鄒天遠(yuǎn) 張雪麗 王文雅 唐瑞 石文娟 陳萌

腑實(shí)、結(jié)胸、蓄血和黃疸是傷寒發(fā)生發(fā)展過程中熱邪無力外越所形成的一類疾病，可統(tǒng)歸為熱結(jié)。目前，有將結(jié)胸與腑實(shí)進(jìn)行比較探究的[1]，也有認(rèn)識到黃疸和蓄血存在密切關(guān)系的[2]，也有對其中某一種進(jìn)行專門論述的，但關(guān)于這四種疾病的病因、病機(jī)、病性及相互之間的聯(lián)系，卻少有闡發(fā)。因此，以四種熱結(jié)的異同立論，分析其內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別，將有助于進(jìn)一步厘清熱結(jié)與傷寒的關(guān)系，動態(tài)地了解疾病演變過程。

1 熱結(jié)之熱始于傷寒

仲景所論的熱結(jié)，在癥狀上已和傷寒的表證階段相去甚遠(yuǎn)，但究其根源，都是由傷寒外感寒邪化熱入里演變而來。王冰《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》曰：“寒毒薄于肌膚，陽氣不得散發(fā)，而內(nèi)怫結(jié)，故傷寒反為熱病。”王松如《溫病正宗》亦云：“夫傷寒之病，醫(yī)者多不審察病之本源，但只云病傷寒，即不知其始自陽氣內(nèi)郁結(jié)，而后為熱病矣?！眱烧叨己芎玫卦忈屃藷岵≈疅崾恰昂坝舯?，陽氣怫結(jié)于內(nèi)”的結(jié)果。從《傷寒論》對傷寒病寒證階段的各種論述可以發(fā)現(xiàn)，“寒郁陽”是化熱的基本條件。

人體感受寒邪后，由于體質(zhì)、感寒程度的不同，會出現(xiàn)各種癥狀的演變，而“寒郁陽”作為這些演變的主線，貫穿了傷寒由寒證到熱證階段的變化始終[3]。如果患者正氣素盛，傷寒后多形成麻黃湯證，“表寒陽郁”是其基本病機(jī)，如《傷寒論》48條云：“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹不足言，陽氣怫郁不得越?！甭辄S湯證如治療得當(dāng)，熱隨汗退，邪熱亦不得進(jìn)一步傳經(jīng)；若得不到恰當(dāng)治療，郁閉的陽氣不能從肌表隨汗外出，可能以其他形式外泄。如太陽與陽明合病葛根湯證的“必自下利”，葛根加半夏湯證的“不下利，但嘔者”的嘔吐，以及《傷寒論》第46～47條、第55條都提到的麻黃湯證之自衄，“陽氣重故也”，都是郁閉的陽氣探尋出路的表現(xiàn)。

若郁陽既不能以汗解，也無法從下利、嘔吐等“旁路”外泄，陽氣郁極則可能形成大青龍湯證。從癥狀上的“不汗出而煩躁”來看，大青龍湯證已有溫?zé)岵C(jī)，是傷寒演變?yōu)闊峤Y(jié)的重要分水嶺。如果再經(jīng)發(fā)汗不當(dāng)或誤下，郁表之陽隨著津液丟失進(jìn)一步深入，則會形成“汗出而喘，無大熱”的麻杏甘石湯證。此時“寒郁陽”的病機(jī)轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂魺帷?，表證已不再是主要矛盾。若仍不能正確治療，使蘊(yùn)肺之熱外達(dá)，重亡津液后郁熱充斥內(nèi)外，表寒已全然化熱，則“熱結(jié)在里，表里俱熱”，形成“時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”的白虎加人參湯證。此時，“熱結(jié)在里”是傷寒表證經(jīng)過一系列傳變過程，化熱成實(shí)的標(biāo)志，但其陽明里熱熾盛的狀態(tài)，與結(jié)胸、腑實(shí)有本質(zhì)上的區(qū)別。從以上演變過程可以看出，熱病主要來源于傷寒化熱，但僅僅有溫?zé)岵C(jī)還不足以形成熱結(jié)，它們的形成還需要“結(jié)”病機(jī)的參與。

