李 雪，許 虹，平燕汝，胡紫燕

杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 311121

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，失智癥發(fā)病率日趨增高。我國(guó)60 歲及以上人口中失智癥人數(shù)為1 507 萬人，群體龐大[1]。藥物對(duì)延緩失智癥的發(fā)展有一定效果，但其效果不明確，且存在部分不良反應(yīng)。因此，對(duì)失智癥病人的照護(hù)尤為重要。失智癥的復(fù)雜性與特殊性為照護(hù)者帶來了較大的照護(hù)困難。長(zhǎng)期的照護(hù)使照護(hù)者忽視自我健康，影響其身心健康和生活質(zhì)量。Pender 健康促進(jìn)模式（health promotion model，HPM）通過評(píng)估健康促進(jìn)行為的影響因素，調(diào)動(dòng)積極性以促使其轉(zhuǎn)變生活方式，提高自我健康管理能力。本研究對(duì)健康促進(jìn)模式在失智癥照護(hù)者的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期今后為該類人群的健康自我管理研究提供參考。

1 健康促進(jìn)模式的概述

20世紀(jì)80年代，Pender[2]參考期望-價(jià)值理論和社會(huì)認(rèn)知理論，通過整合護(hù)理學(xué)與行為醫(yī)學(xué)提出健康促進(jìn)模式，該模式包含3 組共10 類健康促進(jìn)行為決定因素，即個(gè)人特征及經(jīng)驗(yàn)（先前相關(guān)行為、個(gè)人因素），特定行為認(rèn)知及情感（感知行動(dòng)益處、感知行動(dòng)障礙、自我效能、人際影響、環(huán)境影響、允許活動(dòng)計(jì)劃），行為結(jié)果（健康促進(jìn)行為）。該模式強(qiáng)調(diào)個(gè)體通過評(píng)估找出不利健康的行為，從而采取針對(duì)性的護(hù)理措施，提高其自我健康管理能力，達(dá)到健康促進(jìn)的目的。該模式在國(guó)外得到廣泛運(yùn)用，我國(guó)學(xué)者也將其運(yùn)用于慢性病病人[3-4]、癌癥化療病人[5]、上尿路結(jié)石病人[6]的護(hù)理中，均取得較好效果。

此外，該模式還應(yīng)用于與病人相關(guān)的群體中，如照護(hù)者、醫(yī)護(hù)人員。1989年，Killeen[7]關(guān)注家庭照顧者健康促進(jìn)行為，探討照護(hù)時(shí)間、健康促進(jìn)行為、健康認(rèn)知的關(guān)系，結(jié)果顯示，照護(hù)者對(duì)健康的看法與其照護(hù)的人數(shù)呈負(fù)相關(guān)，但與其照護(hù)時(shí)間的長(zhǎng)短無關(guān)，而且正確認(rèn)知健康也影響著其健康促進(jìn)行為。1991年，日本學(xué)者Kuroda 等[8]對(duì)31 所健康中心的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，參與健康促進(jìn)計(jì)劃的護(hù)士對(duì)待精神保健的態(tài)度更積極，提高護(hù)理質(zhì)量。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康促進(jìn)模式不斷創(chuàng)新。1995年，Casper 等[9]探討“計(jì)算機(jī)紐帶”（Computer Link）對(duì)失智癥照護(hù)者自我效能的影響，照護(hù)者通過疾病相關(guān)信息、決策支持和問答板獲得幫助，提高自我效能感。Duggleby 等[10]研究中，家庭照護(hù)者運(yùn)用“我的照護(hù)工具”（My Tools 4 Care-in Care，MT4C-in Care）進(jìn)行自我管理，這不僅減輕照護(hù)者的悲傷與孤獨(dú)感，還增加其自我效能感、幸福感，提高生活質(zhì)量。目前，健康促進(jìn)模式在我國(guó)逐漸受到重視，但借助互聯(lián)網(wǎng)等智能化形式發(fā)展該模式的道路仍在不斷探索。

2 失智癥照護(hù)者的健康促進(jìn)行為現(xiàn)狀及影響因素

2.1 現(xiàn)狀 德國(guó)學(xué)者Hampel[11]對(duì)23 名失智癥家庭照護(hù)者的質(zhì)性研究顯示，超過一半的受訪者表示自我感知到處于抑郁和高負(fù)荷的照護(hù)狀態(tài)。雖處于高壓狀態(tài)下，照護(hù)者仍有較高的健康責(zé)任，近一半的照護(hù)者有健康行為，其健康行為的主要?jiǎng)訖C(jī)為增加幸福感。但瑞典學(xué)者Andrén 等[12]研究表示，失智癥家庭照護(hù)者的心理困擾水平高于其他照護(hù)者，且他們的自我相關(guān)健康狀況水平也較對(duì)照組低。這可能是隨著失智癥病人病情的發(fā)展，照護(hù)者的活動(dòng)范圍局限在家，導(dǎo)致其被迫社會(huì)隔離，從而不利于其身心健康。機(jī)構(gòu)照護(hù)者也面臨相似的狀況[13]，與身體負(fù)擔(dān)相比，照護(hù)者心理負(fù)擔(dān)在照護(hù)體驗(yàn)中難以解決，這也反映失智癥照護(hù)者精神獲得及情緒排解的不足?？傊е前Y照護(hù)者的健康促進(jìn)行為水平有待提高。

