程靜 張慧麗 孫占學(xué) 范子怡 李林仙 王施文

銀屑病是一種常見的、反復(fù)發(fā)作的、難以治愈的紅斑鱗屑性皮膚病，對患者容貌、心理健康及生命質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。目前，銀屑病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是在遺傳因素背景下，多種環(huán)境因素(感染、精神緊張、吸煙、酗酒、創(chuàng)傷、某些藥物反應(yīng)等)誘導(dǎo)免疫應(yīng)答異常，進(jìn)而導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖引發(fā)本病[1]。

中醫(yī)學(xué)稱銀屑病為“白疕”，中醫(yī)文獻(xiàn)中又有“牛皮癬”“松皮癬”“蛇虱”“干癬”“銀錢風(fēng)”等名稱[2]。本病多因素體營血虧損，血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成，當(dāng)代醫(yī)家多從血論治銀屑病?！吨袊y屑病診療指南(2018完整版)》將尋常型銀屑病分為以下證型：血熱證、血瘀證和血燥證，其治療以清熱涼血解毒、活血化瘀解毒及養(yǎng)血潤燥解毒的治療原則為主[3]，其中血熱證對應(yīng)進(jìn)行期銀屑病。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)進(jìn)行期銀屑病臨床特點(diǎn)，認(rèn)為“郁火”在其發(fā)病、發(fā)展過程中發(fā)揮重要影響，臨證治療時(shí)從“火郁發(fā)之”思路出發(fā)總攬全局，以“上清、中疏、下瀉”三法合用清解三焦郁火，自擬解郁化斑湯為核心方，隨證加減，給全身“郁火”以出路，同時(shí)重視顧護(hù)脾胃正氣、心理疏導(dǎo)?，F(xiàn)將筆者團(tuán)隊(duì)辨證治療進(jìn)行期銀屑病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 “六郁”化熱生火，“郁火”內(nèi)生，導(dǎo)致進(jìn)行期銀屑病的發(fā)病

1.1 氣機(jī)阻滯，郁而化火

“凡郁病必先氣病”，引起氣郁的原因有四個(gè)方面：一是情志過極，二是外邪侵襲，三是痰飲瘀血阻滯，四是機(jī)體氣虛運(yùn)行乏力。氣郁者多從熱化，即丹溪所謂“氣有余便是火也”。氣郁化火，蘊(yùn)于血分，導(dǎo)致銀屑病的發(fā)病。

1.1.1 情志過極，郁而化火 《黃帝內(nèi)經(jīng)》開創(chuàng)性地對情志致郁作了闡述，《靈樞·本神篇》云“愁憂者，氣閉塞而不行”[4]25，《素問·通評虛實(shí)論篇》言“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”[5]59，《素問·舉痛論篇》指出“思則氣結(jié)”[5]78。以上說明過度的愁、憂、思慮等可以影響五臟所主心神、脾意、肝魂、肺魄、腎志的功能，導(dǎo)致人體氣機(jī)郁滯不暢。七情不遂，情志失暢，可致人體氣機(jī)紊亂，氣行郁滯，郁久從陽化熱，郁火內(nèi)生。此外，五志過極亦可化火，劉河間云“六氣皆從火化……五志所傷皆化為熱”。

銀屑病反復(fù)發(fā)作亦與情志因素密切相關(guān)。現(xiàn)代研究表明，銀屑病是一種身心性皮膚病，臨床上發(fā)現(xiàn)精神緊張如工作壓力、考試緊張、親人離世或者婚變等多為銀屑病的誘發(fā)因素[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病的發(fā)生發(fā)展與心、肝二臟密切相關(guān)[7]。心肝受邪，心火亢盛，則火熱郁于脈絡(luò)見紅斑隱隱；汗為心之液，銀屑病患者皮損部位汗少與心血虧虛相關(guān)；肝失疏泄，氣機(jī)情志失調(diào)，氣郁化火，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)，發(fā)于肌膚則見紅斑；肝不藏血，陰血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，故可見層層銀白鱗屑；肝之華在爪，肝血不藏，爪甲失養(yǎng)，則見“頂針樣”凹陷。總之，情志過極可導(dǎo)致人體郁火內(nèi)生，誘發(fā)或加重銀屑病。

