沉香行氣，降香化瘀、止血、理氣。二診時，由于患者因勞累后紫癜又增多，乏力，腰痛，動則汗出，一派氣虛之象，氣為血之帥，氣虛則血更不固而紫癜反復(fù)，故將散瘀通絡(luò)的全蝎去掉，加白芨以收斂止血，黃芪30g 以補氣攝血，木香、蘇葉行氣導(dǎo)滯，攻補兼施、補而不滯。三診時，紫癜血既止，瘀既消，但腿部尚有少許紫癜分布，故血不安，有復(fù)潮之可能，故黃老認(rèn)為此時以“寧血”為主，使血得安乃愈。于上方去木香，沉香，三七之活血消瘀之劑，加二薊各15g 以涼肝血之熱以使血寧，白茅根60g 以清肺胃之熱，鳳尾草、倒扣草清熱涼血。

本證治療以止血寧血為要，佐以補血（四物湯），屬標(biāo)本兼治治本之法。

2 過敏性紫癜驗案二

李某，男，40，藥物過敏史：否認(rèn)。初診日期：2015年05月20型。

患者過敏性紫殿半個月?？淘\：雙下肢散在紅色皮下出血點，紅斑，時癢，稍太息，稍心煩，手足稍涼，小腹涼，膝蓋涼，反酸燒心，胃脹，打嗝，矢氣，納可，眠差入睡困難，二便可，舌淡青紫，苔薄，邊有齒痕，脈沉弦弱。既往史：飲酒史6年，吸煙史：20年。血壓：120/90mmHg。辨證：肝郁氣滯，熱盛迫血。 治法：涼血止血消瘀。處方：青黛10g，紫草15g，白及15g，丹皮10g，白芍30g，炙甘草10g，元胡15g，沉香3g，威靈仙15g，忍冬藤15g，大薊30g，地榆炭10g，桃仁10g，紅花10g，生地30g，赤芍10g，川芎10g，烏蛇15g，白鮮皮15g，大黃7.5g。每日1 劑，水煎服。

二診（2015年05月28型）

現(xiàn)癥：服藥后，紫癜癥狀好轉(zhuǎn)。仍雙下肢散在紅色皮下出血點，紅斑，時癢，稍太息 ，偶足跟痛，手足熱，偶反酸燒心，胃脹，打嗝，矢氣，納眠可，便秘，小便可，舌尖紅，體青紫，苔薄少，脈弦。血壓：115/80mmHg

處方：當(dāng)歸30g，川芎10g，生地30g，赤芍15g，桃仁15g，紅花10g，桂枝10g，炙甘草10g，大棗15g，青黛10g，丹皮10g，紫草15g，制首烏30g，白蒺藜30g，烏蛇30g，白鮮皮30g，威靈仙15g，忍冬藤15g，全蝎5g，蜈蚣3 條，大薊30g，地榆炭10g，白茅根30g，大黃10g，白及10g。

三診（2015年06月10型）

服上藥，紫癜基本消失?，F(xiàn)癥：腹脹，氣短，手足心熱，時左脅下脹痛，時太息，時心煩，腰酸，納可，眠尚可，二便調(diào)，小便黃，有異味，舌邊尖紅，體淡青，裂紋深，苔薄黃，邊有白涎，脈沉弦。血壓：110/80mmHg。

處方：當(dāng)歸15g，白芍30g，二地各30g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，阿膠15g（烊化），炙甘草10g，太子參30g，茯苓15g，白術(shù)15g，炒棗仁30g，夜交藤30g。

患者服上方8 劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，紫癜、腹脹、脅痛等基本消失。

按：該患半月前即出現(xiàn)過敏性紫癜，現(xiàn)仍雙下肢散在紅色皮下出血點，紅斑，時癢，說明仍屬邪盛之初期，紫癜為中醫(yī)血證范疇，多屬虛證，然系血虛，非氣虛，尤其初期為邪氣最盛，正雖虛而邪則實，因此不去其邪，愈傷其正，虛者愈虛，實者愈實。因此，黃老初診治以清熱涼血以止血之法，以青黛大瀉肝經(jīng)實火及散肝經(jīng)火郁，紫草清熱活血涼血，白及收斂止血。用苦寒之丹皮入血分除血熱，苦酸之地榆體沉而降，陰中陽也，專主下焦血，針對患者“雙下肢散在紅色皮下出血點”行涼血止血之效，取炭以入血分。為防血止而瘀，配以白芍、川芎通順血脈、緩中、散惡血、逐賊血，桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀。應(yīng)用元胡辛散、苦泄、溫通之性，既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血。患者偶反酸燒心，胃脹，打嗝，矢氣，加入沉香行氣止痛，溫中止嘔。威靈仙、忍冬藤、烏蛇通絡(luò)。大薊涼血止血，生地涼血散瘀，大黃涼血祛瘀通血脈。由于正虛、血不能榮養(yǎng)皮膚而癢，治以白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢。二診患者服藥后紫癜癥狀多有好轉(zhuǎn)，但雙下肢仍有散在紅色皮下出血點、紅斑，黃老守前方清熱、涼血、散瘀之總法，予以青黛、紫草、大薊、丹皮、地榆炭、白及、川芎、生地、赤芍、桃仁、紅花、烏蛇、白鮮皮、威靈仙、忍冬藤、大黃、全蝎、蜈蚣。鑒于患者病史已將近1月，血耗過多，故加當(dāng)歸補血、活血，攻補兼施。桂枝通陽，利于脈道通行，以緩解皮膚瘙癢。加制首烏補肝腎、益精血，以改善患者肝腎陰虛之偶足跟痛，手足熱?；颊吒斡魵鉁嗉饧t、體青，脈弦，治以白蒺藜平肝解郁。三診，患者紫癜已治愈，僅余少許血虛血瘀、肝氣郁結(jié)、虛熱內(nèi)擾之象，故黃老完全以扶正為主，兼以活血、利濕之法。

本證屬過敏性紫癜邪盛之初期，黃老治療涼血止血以治標(biāo)，活血祛瘀通絡(luò)以佐治，正所謂唐容川《血證論》“止血”“消瘀”之法[2]。

黃老治療過敏性紫癜的總法：急則涼血止血治其標(biāo)，緊則祛瘀通絡(luò)治其實，要則涼血寧血防其復(fù)，緩則補氣補血治其本[3]。實是基于過敏性紫癜紫癜此種疾病的特殊性，其多本于虛，氣虛、血虛、肝脾腎不足等，但隨著氣不攝血、肝不藏血、脾不統(tǒng)血而血溢于脈外而出血形成紫癜，故其標(biāo)又為偏實之證，故要分階段進(jìn)行辨治，黃老在其急性皮下出血期采取涼血止血之大法盡快緩解癥狀，隨著血止，又要防止溢于脈外之血瘀滯為患，故采用活血通絡(luò)之法以佐輔[4-6]。待患者病情穩(wěn)定，重點需移至“正虛”對癥治療，黃老多行益氣養(yǎng)血，滋補肝腎之法[7,8]。