李文英

阿爾茨海默病是神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病,主要癥狀為患者喪失認(rèn)知功能,也是增加老年人群依賴性、提高致殘率的關(guān)鍵原因之一[1]。阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(Alzheimer’s Disease International,ADI)于2016年公布的數(shù)字顯示,世界范圍內(nèi)的阿爾茨海默病患者數(shù)量高達(dá)4700萬(wàn),預(yù)計(jì)到2050年會(huì)超過(guò)1.31億人[2-3]?，F(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有研究出治療阿爾茨海默癥病的特效藥,且目前的藥物治療仍具有較大的副作用,如患者出現(xiàn)跌倒、腦血管負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)不斷加大[4]。臨床實(shí)踐證明,非藥物治療能在很大程度上緩解患者癥狀、改善認(rèn)知功能衰退問(wèn)題,并不斷提升患者生活品質(zhì),能發(fā)揮重要的干預(yù)作用[5]。現(xiàn)階段,多感官療法、音樂(lè)療法、懷舊療法、寵物療法、園藝療法和現(xiàn)實(shí)定向療法[6-7]等阿爾茨海默病非藥物療法已在臨床實(shí)踐中被證明治療效果顯著。玩偶療法就是讓護(hù)理人員在護(hù)理患者,充分發(fā)揮玩偶在調(diào)動(dòng)患者互動(dòng)積極性方面的作用,從而提高患者健康水平,該法簡(jiǎn)單、便捷,且費(fèi)用低,諸多癡呆照護(hù)機(jī)構(gòu)大力推崇這一治療方法[8-9]。研究證明,玩偶療法能在很大程度上改善阿爾茨海默病患者的認(rèn)知和精神行為癥狀,提升患者幸福感,改善患者整體健康情況[10]。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究針對(duì)本院收治的阿爾茨海默病患者,深入研究玩偶療法的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年2—11月本院接受治療的186例阿爾茨海默病患者設(shè)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；滿足《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》確診要求；借助總體衰退量表(The Global Deterioration Scale,以下簡(jiǎn)稱“GDS”)進(jìn)行評(píng)估分級(jí),為4～6級(jí)；監(jiān)護(hù)人自愿參與此次研究,自愿簽署知情同意書(shū)并經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有視力、聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙；因?yàn)槲镔|(zhì)濫用或者其他疾病而造成的癡呆；存在嚴(yán)重自殺傾向或者失能的患者；存在精神病史或者嚴(yán)重精神癥狀的患者。將患者等分成對(duì)照組和試驗(yàn)組,其中,對(duì)照組男45例,女48例；病程4～13年,平均(3.95±1.74)年；年齡62～81歲,平均(69.26±3.77)歲；學(xué)歷：中學(xué)以上57例,小學(xué)22例,文盲14例；總體衰退量表評(píng)估分級(jí)：中度17例,中度37例,嚴(yán)重認(rèn)知功能衰退39例。試驗(yàn)組中男42例,女51例；病程3～11年,平均(4.14±1.53)年；年齡58～80歲,平均(70.54±3.52)歲；學(xué)歷：中學(xué)以上58例,小學(xué)24例,文盲11例；總體衰退量表評(píng)估分級(jí)：中度14例,中度38例,嚴(yán)重認(rèn)知功能衰退41例。兩組患者性別、病程、年齡、學(xué)歷水平、總體衰退量表評(píng)估分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理,引導(dǎo)患者多進(jìn)食易消化、清淡、禽蛋以及瘦肉類(lèi)蛋白質(zhì)豐富的食物；指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行正常規(guī)律作息,確保睡眠足夠。定時(shí)和患者互動(dòng),引導(dǎo)患者及時(shí)向不同對(duì)象傾訴,以緩解其負(fù)性情緒。作為護(hù)理人員,要多對(duì)患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理,指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)行手部、腿部活動(dòng),從而增強(qiáng)肢體訓(xùn)練,加快康復(fù)步伐。還要注重對(duì)患者用藥全過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)控,確?；颊咦襻t(yī)囑服藥,監(jiān)督患者服藥,以防出現(xiàn)吐藥問(wèn)題。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用玩偶療法,具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立玩偶療法干預(yù)小組 由8名成員組成,包括2名主任護(hù)師,1名副主任護(hù)師,2名主管護(hù)師,小組成員具備6年以上的老年人群護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。主任護(hù)師的職責(zé)是確定玩偶對(duì)象、制定行之有效的干預(yù)流程、培訓(xùn)、監(jiān)督等；副主任護(hù)師、主管護(hù)師的職責(zé)是具體落實(shí)玩偶療法的實(shí)際運(yùn)用。

