謝寧，馬淑云

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科，陜西 西安)

0 引言

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是一種綜合性的以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的多模式圍術(shù)期護(hù)理途徑，旨在減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)前器官功能維持，從而實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)[1]。近年來，多項(xiàng)研究[2-5]證明FTS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、加快術(shù)后康復(fù)，具有良好的應(yīng)用前景。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)，具有出血少、創(chuàng)傷小及術(shù)后盆腔粘連少等特點(diǎn)，那么，將快速康復(fù)外科同腹腔鏡手術(shù)的各自優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，是否會(huì)為子宮肌瘤患者帶來更大收益呢？本研究通過對(duì)比在FTS理念指導(dǎo)下腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效，明確FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的安全性及有效性，望能為子宮肌瘤提供更佳手術(shù)治療方案，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年12月我院收治的110例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù))和對(duì)照組(FTS聯(lián)合開腹子宮肌瘤剔除術(shù))，每組各55例。其中觀察組；年齡為26～50歲，平均 (42.35±5.57)歲，BMI平均 (23.53±3.02)kg/m2；對(duì)照組；年齡為29～50歲，平均(41.13±5.26)歲，BMI平均(23.46±2.25)kg/m2，比較兩組患者的年齡、BMI等一般資料沒有顯著差異(P＞0.05)，可比性良好。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡在25～50歲，ASA評(píng)估等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等基礎(chǔ)病史；經(jīng)B超、影像學(xué)檢查及病理組織檢驗(yàn)確診為子宮肌瘤，符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；肌瘤直徑為4～10cm之間；無手術(shù)相關(guān)禁忌癥；患者可客觀描述癥狀，配合進(jìn)行各項(xiàng)量表評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并心肺疾病及其他系統(tǒng)疾??；認(rèn)知功能障礙。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批，并取得患者及家屬同意。

1.3 圍術(shù)期處理方法

按納入標(biāo)準(zhǔn)選取病例后，采用2018版加速康復(fù)外科指南[7]推薦方法，對(duì)兩組患者在圍手術(shù)期均給予 FTS 模式干預(yù)，具體措施包括：術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒；避免使用鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良；術(shù)前不常規(guī)灌腸；術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h口服10%葡萄糖200～300 mL(糖尿病患者口服等量清水)；不放置胃管；術(shù)后次日拔除尿管；術(shù)后給予多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用；控制液體輸入量；術(shù)中嚴(yán)格保溫，維持患者中心體溫＞36℃；術(shù)后當(dāng)天即可飲水，鼓勵(lì)術(shù)后12h逐漸過渡清流質(zhì)飲食，術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)情況比較()

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)情況比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 首次排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(萬元)觀察組 55 106.05±8.99 79.60±10.61 24.22±2.71 6.91±1.25 1.42±0.10對(duì)照組 55 82.40±9.01 118.24±9.78 34.94±3.08 10.62±1.53 1.07±0.16 t值 - 13.77 -19.85 -19.35 -13.90 13.82 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

表3 兩組患者不同時(shí)間段QoR-15量表評(píng)分比較(分)

1.4 麻醉和手術(shù)方法

兩組病人均采用全身麻醉。觀察組接受腹腔鏡手術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)腹部消毒、鋪巾，在臍輪上緣做一約1.5cm皮膚切口，氣腹針穿刺入腹，CO2氣腹形成后將壓力控制在12～15 mmHg，拔出氣腹針，取下針芯，置入腹腔鏡，再于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做0.5cm切口，放置腹腔鏡器械，仔細(xì)探查肌瘤位置、大小及盆腔粘連情況，超聲刀分離粘連帶，在肌瘤與子宮間隙注射垂體后葉素稀釋液，單極電凝勾切開肌瘤包膜，完整剝除肌瘤，魚骨線逐層縫合瘤腔，確認(rèn)腫瘤切除完畢，查無活動(dòng)性出血，0.9%生理鹽水沖洗腹腔，鋪防粘連膜一張，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，拔出腹腔鏡器械，逐層縫合各穿刺口。對(duì)照組接受開腹手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，取下腹部正中臍與恥骨聯(lián)合之間橫切口長(zhǎng)約6cm，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜，入腹對(duì)子宮肌瘤數(shù)目、大小及位置進(jìn)行探查，阻斷血供后逐個(gè)完整剝除瘤體，0號(hào)可吸收線間斷縫合，查無活動(dòng)性出血，沖洗腹腔，清點(diǎn)器械敷料如數(shù)，噴灑防粘連凝膠，逐層縫合切口。