2.2 影響因素

2.2.1 性別 與男性照護(hù)者相比，女性照護(hù)者往往在照護(hù)中承受著更重的負(fù)擔(dān)，由于她們花費(fèi)更多的時(shí)間和承擔(dān)更重的照護(hù)任務(wù)，導(dǎo)致自我健康促進(jìn)行為缺失，健康惡化[14]。但陳立夏等[15]研究顯示女性照護(hù)者健康促進(jìn)行為高于男性照護(hù)者，受傳統(tǒng)習(xí)俗的影響，女性照護(hù)者被賦予照護(hù)者的身份，能較好地適應(yīng)照護(hù)工作。此外，女性照護(hù)者容易與他人建立親密關(guān)系，能獲得較多的幫助。

2.2.2 照護(hù)人數(shù) 陳立夏等[15]研究顯示，照護(hù)人數(shù)越多的機(jī)構(gòu)照護(hù)者健康促進(jìn)行為越差，這與Killeen[7]的研究結(jié)果相似。機(jī)構(gòu)照護(hù)者為更多失智癥病人提供照護(hù)會(huì)增加其工作量，自感工作負(fù)擔(dān)加重，從而忽視自我健康，致使休息和鍛煉時(shí)間減少甚至缺乏。

2.2.3 宗教信仰 由于地域、文化差異，宗教信仰影響著照護(hù)者的精神狀態(tài)。Epps 等[16]對(duì)22 位失智癥照護(hù)者實(shí)施訪談，發(fā)現(xiàn)參與宗教習(xí)俗活動(dòng)被認(rèn)為是一種健康促進(jìn)行為，可增加照護(hù)者幸福感，促進(jìn)健康。但這一影響因素，在我國(guó)的相關(guān)研究較少。陳立夏等[15]研究發(fā)現(xiàn)有宗教信仰的機(jī)構(gòu)照護(hù)者健康促進(jìn)行為水平高于無宗教信仰的照護(hù)者。

2.2.4 其他 健康概念、工作滿意度、自我效能等也被認(rèn)為是影響照護(hù)者健康促進(jìn)行為的因素。程書棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)照護(hù)者的健康概念越明確，工作滿意度越高，健康促進(jìn)行為水平越高。模式指出，個(gè)體自我效能感越強(qiáng)，進(jìn)行健康促進(jìn)行為的可能性越大[18]。一項(xiàng)針對(duì)護(hù)士的研究顯示，其自我效能對(duì)健康促進(jìn)行為影響最明顯[19]。

3 健康促進(jìn)模式在失智癥照護(hù)者中的應(yīng)用

3.1 多組分干預(yù) Martin[20]等對(duì)家庭關(guān)系、生活方式、心理健康、應(yīng)對(duì)記憶變化的技巧、有關(guān)失智癥的信息共五項(xiàng)多組分干預(yù)進(jìn)行證據(jù)綜合，結(jié)果表明支持干預(yù)措施的有效性。Farran 等[21]基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)“照護(hù)者技能培養(yǎng)干預(yù)（Caregiver Skill Building Intervention，CSBI）”模塊，為照護(hù)者提供以人為本的照護(hù)、了解失智癥、日常生活照護(hù)、精神行為癥狀管理、關(guān)愛自我、尋求支持共6 項(xiàng)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，在干預(yù)第6 周時(shí)，照護(hù)者的照護(hù)技能顯著提高，積極情緒改善，抑郁癥狀減輕。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，涉及心理教育的多組分干預(yù)對(duì)照護(hù)者的負(fù)擔(dān)、抑郁、生活質(zhì)量有意義，但未評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)方式、自我效能感和壓力等指標(biāo)[22]。因此，在今后研究中，可考慮針對(duì)照護(hù)者的內(nèi)心需求，將心理教育作為常用干預(yù)內(nèi)容，量身定做干預(yù)計(jì)劃，評(píng)估對(duì)其自我效能感、生活質(zhì)量、幸福感的影響等指標(biāo)。