2 熱結(jié)之“結(jié)”的內(nèi)涵

在《傷寒論》中，張仲景大多以“結(jié)”來概括氣機(jī)運(yùn)行失常所導(dǎo)致的病證，如結(jié)胸、藏結(jié)、陰結(jié)、陽結(jié)等?！敖Y(jié)”還被仲景用于闡發(fā)病因病機(jī)，描述脈象，如“水結(jié)在胸脅”“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”“其血必結(jié)”及脈象上的“脈結(jié)”脈結(jié)代”“脈沉結(jié)”等，凡具有搏結(jié)、互結(jié)、凝結(jié)之義，均可概括為“結(jié)”[4]。再觀前文陽被寒郁，陽郁熱結(jié)的傷寒化熱演變過程，“結(jié)”病機(jī)在傷寒的發(fā)展過程中可謂無處不在。

“郁”亦指由各種因素導(dǎo)致人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液等壅積、滯塞、郁閉的狀態(tài)[5]，是中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的重要組成部分，如《內(nèi)經(jīng)》系統(tǒng)地提出了“五郁”說[6]，朱丹溪提出“六郁”說，甚至把人體諸多疾病的發(fā)生都?xì)w于“郁”[7]。但“郁”多強(qiáng)調(diào)一種狀態(tài)，“結(jié)”則是描述邪氣與正氣膠著于里，更強(qiáng)調(diào)局部的病理結(jié)果[8]。

此外，仲景常將無形的邪氣稱作“痞”。痞的概念來源于八卦的“否”卦，為陰陽不交泰之意[9]，陰陽不相交，就會導(dǎo)致人體氣機(jī)的運(yùn)行失常。在《傷寒論》中，“痞”多作為癥狀出現(xiàn)，如“心下痞”“心中痞”“脅下有痞氣”，和少腹部的“腫痞”等。

“結(jié)”與“郁”“痞”的內(nèi)涵均為氣機(jī)不暢，但三者之間存在明顯的區(qū)別。尤在涇《金匱要略心典》[10]云“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水血痰食，皆邪藪也”“藪”指“人或物聚集的地方”，而“據(jù)”又點(diǎn)明邪氣盤踞于特定部位的特點(diǎn)，可見“結(jié)”之邪氣必須與身體內(nèi)的“水血痰食”等實(shí)物相合，最終形成的是有形的實(shí)邪。從傷寒“寒郁陽”“寒郁熱”的過程來看，傷寒陽郁并不一定產(chǎn)生“結(jié)”病機(jī)，這是由患者的體質(zhì)所決定的發(fā)病傾向。如素體陽虛濕盛之人，感寒后陽郁就不化熱，而是影響氣化形成五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證等陰證，自然也無法形成熱結(jié)。

3 四種熱結(jié)疾病的聯(lián)系與區(qū)別

3.1 從病位探源看四種熱結(jié)之異

腑實(shí)證的主要病位在陽明病篇開頭即已點(diǎn)明，《傷寒論》第180條云：“陽明之為病，胃家實(shí)是也。”此“胃家”不單指胃與大小腸，亦包括消化系統(tǒng)中的其他臟器，尤其指主要由平滑肌構(gòu)成的空腔臟器[1]。而結(jié)胸在《傷寒論》中，其病位主要為“心下”胸脘，并兼及少腹，如134條“陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”、135條“心下痛，按之石硬”、137條“從心下至少腹硬滿而痛不可近”、138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛”。朱德望通過考證“胸”字的古漢語釋義，則認(rèn)為“胸”的范圍要比后世所理解的更加廣泛，可上達(dá)胸、旁及兩脅、連貫膈、下延至腹[11]，這與仲景對結(jié)胸證的整體論述更為契合。

