王穎雪 石聰 吳珂 張昊地 張琳琳 林燕

情志病，指發(fā)病與情志有關或表現(xiàn)為情志異常的病證[1]。萬全在《幼科發(fā)揮》一書中提出小兒情志病屬“小兒相思病”范疇[2]。小兒生理上表現(xiàn)為臟腑嬌嫩，形氣未充；心理上表現(xiàn)為神志怯弱，心神不足。《小兒藥證直訣》說“五臟六腑，成而為全……全而未壯”，吳鞠通言“小兒神氣怯，易于感觸”，故遭遇情志刺激后就會迅速發(fā)病?，F(xiàn)代小兒所處社會環(huán)境、家庭環(huán)境發(fā)生了顯著變化，面臨的壓力增大，且受電子產品影響較早，心理成熟變早，家長不能時時顧護小兒的情志，使小兒情志病的發(fā)病率越來越高。小兒“肝常有余”[3]，若疏泄有度則生長迅速，生精神、長性情，七情暢達調和，否則情志波動，失其常度，遂致氣機郁滯，百病叢生[4]。柴胡劑始見于《傷寒論》，具有和解少陽、疏通內外、調暢全身氣機的作用[5]，體現(xiàn)了“疏其血氣，令其條達，而致和平”[6]治療原則。茲通過四則驗案，將臨床思路及思考體會分享于下。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療小兒夜啼

患兒，男，5歲，2019年2月20日初診?；純?天前寒假開學入園后，開始出現(xiàn)夜間大哭，家長詢問患兒無腹痛等不適感。大哭十幾分鐘后自行停止，繼續(xù)入睡。晨起醒后如常，自知夜間大哭，但亦不知何故。白天可正常入園、玩耍、飲食。無園內老師批評、與小朋友爭吵、打架經歷。近日有飲食不節(jié)史。未見發(fā)熱、咳嗽，納可，飯后時呃逆，偶有噴嚏。大便偏干，一日一解。舌紅，苔薄黃，脈浮滑。診為夜啼(樞機不利，痰熱內擾)，治療以暢達樞機，祛痰安神為主。方擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減(免煎顆粒)，處方：柴胡8 g、龍骨12 g、牡蠣12 g、生黃芩8 g、白芍9 g、茯苓15 g、生大黃4 g、旋覆花9 g、荊芥6 g、焦三仙各10 g。3劑，日1劑，分2次沖服。

電話隨訪，1劑后患兒即不再夜間哭泣。服完3劑，無不適，正常入園。

按 患兒入園后出現(xiàn)夜間大哭，無腹痛、發(fā)熱，亦無老師批評等因素。然觀患兒體豐，“胖人多痰”，加之飲食不節(jié)，脈浮滑，是痰熱內蘊之明證；肝藏魂，夜臥則血歸于肝，魂有所依則可安眠。小兒本肝常有余，若痰熱內擾，則肝氣逆亂，肝血不寧，魂無所歸，故發(fā)為哭泣。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！逼涔κ杞庑篃幔劓?zhèn)安神。徐靈胎曾云“此方能下肝膽之驚痰”，黃煌教授認為“此方可看作神經精神鎮(zhèn)靜劑”[7]?！夺t(yī)宗金鑒》載：“是證也，為陽剛錯雜之邪；是方也，亦攻補錯雜之藥。柴、桂解未盡之表邪，大黃攻已陷之里熱，人參、姜、棗補虛而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮(zhèn)靜收心而安神明，斯為以錯雜之藥，而治錯雜之病?！币蚧純荷嗉t，脈浮滑，故去桂枝、生姜等辛熱之品，加入旋覆花以降逆止呃，焦三仙和中化滯，荊芥透表散邪，白芍養(yǎng)血安神。全方藥味雖不多，但舒達樞機、清熱化痰、鎮(zhèn)靜安神、和中化滯，故效果明顯。

2 四逆散合厚樸干姜半夏甘草人參湯加味治療小兒腹脹

患兒，女，13歲，2019年11月3日初診?；純航?月余來每日均自覺腹脹滿，矢氣后可減輕，時自覺腹脹嚴重。每次考試將近則腹脹加重，亦有兩肋脹滿。納可，二便可。舌淡苔薄白，脈細，左關尤甚。診為腹脹(肝郁脾虛，氣滯中焦)，治療以疏肝理氣，健脾消脹為主。方擬四逆散合厚樸干姜半夏甘草人參湯加味(免煎顆粒)，處方：柴胡8 g、枳殼8 g、白芍8 g、太子參6 g、厚樸9 g、生姜6 g、清半夏6 g、炙甘草4 g、薄荷6 g、炒萊菔子9 g。3劑，日1劑，分兩次沖服。并囑其母做好患兒的思想工作，及時排解患兒心中壓力，使其放松心情。

2019年11月6日二診，患兒訴藥后矢氣增多，腹脹滿減，腹?jié)M不適感減少，納可，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈細，左關甚。效不更方，原方5劑以鞏固治療。

按 現(xiàn)代社會小兒學業(yè)繁重，若爭強好勝又不能及時緩解心中壓力，久之郁結不散，則會產生多種不適癥狀。此例考慮考前腹脹滿加重即為明證。腹脹滿先辨虛實，患兒腹脹滿，得矢氣可減，然反復發(fā)作，舌淡苔薄白，脾虛之征。脈細者，氣血虛弱也，而左關主肝，情緒緊張(考試)腹脹加重，肝脈細，均為氣郁血虛之象。四逆散出自《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之?！北痉绞韪魏推?，解郁散結。柴胡既可行氣解郁，又能透達郁陽；芍藥養(yǎng)肝陰，斂肝氣，兩藥合用，補養(yǎng)肝血，調達肝氣；易枳實為枳殼，增強行氣除滿之力，且與柴胡相配升清降濁，助氣機疏暢條達。合厚樸干姜半夏甘草人參湯以健脾消脹，因人參性溫，故易性平之太子參；《素問·臟氣法時論篇》云：“肝欲散，急食辛以散之”，加入薄荷辛散以助疏肝解郁，炒萊菔子以下氣除脹滿。處方用藥針對患兒之病因肝郁脾虛，家長配合以心理疏導，故收效尚佳。