1.1.2 外邪侵襲，玄府不通，郁而化火 《靈樞·四時(shí)氣篇》言：“四時(shí)之氣，各不同行，百病之起，皆有所生”[4]55，《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》云:“腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[8]4。外來之邪侵襲肌表，衛(wèi)為邪郁，腠理開合失司，玄府閉郁，外邪不解而熱郁于經(jīng)，郁火互結(jié)，動(dòng)血客于肌膚導(dǎo)致斑疹的發(fā)生。臨床發(fā)現(xiàn)六淫可誘發(fā)及加重銀屑病。銀屑病有明顯的冬重夏輕的季節(jié)特點(diǎn)，部分患者發(fā)病初期可見惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咽痛等感冒癥狀，研究表明居住地潮濕、感染、受風(fēng)著涼、寒冷易促發(fā)或加重銀屑病[6]。宋坪[9]根據(jù)銀屑病的以上特點(diǎn)，分析其的核心病機(jī)為“玄府郁閉，熱毒蘊(yùn)結(jié)”，患者汗出后病情減輕是因?yàn)殡砝黹_，玄府通，氣血調(diào)和之故。

1.1.3 氣虛不運(yùn)，郁而化火 氣虛則人體氣機(jī)運(yùn)行無力，郁滯不通，氣郁化火。此外，李東垣認(rèn)為人體中氣不足則陰火內(nèi)生，并首創(chuàng)“陰火”理論[10]?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄麨闊嶂姓摗吩疲骸捌⑽笟馓搫t下流于腎，陰火得以乘其土位”[11]32，陰火是脾胃氣衰所致內(nèi)傷之火，脾胃虧虛，中氣不足為“陰火”病機(jī)根本，進(jìn)而變化為虛實(shí)兩端[12]。一方面脾胃氣虛，氣機(jī)升降不利，郁而化火；另一方面中焦運(yùn)化失司，水谷不化，濕熱內(nèi)生，流注下焦，腎中陰火“得濕愈焰”。臨床中銀屑病病程較長，紅斑色淡，舌體胖大、舌質(zhì)淡，脈弱或虛多屬氣虛郁而化火型[13]。

1.2 血分郁滯，郁而化火

血郁化火此處有兩解，一為瘀血阻滯，機(jī)體陽氣郁滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血不通，營衛(wèi)壅遏則生熱化火?！兜は姆ā费浴把粽咚闹珶o力，能食便紅，脈沉”“血郁用桃仁、紅花、青黛、香附、撫芎”[14]，可見血郁指病理產(chǎn)物瘀血，血郁則熱聚化火；二為血分郁熱，《金匱懸解》言“血郁為熱，發(fā)于汗孔之外，則成紅斑”。張英棟[15]認(rèn)為銀屑病病機(jī)為“郁”，銀屑病“血分有熱”即是“里熱郁結(jié)，浮越于外”，與溫病的“熱入營血”有著本質(zhì)區(qū)別，需要順勢而發(fā)，使郁熱有外達(dá)之機(jī)。臨床中，銀屑病之“血郁”表現(xiàn)為皮損肥厚，顏色暗紅，色素沉著，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或見瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。

1.3 食、濕、痰邪阻滯中焦，郁而化火

脾胃為后天之本，居于中焦，主納運(yùn)飲食物?！捌庵魃?，胃氣主降”，為氣機(jī)上下升降之樞紐?！杜R證指南醫(yī)案·卷三》指出“脾胃之病……固當(dāng)詳辨，其于升降兩字，尤為緊要”[16]123。脾胃功能失常，一則食物不能正常腐熟運(yùn)化，食郁中焦；水飲不化，濕濁內(nèi)生，聚而成痰；二則脾不升清，胃失和降，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，郁滯不暢。脾胃氣機(jī)失常，食、濕、痰郁于中焦，濕性粘滯，最易阻滯氣機(jī)，日久化火，導(dǎo)致郁火內(nèi)生。

銀屑病反復(fù)發(fā)作亦可歸結(jié)于脾胃之因。李東垣指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，研究表明嗜酒、過食海鮮、羊肉或辛辣刺激食物可誘發(fā)銀屑病[6]，故脾胃功能失?？蓪?dǎo)致銀屑病的發(fā)生發(fā)展。患者素體不足，或飲食不節(jié)，或寒溫不適，或七情內(nèi)傷，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，食、濕、痰郁久化火，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)為白疕。臨床上有部分銀屑病患者表現(xiàn)為下肢皮疹較重，四肢曲側(cè)、間擦部位皮疹黏膩，搔抓后易滲出，病情反復(fù)，遷延難愈，常伴有腹脹、納呆、疲倦、肢體沉重、苔膩等，多為脾胃運(yùn)化失職，食、濕、痰郁阻氣機(jī)，郁而化火之象。針對此類病患，現(xiàn)代醫(yī)家多運(yùn)用“健脾祛濕法”論治[17]。