1.2.2.2 干預(yù)前 患者住院第1～2天。(1)獲得監(jiān)護(hù)人同意。在真正落實(shí)玩偶療法之前,要與患者家屬進(jìn)行深入交流,通過(guò)以往研究報(bào)告來(lái)告訴監(jiān)護(hù)人玩偶療法的優(yōu)勢(shì)、目的,從而消除監(jiān)護(hù)人的顧慮。(2)選擇玩偶。盡可能選擇硅膠材料、與真實(shí)嬰兒相似、肢體靈活柔軟、能自動(dòng)睜閉眼、表情平靜的玩偶。全部玩偶都要穿上嬰兒衣服、鞋子,戴好帽子。如果同一病房中不止一個(gè)患者選擇玩偶療法,那么要給每例患者提供穿著不同的玩偶,避免出現(xiàn)玩偶所有權(quán)不明的問(wèn)題。(3)基線評(píng)估。通過(guò)問(wèn)卷對(duì)患者展開(kāi)全面調(diào)查,做好對(duì)患者認(rèn)知功能、生活品質(zhì)的基線評(píng)估工作。(4)人員培訓(xùn)。在準(zhǔn)備階段,要召集所有護(hù)理工作者進(jìn)行系統(tǒng)、綜合培訓(xùn),保證這些護(hù)理人員在掌握干預(yù)流程以及注意事項(xiàng)的前提下上崗的。

1.2.2.3 引入玩偶 在患者住院3 d后,可以結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)始玩偶干預(yù)。具體為：(1)主動(dòng)引入。把玩偶當(dāng)作禮物贈(zèng)送給患者,細(xì)致觀察患者對(duì)玩偶的態(tài)度,如患者抵觸,那么要尊重患者把玩偶拿走；若患者表現(xiàn)猶豫或者沒(méi)有明顯的抵觸,護(hù)理人員要與患者溝通,通過(guò)交流掌握他們對(duì)玩偶的意見(jiàn),再?zèng)Q定玩偶的去留。(2)被動(dòng)引入。如果患者不接受玩偶,那么護(hù)理人員在次日要再次選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間把玩偶帶入病房,趁患者不注意把玩偶放在他們的活動(dòng)或者視線范圍內(nèi),監(jiān)測(cè)患者是否改變了對(duì)玩偶的態(tài)度,如果患者表現(xiàn)出親吻、擁抱、和玩偶互動(dòng)等主動(dòng)接近玩偶的表現(xiàn),那么就直接視作其接受了玩偶。