蓄血證的病位在歷史上爭議較大。仲景將太陽蓄血描述為“熱結(jié)膀胱”，但若如此就不可能“小便自利”。如何解釋這一問題，成為破解太陽蓄血病位的關(guān)鍵。成無己、柯琴、尤怡等仍堅持熱結(jié)部位在膀胱，但更多注家，如汪琥則認(rèn)為張仲景是以膀胱指代下焦或少腹，即“以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿”，現(xiàn)代注家也大多認(rèn)同此說。下焦、少腹依然較為籠統(tǒng)，另有注家提出了更加具體的病位，如錢潢[12]、唐容川[13]分別認(rèn)為蓄血病位在迴腸(大腸)、血室(子宮)。還有一些研究[14-15]認(rèn)為，熱結(jié)膀胱即“太陽隨經(jīng)”，仲景為了避免此處與冠首的“太陽病不解”文字上重復(fù)，才以膀胱指代足太陽經(jīng)。那么“瘀熱在里”“熱在下焦”又為何處？蓄血三方均為承氣湯類方，而承氣湯類方針對的是胃腸，尤其是腸道，因此筆者推測，瘀熱在里的具體部位是腸中的血脈。

關(guān)于黃疸的病位，雖然本病以小便不利為特征之一，但仲景認(rèn)為其發(fā)病部位不在腎和膀胱，而是在脾[16]?！督饏T要略·黃疸病篇》云“脾色必黃，瘀熱以行”，實(shí)際是熱結(jié)在脾、黃在血分，并非簡單的脾屬土，對應(yīng)黃色，且正因?yàn)闊嵩谘?，瘀熱隨血周身循行，才會出現(xiàn)“四肢苦煩”的癥狀?！秱摗穼σ痍愝餃C、抵當(dāng)湯證和麻黃連軺赤小豆湯證的論述，也共同闡發(fā)了黃疸乃濕熱郁阻于血分的機(jī)理[17]，可謂血無瘀熱則黃無所發(fā)。

由此可見，腑實(shí)、結(jié)胸、蓄血、黃疸的病位雖各不相同，但均是熱邪結(jié)于不同部位胃腸、胸脘、腸中血脈與脾，且四種熱結(jié)之熱所結(jié)合的物質(zhì)也各不相同。

3.2 從熱的轉(zhuǎn)歸看四種熱結(jié)之同

傷寒化熱之后的熱邪轉(zhuǎn)歸，是熱結(jié)形成與否的決定因素，如果溫?zé)岵C(jī)能夠外出，就發(fā)展為熱病；熱邪難以外出，郁結(jié)在里并與有形之物相結(jié)合，才能形成熱結(jié)。從熱的來源上看，腑實(shí)之熱主要源于傷寒病誤治傷津，熱邪結(jié)于腸中燥屎，因此“胃中燥煩實(shí)”。結(jié)胸之熱為誤下所致“熱入”，熱邪與胸中之水及精微相合，經(jīng)膜原擴(kuò)散甚至彌漫全腹，因而“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，水熱互結(jié)。蓄血之熱是太陽表邪循經(jīng)入里，血熱互結(jié)于腸中血脈，上擾心神導(dǎo)致“其人如狂”；或陽明邪熱在腸中血脈與宿瘀之血相結(jié)，離經(jīng)之血與燥屎相合，化堅為潤，則“大便反易”。黃疸之熱則始于“但頭汗出”，汗出不暢，熱不得外越，結(jié)于脾、陷于血分。