1.4 體質(zhì)偏頗，易于郁而化火

體質(zhì)稟受于先天，生長于后天，體質(zhì)差異在很大程度上決定著疾病的發(fā)生發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸預(yù)后及個(gè)體對治療措施的不同反應(yīng)性。有研究表明，進(jìn)行期銀屑病患者體質(zhì)以濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)為多[18]，濕熱、氣郁均易郁而化火。鄒銘西[19]認(rèn)為銀屑病患者體質(zhì)屬血熱，具有嗜食肥甘厚味、形體壯實(shí)、不易生病、易從陽化熱的特征。張益生等[20]指出部分銀屑病患者素體血熱熾盛，屬“太陽火行之人”，表現(xiàn)為體格壯實(shí)、筋骨強(qiáng)健、躁動(dòng)不安、情緒暴躁等陽盛特征，易于形成“內(nèi)郁”。陽盛之體化火則火熱之勢更甚，表現(xiàn)為皮疹色深紅，灼熱瘙癢，大量較厚片狀鱗屑，口干，便干，舌紅苔黃，脈滑或數(shù)，進(jìn)一步發(fā)展則熱盛釀毒，全身皮膚潮紅腫脹，大量脫屑，伴壯熱、畏寒，可發(fā)展為紅皮型銀屑病。

2 “郁火”為進(jìn)行期銀屑病的關(guān)鍵病機(jī)

朱丹溪《丹溪心法·六郁》中言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[14]，指出“郁”為疾病發(fā)生的重要原因，并創(chuàng)立六郁學(xué)說，涉及氣、血、食、濕、痰、火六者。氣郁、血郁、食郁、濕郁、痰郁及體質(zhì)偏頗均可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣血循行不暢，內(nèi)郁不宣，從陽化熱生火，郁火內(nèi)生，發(fā)為銀屑病。朱仁康[21]言銀屑病郁火源自于“怫郁肌腠，內(nèi)不能疏泄，外不得透發(fā)”。胡翔宇等[22]認(rèn)為進(jìn)行期銀屑病“熱郁于經(jīng)”，病機(jī)關(guān)鍵在于火熱之邪不能外達(dá)宣泄。張益生等[20]指出進(jìn)行期銀屑病的“內(nèi)郁外閉，陽郁內(nèi)熱”。縱觀古今，筆者團(tuán)隊(duì)提出“郁火”為進(jìn)行期銀屑病發(fā)病的根本，郁火互結(jié)，發(fā)于肌膚，導(dǎo)致銀屑病進(jìn)一步發(fā)展。

3 從“火郁發(fā)之”論治進(jìn)行期銀屑病

“火郁發(fā)之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁治法之一，《素問·六元正紀(jì)大論》指出火郁是火盛郁閉，熱邪伏于體內(nèi)；發(fā)，是宣散發(fā)越之意，張介賓曰“發(fā)，發(fā)越也。凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火之居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也”?！盎鹩舭l(fā)之”強(qiáng)調(diào)順應(yīng)火熱之性，因勢利導(dǎo)，宣透郁熱，散邪外出，以恢復(fù)氣機(jī)暢達(dá)之平衡狀態(tài)。筆者團(tuán)隊(duì)基于進(jìn)行期銀屑病基本病機(jī)“郁火”，從“火郁發(fā)之”理論出發(fā)，結(jié)合三焦理論，針對進(jìn)行期銀屑病“郁火”病位的不同，因勢利導(dǎo)，提出“上清”“中疏”“下瀉”的治療三法，祛除“郁火”，給體內(nèi)“郁火”以出路，使之不從肌膚而發(fā)。

3.1 “清”解上焦郁火

“上清”即治療銀屑病邪熱郁于上焦心、肺時(shí)，宜清解之。上焦郁火，皮疹多見于上部，咽為肺之門戶，火熱搏于咽喉常見咽喉腫痛，熱郁心胸則見心煩，臨證多選用黃芩、黃連、燈心草、菊花等清肺瀉火、清心除煩之品。