1.2.2.4 與玩偶互動(dòng)干預(yù) 在患者住院第4天進(jìn)行落實(shí),滿1個(gè)月時(shí)再評(píng)估。每日上、下午各進(jìn)行1次,每次60 min左右,結(jié)合患者認(rèn)知障礙具體情況選擇對(duì)應(yīng)策略。(1)感知功能障礙。讓患者給玩偶喂食、穿衣打扮,和玩偶擁抱、握手,讓患者逐漸恢復(fù)感知功能。(2)記憶障礙?；颊甙淹媾籍?dāng)作嬰兒以后,給玩偶取名、和玩偶說(shuō)話,進(jìn)而喚醒患者的記憶功能,護(hù)士、家屬要積極順應(yīng)患者想法,接受患者給玩偶取的名字,真正把玩偶當(dāng)作嬰兒對(duì)待。如把玩偶置于安全之地,切忌放在散熱器、地板上,切忌懲罰玩偶,也要避免玩偶閉眼,從而防止出現(xiàn)患者認(rèn)為玩偶受傷或已死的情況。(3)思維障礙。積極與玩偶溝通、交流,鍛煉患者思維,把嬰兒視作真實(shí)的玩偶來(lái)互動(dòng),讓患者思維恢復(fù)正常。護(hù)士要對(duì)患者與玩偶交流、玩耍時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)、把控,避免互動(dòng)時(shí)間太長(zhǎng)而勞累。通常不要強(qiáng)行從患者手中拿走玩偶,如果患者過(guò)度勞累,護(hù)士可以告訴患者要帶玩偶去洗澡、去睡覺(jué)。護(hù)士如果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)玩偶不感興趣了,那么要把玩偶拿進(jìn)患者視線范圍內(nèi)和活動(dòng)區(qū)域,進(jìn)而重新激發(fā)患者對(duì)玩偶的興趣。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的認(rèn)知功能與生活品質(zhì)。(1)簡(jiǎn)單精神狀況檢查量表(MMSE)用以評(píng)估患者認(rèn)知功能,共6個(gè)維度,具體指地點(diǎn)判斷、時(shí)間概念、表達(dá)能力、記憶力、閱讀和理解、行動(dòng)速度。30個(gè)小條目,每個(gè)小條目回答或者操作正確就得1分,總分30分。最終分?jǐn)?shù)與患者的認(rèn)知功能呈正比。量表Cronbach’s α是0.89[11]。(2)老年癡呆生活質(zhì)量量表[12](QOL-AD)是針對(duì)阿爾茨海默病患者的特異性量表,共4大維度,13個(gè)條目：精神心理狀態(tài)維度包括4個(gè)條目(自得其樂(lè)、記憶、心境、精力狀況)；生活滿意度包括1個(gè)條目(生活滿意度)；生活環(huán)境和社會(huì)關(guān)系包括5個(gè)條目(經(jīng)濟(jì)情況、婚姻情況、家庭情況、生活環(huán)境、朋友情況)；軀體健康和行為順應(yīng)性包括3個(gè)條目(個(gè)人總體、身體健康、料理家務(wù)),每個(gè)條目采用Liker 4級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目賦值1～4分,總分13～52分。最終分?jǐn)?shù)與患者的生活品質(zhì)呈正比。QOL-AD量表各個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)都超過(guò)了0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組阿爾茨海默患者干預(yù)前后認(rèn)知功能比較

干預(yù)前后兩組患者的認(rèn)知功能比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),住院1個(gè)月后,試驗(yàn)組患者的地點(diǎn)判斷、表達(dá)能力、行動(dòng)速度、記憶力、認(rèn)知功能總得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),住院1個(gè)月后,試驗(yàn)組患者的行動(dòng)速度、記憶力、表達(dá)能力、認(rèn)知功能總得分明顯高于入院時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能比較(分,

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活品質(zhì)比較

兩組患者干預(yù)前生活品質(zhì)全部維度和總得分,不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),干預(yù)后兩組患者生活品質(zhì)全部維度和總得分都有所提升,但試驗(yàn)組明顯比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者的生活品質(zhì)比較(分,

3 討 論

3.1 有利于促進(jìn)阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能與記憶功能的恢復(fù)