1.5 觀察指標(biāo)

①分別記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；②對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括切口滲血、腸梗阻、肺部感染、尿潴留；③記錄術(shù)前24小時(shí)，術(shù)后 24、48、72小時(shí) QoR-15量表評(píng)分分值，作為評(píng)估子宮肌瘤患者術(shù)后早期恢復(fù)情況[8](15項(xiàng)內(nèi)容：每項(xiàng)以0～10評(píng)分，0代表不存在，10代表持續(xù)或強(qiáng)烈存在，最終取分?jǐn)?shù)總和為最評(píng)估結(jié)果)。

1.6 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者基本生命體征平穩(wěn)；無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀；無需靜脈補(bǔ)液；傷口愈合良好；恢復(fù)半流質(zhì)或正常飲食；患者同意出院。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用多于對(duì)照組(P＞0.05)；但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組 (P＜0.05)，見表 1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對(duì)照組的23.64%(P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后QoR-15量表評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后 24、48、72 小時(shí) QoR-15量表評(píng)分較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)前24小時(shí)QoR-15量表評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一[9]，通常發(fā)生在20%-25%的30歲以上的女性中，近年來，這一比例逐漸增加，女性身體健康和生活質(zhì)量均收到不同程度影響[10]。外科手術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的常用方法，然而傳統(tǒng)開腹手術(shù)往往存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)[11]，在此背景下，以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)為核心理念的快速康復(fù)外科及微創(chuàng)手術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生?？焖倏祻?fù)外科的概念最初是在1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授提出，也被稱為加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)，F(xiàn)TS作為一種新型的外科理念，摒棄傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理觀念中不利因素，通過多學(xué)科協(xié)同合作，從多角度出發(fā)提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者術(shù)后結(jié)局，隨著其內(nèi)容不斷完善，逐漸得到各國(guó)學(xué)者認(rèn)可，該理念現(xiàn)已深入到胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科及婦科等多個(gè)領(lǐng)域，并取得了令人矚目的成果[12,13]。目前在婦科手術(shù)中也相繼出現(xiàn)多條FTS指南[14-16]，為婦科疾病提供了更多優(yōu)化手術(shù)方案，同時(shí)也為婦科手術(shù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

FTS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)取得加快患者術(shù)后康復(fù)的效果，那么仍然有必要聯(lián)合昂貴復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)嗎？總體而言，F(xiàn)TS從全局出發(fā)，通過術(shù)前宣教、減少導(dǎo)管放置、不再清潔灌腸、術(shù)中保溫、微創(chuàng)手術(shù)、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)等一系列措施不斷減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，而腹腔鏡手術(shù)則從個(gè)體角度出發(fā)，通過縮小創(chuàng)傷范圍、減輕組織傷害、降低皮質(zhì)醇反應(yīng)等將手術(shù)應(yīng)激降至最低[17-19]，已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了其安全性及有效性[20-23]，獲得廣大患者及外科醫(yī)生青睞。由此可見，F(xiàn)TS與腹腔鏡技術(shù)兩者優(yōu)點(diǎn)相得益彰，均力爭(zhēng)將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)最小化，加速患者術(shù)后康復(fù)，真正做到以病人為中心，能讓更多患者享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用增多，這與腹腔鏡器械本身的高成本、操作復(fù)雜性、術(shù)者手術(shù)技術(shù)的熟練性、小組的配合默契度有關(guān)，但觀察組術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)均低于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對(duì)照組23.64%(P＜0.05)；兩組術(shù)前24hQoR-15量表評(píng)分無明顯差異 (P＞0.05)，但觀察組術(shù)后 24、48、72hQoR-15量表評(píng)分較對(duì)照組增高(P＜0.05)，說明觀察組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較快，QoR-15量表評(píng)分主要涵蓋了生理舒適度、生理獨(dú)立性、心理支持、情感及疼痛五個(gè)方面，能夠安全有效衡量患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量情況[24]。本研究結(jié)果均指出FTS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤能為患者帶來更好的手術(shù)體驗(yàn)：增強(qiáng)患者術(shù)后舒適度、減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、提高早期恢復(fù)質(zhì)量、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)更能優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，提高手術(shù)安全性，在保證治療效果的同時(shí)，更能加快患者術(shù)后康復(fù)，這在一定程度上也緩解了目前醫(yī)療資源緊張的狀況，這種將微創(chuàng)技術(shù)與加速康復(fù)外科緊密融合的圍手術(shù)期管理模式勢(shì)必將大幅度推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展[25]，可在臨床廣泛實(shí)施。