從病理過程來看，陽明邪熱所致的腑實(shí)不僅可發(fā)展為蓄血，還可與結(jié)胸相互轉(zhuǎn)化，而蓄血在病機(jī)上又與黃疸密不可分。四者之病理性質(zhì)均為熱結(jié)在里，血分是否成瘀是腑實(shí)、蓄血、黃疸相互轉(zhuǎn)化的重要病理基礎(chǔ)?！秱摗返?37條“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”，形成了大結(jié)胸與陽明腑實(shí)兼具之證，此處傷津化燥與“熱入”是同時發(fā)生的，側(cè)面反映了腑實(shí)與結(jié)胸之邪熱的同源異位。在《傷寒論》《金匱要略》中，仲景的《瘀血致黃》思想亦有較多論述，如火逆發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、瘀血致黃均有瘀熱在里的病機(jī)。蓄血與黃疸的關(guān)系源自張仲景，經(jīng)歷了巢元方的“因黃發(fā)血候”，朱肱、劉完素的“濕熱發(fā)黃與發(fā)黃瘀血并提”，到成無己《注解傷寒論》系統(tǒng)性提出“蓄血為因，發(fā)黃為果”之后，引起了明、清乃至近現(xiàn)代一眾醫(yī)家的重視[18]，李瑩等[16]也認(rèn)為瘀血為黃疸之本。由此觀之，熱結(jié)疾病的特點(diǎn)可概括為：因熱成實(shí)，傷津水結(jié)，合脈血蓄，動瘀發(fā)黃。

以傷寒化熱的轉(zhuǎn)歸理解熱結(jié)疾病之間的關(guān)系，可以總結(jié)得出：若郁熱無法通過自發(fā)的或治療后達(dá)成的汗、吐、瀉下進(jìn)行外泄，則或“熱入”導(dǎo)致結(jié)胸；或“發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明”形成腑實(shí)。如果熱邪得以外出，就表現(xiàn)為《傷寒論》第236條的“此為熱越，不能發(fā)黃”。“熱越”也即熱不得結(jié)之表述，熱邪從汗或由其他途徑外達(dá)，自然無力形成黃疸、蓄血等。由此觀之，“熱入”病位由表及里，病性由陽氣彌漫之發(fā)熱演變?yōu)殛枤庾杞Y(jié)之實(shí)熱；“熱越”病位從里出表，病性與熱結(jié)正好相反，難以形成實(shí)熱。

4 小結(jié)

綜上所述，仲景所述的腑實(shí)、結(jié)胸、蓄血和黃疸四種熱結(jié)疾病，均是熱邪無法從其他途徑外泄，并在身體不同部位相結(jié)合所導(dǎo)致的。四者熱邪的來源都是傷寒化熱，其病理性質(zhì)都是熱邪與有形之物結(jié)合，而不同之處在于熱邪結(jié)合的部位與物質(zhì)。四者的病理過程“一源四岐”：傷寒郁熱結(jié)于胃腸糟粕成腑實(shí)，結(jié)于胸中精微成結(jié)胸，結(jié)于腸中血脈成蓄血，結(jié)于脾影響血液成黃疸。

此外，仲景十分注重?zé)峤Y(jié)與各類病機(jī)的承接關(guān)系，同時也暗示這些熱結(jié)之間是可以相互轉(zhuǎn)化的。比如他在論述蓄血的時候提到結(jié)胸，《傷寒論》第124條抵當(dāng)湯證有：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸。”論述結(jié)胸的時候又提到黃疸，“若不結(jié)胸，但頭汗出……身必發(fā)黃”，從六經(jīng)分病看，熱結(jié)疾病多源于陽明病、太陽病(結(jié)胸、蓄血、腑實(shí))、少陰病(腑實(shí))三篇。從臟腑分病看，熱結(jié)疾病多歸于脾家。脾家既是氣血津液之源頭，又是臟腑表里之分野，在人體的新陳代謝過程中扮演重要角色，以脾家為著眼點(diǎn)論治此類熱結(jié)疾病，對此類疾病的臨證發(fā)揮大有裨益。從治療上看，仲景在治療四種熱結(jié)疾病時著重使用了大黃。腑實(shí)的三承氣湯，結(jié)胸的大陷胸湯、大陷胸丸，蓄血三方以及黃疸的茵陳蒿湯均有大黃，也很好地反映了四種熱結(jié)疾病在化熱病機(jī)上相互承接、轉(zhuǎn)化的關(guān)系。