研究顯示,干預(yù)后,試驗(yàn)組患者的記憶力、地點(diǎn)判斷、表達(dá)能力、認(rèn)知功能和行動(dòng)速度高于對(duì)照組(P<0.05),玩偶療法有利于促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù),特別是在加強(qiáng)患者活動(dòng)能力、記憶能力和語(yǔ)言交流能力等層面[13]。相關(guān)研究顯示,阿爾茨海默病患者都存在不同程度的情緒癥狀,尤其是抑郁癥的發(fā)病率有88%[13],在很大程度上對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響。玩偶療法中患者與嬰兒玩偶的擁抱、握手等肢體語(yǔ)言能在很大程度上滿足患者心理依戀需求,進(jìn)而有效降低由于疾病造成的不安、孤獨(dú)和脆弱感,降低患者焦慮程度,增加幸福感[14]。相關(guān)研究表明,玩偶療法能在很大程度上緩解阿爾茨海默病患者恐懼、煩躁等負(fù)面情緒,有效增強(qiáng)患者信心,阻止病情進(jìn)一步發(fā)展,促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能障礙是循序漸進(jìn)的,但他們?nèi)跃哂休^強(qiáng)可塑性的大腦,若積極和外界交流、互動(dòng),那么就能促進(jìn)神經(jīng)元的有效修復(fù),避免神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分退化[10]。玩偶療法能夠調(diào)動(dòng)患者參與互動(dòng)的積極性,不斷激發(fā)他們的探索欲,從而增強(qiáng)患者活動(dòng)能力,加強(qiáng)患者和醫(yī)護(hù)人員、病友間的溝通和交流,有效鍛煉患者的語(yǔ)言交流能力,增強(qiáng)和周邊環(huán)境互動(dòng)能力,如此能有效刺激患者大腦殘存記憶,增強(qiáng)認(rèn)知功能[15]。

3.2 有利于提高阿爾茨海默病患者生活品質(zhì)

結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組患者生活品質(zhì)不同維度和總得分高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明玩偶療法能在很大程度上提高阿爾茨海默病患者生活品質(zhì),這和國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論相符[10]。這是因?yàn)榉e極、正面的情感體驗(yàn)在患者生活品質(zhì)的提升方面發(fā)揮不可替代的作用。玩偶療法能有效降低患者抑郁等負(fù)性情緒,提高幸福感、滿足感,進(jìn)而有效提高其生活品質(zhì)。玩偶療法可以在很大程度上保證患者生活健康。有研究發(fā)現(xiàn),如果患者接受玩偶療法,那么他們的食欲也會(huì)有所增加,從而提升整體健康水平[11]。有關(guān)研究顯示,采用玩偶療法以后,阿爾茨海默患者的眼球充血等眼睛癥狀、牙齦出血等口腔癥狀、胃痛等消化系統(tǒng)癥狀、喉嚨腫痛等呼吸系統(tǒng)癥狀等得到顯著改善[10]。相關(guān)研究表明,玩偶療法能有效提升患者睡眠品質(zhì)[14]。絕大多數(shù)阿爾茨海默病患者都存在恐慌、抑郁、暴躁等精神行為癥狀,嚴(yán)重折磨著患者的精神,降低患者生活品質(zhì)。而玩偶嬰兒柔軟、小巧可愛(ài),滿足患者心理依戀需求,將自己的情感寄托在玩偶身上,有效緩解、放松情緒,讓心靈得以慰藉。Bisiani團(tuán)隊(duì)研究顯示,采用玩偶療法后,患者出現(xiàn)恐慌、過(guò)度換氣、顫栗以及激動(dòng)等精神行為癥狀的次數(shù)明顯減少[14]。諸多研究顯示,實(shí)施玩偶療法,能有效降低阿爾茨海默病患者對(duì)抗精神病藥物的依賴程度,避免出現(xiàn)激越行為、負(fù)性情緒,明顯改善各種身心、精神癥狀,大大提高患者生活品質(zhì)[11]。

綜上所述,玩偶療法能在很大程度上加快阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能恢復(fù)的程度,提升患者生活品質(zhì)。相比寵物療法、園藝療法等諸多非藥物療法,玩偶療法易操作、成本低、技術(shù)含量低,家庭照護(hù)者、養(yǎng)老院工作者、臨床醫(yī)護(hù)人員在接受簡(jiǎn)單培訓(xùn)以后都會(huì)操作。我國(guó)在玩偶療法方面的臨床研究非常有限,玩偶療法的具體落實(shí)尚未建立相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和程序,在實(shí)施時(shí)間、具體療效和評(píng)估方法等方面還有待研究。后續(xù)應(yīng)主動(dòng)探索不同模式玩偶療法的具體實(shí)施成效,從而不斷健全玩偶療法干預(yù)流程與細(xì)節(jié)、評(píng)估過(guò)程,從而建立最行之有效的干預(yù)手段。