3 四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加減治療小兒胸悶

患兒，女，6歲，2019年12月17日初診。6天前患兒受到家長訓斥后出現(xiàn)胸悶、氣短，無胸前區(qū)疼痛，未予特殊處理。今日癥狀加重，胸悶，呼吸費力，無明顯心慌、汗出，無胸前區(qū)疼痛，納可，二便調，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。診為胸悶(肝氣郁滯，胸陽不展)，治以調暢氣機、寬胸理氣為主。方擬四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加減(免煎顆粒)，處方：柴胡8 g、白芍12 g、枳殼8 g、薄荷6 g、合歡皮10 g、瓜蔞9 g、薤白6 g、黃芩6 g、全蝎3 g、木瓜12 g。10劑，日1劑，分兩次沖服。

2019年12月28日二診，胸悶未再發(fā)作，因飲食不節(jié)出現(xiàn)咳嗽，轉方消積止咳治療。

按 本病患兒胸悶氣短，胸悶辨證本以“陽微陰弦”為主[8]，然患兒近日曾受訓斥致情志不暢，加之脈弦數(shù)，當辨證為肝氣郁滯。肝主疏泄，調暢全身氣機，若肝氣郁滯，氣機不暢，胸陽不展，則胸悶、疼痛，故處四逆散以疏肝解郁，暢達樞機。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！薄１痉叫袣饨庥?，通陽散結，祛痰寬胸。臨證化裁，以瓜蔞、薤白通陽泄?jié)?、寬胸理氣，加薄荷、合歡皮辛散調暢氣機，全蝎、木瓜以疏肝通絡。

4 柴胡桂枝湯加味治療小兒頭痛

患兒，男，12歲，2020年1月22日初診?；純?周前因考試成績差，受訓斥后出現(xiàn)頭痛，兩太陽穴部位明顯，呈悶痛感，持續(xù)1～2小時，可自行緩解，反復發(fā)作。怕冷，怕風，時有噯氣。納差，夜寐欠安，潮熱汗出，大便稍溏，小便可。舌淡有齒痕，苔薄白，脈弦細，右寸浮。診為頭痛(肝氣郁結，營衛(wèi)失和，經絡不暢)。治療以疏肝理氣，調和營衛(wèi)，通絡止痛為主。方擬柴胡桂枝湯加味(免煎顆粒)，處方：柴胡8 g、黃芩8 g、清半夏8 g、太子參6 g、桂枝6 g、芍藥6 g、炙甘草3 g、生姜3 g、大棗6 g、川芎6 g、升麻6 g、葛根15 g。3劑，日一劑，分兩次沖服。并囑家長調整心態(tài)，不要強迫孩子學習，引導孩子找到學習樂趣，囑患兒放松心情，向家長說明學習上的困難并盡力投入學習。

2020年1月25日復診，訴頭痛次數(shù)減少，悶痛感減輕，無明顯怕風怕冷，偶有噯氣，食欲好轉，寐安，大小便正常。舌淡有齒痕，苔薄白，脈弦細。效不更方，原方7劑以鞏固治療。

按 患兒壓力過大，長期的憂思、郁怒等情志首先傷肝，繼則累及其他臟腑，氣血失調而發(fā)病[9]。王孟英曰：“七情之病，必從肝起?！北静〖椿純焊螝獠皇妗⒔浗j不暢加之營衛(wèi)不和發(fā)為頭痛?！秱摗?65條：“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！被純侯^痛以太陽穴部位為主，兩太陽穴乃少陽經脈所過之處，系少陽經氣不舒、經絡不暢?！秱摗?條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！被純号嘛L、怕冷，夜間汗出，脈浮，此為太陽表虛中風，營衛(wèi)不和。肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運，升降失司，“清氣在下，則生飧泄”，故噯氣、納差，大便溏。清陽不升，濁陰不降又加重頭痛的發(fā)作。舌淡有齒痕，苔薄白，脈弦細，亦是肝氣郁結，脾運失健之表現(xiàn)。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！比⌒〔窈鷾凸鹬戏?，減半而投。小柴胡湯調達上下，宣通內外，疏肝理氣；桂枝湯調和氣血，燮理陰陽；升麻、葛根發(fā)散表邪，升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽之氣上升；川芎可上行頭目，祛風止痛，為治頭痛之要藥，前人有頭痛不離川芎之說。全方共奏疏肝理氣、調營和衛(wèi)、疏風解表、通絡止痛的效果，故收良效。

5 結語

小兒情志健康發(fā)展是肝之少陽之氣主升主動功能正常的結果[10]。因此小兒情志的調節(jié)宜“生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰”，順應肝生理上喜條達、惡抑郁之性?，F(xiàn)代小兒疾病中情志因素的影響漸趨明顯，成為不可忽略的關鍵因素。情志因素可以影響小兒疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，而且部分疾病的發(fā)生也可引發(fā)小兒的情志變化。對此類疾病應給予積極的治療及疏導，順其情，暢其意?！痘钣卓谧h》言：“幼則順其嬌癡，長則變其情志，撫之乃常存其神，而知其體，育之乃安其形而調其性。”小兒“臟腑輕靈，隨撥隨應”，及時的藥物治療和心理安撫有助于疾病盡快痊愈。