周 揚

(魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

近年來，真菌性角膜潰瘍的患病率呈逐年上升的趨勢[1]，已經(jīng)成為發(fā)展中國家的主要致盲原因之一。目前，臨床主要以藥物治療為主，但抗真菌藥物品種少、穿透性差，對角膜深層感染治療效果欠佳[2]。本研究對此類患者采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年1月—2020年6月在本院應用角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療的71例真菌性角膜潰瘍的臨床資料，其中男39例，女32例，年齡30～79歲，平均(58.64±10.80)歲。納入標準：角膜刮片、真菌培養(yǎng)及共焦顯微鏡任一種方法均能明確真菌感染；裂隙燈檢查聯(lián)合前節(jié)OCT示病灶浸潤深度≤1/2角膜厚度，浸潤范圍≤5 mm；潰瘍位于角膜中周部或近角膜緣；經(jīng)7 d常規(guī)抗真菌治療效果未見明顯好轉(zhuǎn)者。排除合并眼內(nèi)炎者。真菌培養(yǎng)結(jié)果：鏈格孢菌25例(35.21%)，鐮刀菌24例(33.80%)，黃曲霉菌5例(7.04%)，賽多孢菌、煙曲霉、暗色菌、刺盤孢菌、帚枝霉菌各1例(共占7.04%)，陰性12例(16.90%)。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)抗真菌藥物治療：1%伏立康唑溶液，1次/h；那他霉素滴眼液，每2 h一次；加替沙星眼用凝膠，每晚1次；全身伏立康唑0.2 g，靜滴，1次/d。每日裂隙燈檢查，觀察病情變化并記錄。手術(shù)方法：患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，鹽酸丙美卡因滴眼液點眼3次后，用一次性45°刀沿潰瘍邊緣作切痕，顯微有齒鑷輕拉切痕處，沿切痕水平方向削切病灶區(qū)，注意切除直徑應略大于潰瘍邊緣約0.5 mm，切削至無明顯角膜浸潤為止，確保邊緣無明顯邊楞，與正常角膜平緩過度。用抽有伏立康唑(美國輝瑞)的胰島素針頭，以較水平的角度自健康角膜穿入至潰瘍底部基質(zhì)中，緩緩注入藥液，潰瘍區(qū)水腫呈白色，藥物浸潤范圍略大于潰瘍區(qū)，術(shù)后抗真菌藥物開放點眼治療，每日行裂隙燈檢查，記錄潰瘍是否收縮、上皮長入時間、浸潤是否減輕等。每7 d復查一次共焦顯微鏡及前節(jié)OCT，與前期檢查結(jié)果對比，觀察菌絲是否減少、浸潤是否減輕。對于角膜上皮已愈合但共焦顯微鏡檢查仍有菌絲者，可再次單純給予角膜基質(zhì)注藥，增加局部藥物濃度。對于潰瘍持續(xù)不愈合者，可聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)，促進潰瘍愈合、降低感染風險。對于潰瘍浸潤范圍變大、變深、病情加重者，可給予治療性角膜移植術(shù)。術(shù)后隨訪，觀察其視力、瘢痕等情況。

2 結(jié)果

2.1臨床效果 71例患者中，62例(87.32%)病情得到有效控制，角膜潰瘍的平均愈合時間為(11.22±6.15)d，其中≤7 d者25例(40.32%)，>7 d者37例(59.68%)；后期復查共焦顯微鏡，19例(30.65%)在14 d內(nèi)無明顯菌絲樣結(jié)構(gòu)，43例(69.35%)在14 d后漸為菌絲碎片，直至菌絲消失。另有6例(8.45%)改行結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)，3例(4.23%)行治療性角膜移植術(shù)。

2.2隨訪 71例患者均獲隨訪至少3個月，角膜潰瘍均完全愈合，上皮光滑完整，基質(zhì)無浸潤，角膜瘢痕形成，部分影響視力(典型病例見封三圖1)；復查共焦顯微鏡無明顯真菌菌絲。治愈者視力較前提高者53例(74.6%)，其中矯正視力達1.0者2例；視力較前無明顯變化者12例(17%)；視力較前下降者6例(8.45%)。

3 討論

真菌性角膜潰瘍是世界范圍內(nèi)致盲性疾病之一，占感染性角膜炎的50%，其致病原因常見于植物外傷史，常累及角膜上皮及基質(zhì)層，部分可進入前房，引起前房炎性滲出。目前常用的治療方法為抗真菌藥物保守治療，包括全身靜滴及局部點眼。常用的抗真菌藥物有：(1)多烯類。兩性霉素B、那他霉素等，為廣譜抗真菌藥物，幾乎對所有真菌都有抗菌活性，其中那他霉素為首選藥物，兩性霉素B則主要用于曲霉菌及念珠菌感染的治療。(2)唑類。氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等，其作用機制為通過影響真菌細胞膜的通透性而發(fā)揮抗真菌作用。(3)新型唑類。伏立康唑，是氟康唑的換代產(chǎn)品，其抗菌譜更廣，但價格昂貴。(4)棘白菌素類?？ú捶覂舻龋饕饔糜谀钪榫?、曲霉菌，其主要通過阻止真菌細胞壁的形成而發(fā)揮作用。目前，氟康唑、伊曲康唑在很多醫(yī)院可以購買，而價格昂貴的那他霉素及伏立康唑卻不易獲得，使很多該病的治療存在一定的局限性。局部抗真菌的能力主要取決于藥物的分子量、藥物濃度、藥物與靶組織的接觸時間及藥物的穿透性。研究表明，當浸潤達深基質(zhì)層時，一旦角膜上皮愈合，抗真菌藥物很難滲透到深層，難以使局部達到有效的藥物濃度[3]。即使是穿透能力很強的伏立康唑，單純的基質(zhì)內(nèi)注藥的有效率也不高[4]。因此，單純應用藥物治療較困難，即使經(jīng)藥物治愈，其治療周期也較長，多達2～3個月。目前治療真菌性角膜潰瘍的手術(shù)方法有：角膜清創(chuàng)、結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、治療性角膜移植術(shù)。結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)適合于靠周邊的、上皮長期不愈合的淺層感染；而治療性角膜移植多用于治療單純藥物無法控制感染進展或角膜穿孔的病人，受供體角膜及手術(shù)能力的限制，很多醫(yī)院無法開展此項目，故真菌性角膜潰瘍成為目前感染性角膜炎的一大難題。

有研究表明，角膜基質(zhì)內(nèi)注藥可以達到加速潰瘍愈合的效果，同時減少全身抗真菌藥物的損害[5]。本研究針對診斷明確、常規(guī)抗真菌治療7 d后效果不明顯、角膜潰瘍范圍≤5 mm、前節(jié)OCT示浸潤深度≤1/2角膜厚度、潰瘍位于周邊的真菌性角膜潰瘍患者行角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療，結(jié)果表明，87.32%的患者治愈，角膜上皮平均愈合時間11.22 d，明顯縮短了該病的治療周期，有效提高了藥物治療的治愈率。根據(jù)病原學培養(yǎng)結(jié)果，可見鐮刀菌和鏈格孢菌為常見菌種，在既往的研究中，這兩種菌在角膜組織中為水平生長，故通過角膜清創(chuàng)，可以切除部分菌絲，聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑后，可以提供局部藥物濃度。特別是對于上皮已愈合但共焦顯微鏡仍顯示有菌絲者，可以多次注藥。

綜上所述，角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑可以有效提高部分真菌性角膜潰瘍患者的治愈率，縮短病程，對于因各種原因無法開展角膜移植的醫(yī)院是一項理想的治療方法。