3.2 社會(huì)心理干預(yù) L?k 等[23]對(duì)家庭照護(hù)者開展為期7 周的“First You Should Get Stronger”（首先你應(yīng)變強(qiáng)大）的心理干預(yù)計(jì)劃，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組照護(hù)者的負(fù)擔(dān)降低，健康促進(jìn)行為改善，并通過家訪加強(qiáng)干預(yù)的積極影響。而另一項(xiàng)納入21 項(xiàng)研究的META 分析[24]指出，與日常照護(hù)相比，電話支持干預(yù)在一定程度上減輕照護(hù)者焦慮，但在評(píng)價(jià)生活質(zhì)量與照護(hù)負(fù)擔(dān)方面無顯著差異。德國(guó)學(xué)者Berwig 等[25]提出基于電話的支持小組TALKING TIME 項(xiàng)目，為進(jìn)一步指導(dǎo)提供幫助。一是基于電話的交談以初步了解照護(hù)者情況，二是提供可瀏覽的信息手冊(cè)，三是參與結(jié)構(gòu)式的電話支持小組，包括4 個(gè)主題（自我護(hù)理；獲得支持服務(wù)；與醫(yī)護(hù)人員溝通；與家庭、朋友和失智癥親屬間的互動(dòng)）。一項(xiàng)納入34 項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，基于計(jì)算機(jī)或電話形式的社會(huì)心理干預(yù)減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)，提高其幸福感與自我效能感[26]。但是，Kishita 等[27]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示面對(duì)面的心理干預(yù)更明顯減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)，緩解焦慮狀態(tài)。雖然以往研究證明實(shí)地支持小組對(duì)照護(hù)者的幸福感產(chǎn)生積極影響，但由于照護(hù)者沒有閑暇時(shí)間單獨(dú)參與實(shí)地支持小組，因此基于技術(shù)的支持小組彌補(bǔ)了這一問題。智能化干預(yù)形式具有便捷性，但通常存在照護(hù)者的依從性會(huì)隨時(shí)間下降，或該內(nèi)容對(duì)照護(hù)者沒有吸引力而使照護(hù)者放棄使用等問題。因此，在設(shè)計(jì)內(nèi)容時(shí)可考慮運(yùn)用游戲關(guān)卡的獎(jiǎng)勵(lì)方式，層層遞進(jìn)，吸引與激勵(lì)照護(hù)者自主參與。

3.3 課程培訓(xùn) 照護(hù)者在以人為本的失智癥照護(hù)中發(fā)揮重要作用。Rodriguez-Sánchez 等[28]研究發(fā)現(xiàn)心理學(xué)醫(yī)生和護(hù)士針對(duì)家庭照護(hù)者主持協(xié)調(diào)行為干預(yù)培訓(xùn)可幫助照護(hù)者了解失智癥病人精神行為癥狀的前因后果，從而使照護(hù)者有效應(yīng)對(duì)失智癥病人精神行為癥狀，提高自我管理能力。Tompkins 等[29]基于互聯(lián)網(wǎng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提供失智癥相關(guān)疾病知識(shí)和以人為中心的音樂干預(yù)（Mason Music & Memory Initiative，M3I）。來自兩個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理社區(qū)的25 名護(hù)理人員在4 周內(nèi)完成了培訓(xùn)模塊。結(jié)果顯示培訓(xùn)具有有益性和啟發(fā)性，在實(shí)施M3I 期間，失智癥病人的行為得到改善。目前，對(duì)照護(hù)者的課程培訓(xùn)多以失智癥疾病、失智癥病人為中心開展，針對(duì)照護(hù)者本人開展與自身健康相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)較少，在今后照護(hù)者相關(guān)研究中可嘗試以照護(hù)者自身健康為切入點(diǎn)，培養(yǎng)健康理念與意識(shí)，提高健康促進(jìn)行為，間接影響失智癥病人健康行為。

4 小結(jié)與展望

由于對(duì)失智癥病人的長(zhǎng)期照護(hù)，照護(hù)者的身心健康、生活質(zhì)量受影響，而照護(hù)者的健康態(tài)度、精神情緒等會(huì)間接影響失智癥病人的健康。目前，照護(hù)者支持多為失智癥照護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)照護(hù)者自身支持較缺乏。健康促進(jìn)干預(yù)培養(yǎng)照護(hù)者的健康意識(shí)、態(tài)度，改善健康行為，提高生活質(zhì)量。以往研究多為失智癥照護(hù)者提供心理支持，而這僅涉及健康促進(jìn)干預(yù)中的部分內(nèi)容，因此，在未來研究中，應(yīng)豐富多形式的心理支持干預(yù)，還需形成包括健康生活方式、人際關(guān)系及自我實(shí)現(xiàn)的多組分干預(yù)手段，并運(yùn)用信息化與智能化設(shè)施來實(shí)施干預(yù)，促使失智癥照護(hù)者自我健康管理。