3.2 “疏”解中焦郁火

“中疏”此處有三解，一為疏郁結(jié)，“郁結(jié)開通，氣和得愈”，氣行則郁散矣，在進(jìn)行期銀屑病的治療過程中，筆者團(tuán)隊(duì)重視調(diào)暢情志，多選用香附、郁金、柴胡、枳殼以疏肝解郁，理氣散結(jié)，使郁解氣行，則火自瀉。二為調(diào)暢脾胃之氣，脾胃為人體氣機(jī)升降出入的樞紐，故治療脾胃之病，可使氣機(jī)條達(dá)，郁滯得暢。筆者團(tuán)隊(duì)在銀屑病的治療中重視調(diào)理脾胃，常以黃連、黃芩、生地、牡丹皮、玄參清胃火，防風(fēng)、炒梔子、生石膏、生甘草祛脾伏火，并常予神曲、麥芽健脾護(hù)胃以防苦寒之藥傷及脾胃。三為“治中焦如衡(非平不安)”“中滿者，瀉之于內(nèi)”。脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，則痰濕郁于中焦，化而成火，應(yīng)予分消濕熱，祛濕化痰，常用苦參燥濕化痰，其有效成分苦參堿可抑制角質(zhì)細(xì)胞增殖，減少鱗屑[23]；桔梗、貝母化痰散結(jié)。

3.3 “瀉”利下焦郁火

“下瀉”即“其在下者，引而竭之”，通便、利尿之意，對邪熱郁于大小腸及膀胱者，因勢利導(dǎo)，采用通利二便之法使郁熱從下竅排出。“治下焦如權(quán)(非重不沉)”，要用重鎮(zhèn)下沉之品，使之直達(dá)下行。在治療進(jìn)行期銀屑病患者過程中，常用生大黃、熟大黃、酒大黃瀉火通便，淡竹葉、通草、白茅根利小便清心火。

3.4 臨證治療解“郁火”

筆者團(tuán)隊(duì)基于進(jìn)行期銀屑病“郁火”的關(guān)鍵病機(jī)，從“火郁發(fā)之”治療思路出發(fā)，擬定解郁化斑湯為治療基礎(chǔ)方，藥物組成為黃芩10 g、黃連6 g、菊花10 g、炒梔子10 g、郁金10 g、生地10 g、玄參10 g、苦參12 g、水牛角15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、生大黃3 g、淡竹葉10 g、麥芽10 g。方中黃芩、黃連、菊花清上焦心、肺之火；炒梔子清三焦郁熱；郁金疏肝理氣；生地、玄參清中焦胃火；生大黃苦寒重濁，直降下行，瀉熱通便，淡竹葉清利小便，使郁火從下竅瀉出；水牛角、赤芍、牡丹皮清熱涼血；苦參燥濕止癢；麥芽健脾和胃，固護(hù)脾胃，以防苦寒之藥傷及脾胃。全方合用，共奏疏郁涼血，祛濕消斑之效。

同時(shí)，臨床中在解郁化斑湯基礎(chǔ)上亦需靈活使用，辨證化裁。若因感冒誘發(fā)加重伴咽紅腫痛者，加金銀花、連翹、板藍(lán)根、山豆根以疏散風(fēng)熱，清熱解毒利咽；瘙癢劇烈，影響睡眠者，加白鮮皮、刺蒺藜、地膚子祛風(fēng)止癢；病情日久，皮損肥厚色暗紅，經(jīng)久不退者為血瘀之象，加三七、莪術(shù)活血化瘀；月經(jīng)色暗有血塊，經(jīng)前加重者，加益母草、茜草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)；下肢皮損較重，加牛膝、黃柏引藥下行；皮疹黏膩，搔抓后易滲出，舌苔黃膩者為濕熱之象，加茵陳、龍膽草清熱利濕。此外在治療中重視心理疏導(dǎo)，對患者進(jìn)行健康宣教，使患者對銀屑病產(chǎn)生正確的認(rèn)識，建立自信，消除患者心理顧慮。

4 病案舉隅

患者，男，59歲，2019年4月15日初診?；颊咴V因愛人離世，情緒低落，每日嗜酒，3月前出現(xiàn)周身皮疹，伴明顯瘙癢，后皮疹面積逐漸擴(kuò)大。2月前就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，診斷為“尋常型銀屑病”，予外用藥未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔轮苌砥ふ畎閯×茵W，口干，納差，眠可，大便干燥，3日一行，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。軀干、頭面、四肢部皮膚泛發(fā)鮮紅色斑丘疹，周圍有炎性紅暈，邊界清楚，基底浸潤明顯，壓之退色，表面覆蓋大量干燥銀白色鱗屑，鱗屑剝除后可見薄膜現(xiàn)象及露珠現(xiàn)象，皮疹干燥無滲液，皮溫稍高。

西醫(yī)診斷：銀屑病(進(jìn)行期)。中醫(yī)診斷：白疕 郁火證。治法：疏郁涼血，祛濕消斑。處方：解郁化斑湯。黃芩10 g、黃連6 g、菊花10 g、炒梔子10 g、郁金10 g、枳殼10 g、生地10 g、玄參10 g、苦參12 g、水牛角15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、生大黃6 g、淡竹葉10 g、神曲10 g、麥芽10 g。14劑中藥配方顆粒，沖服，日1劑，早晚分服；外涂復(fù)方甘石青黛膏。同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，暢情志，忌食海鮮、羊肉及辛辣刺激發(fā)物，規(guī)律使用足量潤膚劑凡士林。

2019年4月29日二診：患者訴1周前受涼感冒后咽痛，皮疹較前增多，色鮮紅，鱗屑較前減少，瘙癢有所緩解，口干、便干情況較前改善，納可，大便2日一行。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。處方：前方加板藍(lán)根15 g，繼服14劑。外用藥同前。

2019年5月6日三診：患者原有皮疹較前減少，皮疹色淡紅，部分皮損邊緣可見細(xì)碎鱗屑，無新發(fā)皮疹，輕度瘙癢，咽痛、口干消失，二便可，舌紅，苔薄黃，脈滑，余情況同前。處方：前方去板藍(lán)根、生大黃、水牛角、淡竹葉，繼服14劑。外用藥同前。

2019年5月20日四診：患者皮疹基本消退，顏色變暗，無鱗屑，偶有瘙癢感，諸證好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈滑。處方：前方加三七6 g，繼服14劑。外用藥同前。

2周后患者皮損全部消退，電話隨訪三月，未見復(fù)發(fā)。

按 本例為典型的進(jìn)行期銀屑病郁火證?；颊咔榫w低落，情志不暢，肝氣郁滯，郁而化火；平素嗜酒，酒邪傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失調(diào)，水濕不化，聚而成痰，郁而化熱；火熱之邪入血，血分郁熱，泛溢肌膚，發(fā)為鮮紅斑丘疹，銀白鱗屑，血熱生風(fēng)故可見劇烈瘙癢；熱盛傷津，故見口干，大便干，小便黃；痰濁濕邪困于脾胃故見納差；舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)亦為“郁火”之象。病機(jī)在于“郁火”，故治療以疏郁涼血，祛濕消斑為法，即上清、中疏、下瀉，治療予解郁化斑湯，配合復(fù)方甘石青黛膏外用，內(nèi)外同治。二診時(shí)，患者感冒后皮疹較前增多，伴咽痛，故加用板藍(lán)根清熱解毒利咽。三診患者皮疹和癥狀緩解明顯，郁熱較前減輕，故去板藍(lán)根、生大黃、水牛角、淡竹葉。四診患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，皮疹顏色變暗，考慮患者病程為3月，久病化瘀，故加用三七活血化瘀。囑患者避風(fēng)寒防止感冒，保持身心愉悅，飲食有節(jié)以防反復(fù)。

5 小結(jié)

銀屑病患者因情志過極、外邪侵襲、素體臟氣虛弱、飲食不節(jié)或體質(zhì)偏頗，機(jī)體氣郁、血郁、食郁、濕郁、痰郁、火郁形成，“郁火”內(nèi)生，導(dǎo)致進(jìn)行期銀屑病的發(fā)病發(fā)展。從“郁火”論治進(jìn)行期銀屑病是筆者團(tuán)隊(duì)基于朱丹溪“六郁學(xué)說”，結(jié)合臨床提出的創(chuàng)新性思路，豐富了銀屑病現(xiàn)代病機(jī)理論。在臨證時(shí)，如能靈活運(yùn)用“上清”“中疏”“下瀉”三法清解三焦郁火，有望改善銀屑病患者癥狀，提高生活質(zhì)量。需指出的是，中醫(yī)藥從“郁火”論治進(jìn)行期銀屑病的應(yīng)用以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，尚缺乏臨床研究及療效機(jī)制研究，這也需要進(jìn)一步研究的方向。