劉江紅 王玉倩 鄧新洪 羅旭陽

大容量全肺灌洗主要是清除肺泡大量粉塵、吞塵肺泡巨噬細(xì)胞和炎性致纖維化因子等有害物質(zhì),繼而消除粉塵顆粒毒性作用以及阻礙肺纖維化進(jìn)程,是針對(duì)塵肺病的一種有效的治療技術(shù)[1-2]。全麻是手術(shù)操作較常用的一種麻醉方法,復(fù)蘇期是手術(shù)期間較為危險(xiǎn)的一段時(shí)間,而復(fù)蘇期時(shí)間的延長(zhǎng)將導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]。因此,做好塵肺灌洗術(shù)前和麻醉蘇醒期患者的護(hù)理以縮短復(fù)蘇時(shí)間使其盡快安全渡過蘇醒期是保證患者預(yù)后的重點(diǎn)。本研究探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)全麻大容量塵肺灌洗術(shù)復(fù)蘇期患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月在本院行全麻下大容量塵肺灌洗的男性患者100例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足大容量全肺灌洗術(shù)指征；患者以及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾??；合并精神疾病及意識(shí)障礙；灌洗手術(shù)耐受力弱；患腫瘤疾?。幻庖呦到y(tǒng)異常。將患者等分為對(duì)照組和觀察組。觀察組年齡30～65歲,平均(49.71±2.12)歲；病程2～7年,平均(4.05±0.25)年；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例,Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)5例；分期：Ⅰ期30例,Ⅱ期15例,Ⅲ期5例。對(duì)照組年齡31～64歲,平均年齡(49.16±2.19)歲；病程1～8年,平均病程(4.01±0.23)年；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)5例；分期：Ⅰ期29例,Ⅱ期15例,Ⅲ期6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 (1)心理護(hù)理。入院前向患者及其家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院具體情況,使其熟悉環(huán)境,保證病房安靜整潔,給予舒適的休息環(huán)境；建立良好的護(hù)患關(guān)系,每日日志追蹤,定時(shí)查房反饋以觀察患者情緒,多溝通交流,采取個(gè)性化心理干預(yù),疏導(dǎo)其焦慮、抑郁情緒；開展經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)交流護(hù)理治療的心得體會(huì),共同樹立康復(fù)信心。(2)用藥護(hù)理。制定個(gè)體化用藥方案,根據(jù)患者實(shí)際情況選擇糖皮質(zhì)激素、抗生素等單一或聯(lián)合用藥種類,嚴(yán)格規(guī)定用藥時(shí)間、劑量、療程,告知患者注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)表現(xiàn)；加強(qiáng)用藥巡視,嚴(yán)禁自行增減或不服藥。(3)健康宣教。發(fā)放入院須知,內(nèi)容包括治療方案、大容量塵肺灌洗術(shù)知情同意書,強(qiáng)調(diào)術(shù)前6 h禁食,3 h禁水的重要性等,提升家屬對(duì)疾病認(rèn)知度。(4)生活護(hù)理。制定合理的飲食及作息方案,強(qiáng)調(diào)科學(xué)合理的飲食及作息對(duì)病情控制的重要性。術(shù)前一餐飲食應(yīng)以流質(zhì)為主；要求術(shù)前1 d晚睡早起,以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、麻醉藥物效果。(5)灌洗護(hù)理。根據(jù)“大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程”[6]進(jìn)行操作,操作前準(zhǔn)備好吸引器及急救用品,調(diào)節(jié)好吸引器的壓力在0.2～0.4兆帕。實(shí)施全身麻醉及氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)純氧問歇正壓控制通氣。雙腔支氣管插管,支氣管鏡檢查球囊定位良好,保證左右肺隔離以100%氧氣進(jìn)行雙肺通氣20 min。連接灌洗通路,實(shí)施單側(cè)肺通氣、另側(cè)肺灌洗。使用37 ℃生理鹽水進(jìn)行灌洗,1000 ml/次,液體進(jìn)入肺內(nèi)后即刻用灌洗裝置連接吸引器吸出,準(zhǔn)確記錄吸出來的液體,出量與入量相差≤500 ml。灌洗到第5～6次時(shí),麻醉醫(yī)師向灌洗側(cè)肺鼓肺1～2次、再連續(xù)吸引液體。反復(fù)灌洗共12次,總?cè)肓?2 000 ml,直至灌洗液變清,充分吸取殘留液體,最后的殘余量≤500 ml。(6)復(fù)蘇期遵醫(yī)囑對(duì)癥處理,做好保暖等護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù),操作如下：(1)在明確全麻大容量塵肺灌洗術(shù)時(shí)間后確定專門的巡回護(hù)士(理論知識(shí)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富),制訂好術(shù)前訪視方案,并于手術(shù)前1 d實(shí)施訪視。選擇在患者時(shí)間較為寬松、病房相對(duì)安靜的下午進(jìn)行訪視,與患者進(jìn)行拉家常式的溝通交流。巡回護(hù)士要仔細(xì)核對(duì)患者病歷資料,并且明確患者是否有特殊經(jīng)歷、個(gè)人過敏史、家族疾病史、手術(shù)禁忌證等,確保手術(shù)正常進(jìn)行。訪視過程中,要進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教,對(duì)手術(shù)進(jìn)行基本說明,包括手術(shù)操作流程、人員配備、手術(shù)環(huán)境等。宣教期間觀察患者情緒,針對(duì)抑郁者,可講解成功治療的案例以及康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者信心；針對(duì)焦躁、緊張患者,可要求家屬根據(jù)患者喜好播放舒緩的音樂,指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、按摩等來緩解緊張、焦躁情緒。同時(shí)了解患者睡眠狀況,若其睡眠質(zhì)量不佳,指導(dǎo)其進(jìn)行按摩、泡腳等,保證高質(zhì)量睡眠。(2)術(shù)前3 d訓(xùn)練患者張口呼吸、深呼吸訓(xùn)練,告知患者麻醉影響,術(shù)中插管會(huì)存在不適感,使其做好心理準(zhǔn)備。根據(jù)患者年齡及機(jī)體耐受力選擇合適的肺纖維支氣管鏡,及時(shí)清理鼻腔分泌物,可撫摸、按摩四肢并輕聲鼓勵(lì)安慰,安撫其情緒,指導(dǎo)其進(jìn)行不同階段的配合,對(duì)其作出的良好行為給予鼓勵(lì)。進(jìn)鏡時(shí)固定其頭部、墊高肩部,讓頭稍往后仰,對(duì)躁動(dòng)者可在肢體語言安慰基礎(chǔ)上增加音樂療法。密切關(guān)注心率、呼吸狀況及血氧飽和度,謹(jǐn)防出現(xiàn)缺氧情況,可適時(shí)增加吸氧支持流量(必要時(shí)雙通道)。(3)語言喚醒服務(wù)。術(shù)前3 d指導(dǎo)患者掌握復(fù)蘇時(shí)喚醒服務(wù)要點(diǎn),內(nèi)容有：呼叫其名字、囑咐睜開眼睛、握手、張口呼吸等,與患者反復(fù)練習(xí),讓患者熟悉護(hù)士的聲音。進(jìn)入手術(shù)室后,由同一名巡回護(hù)士與之交談,強(qiáng)化患者對(duì)護(hù)士語音的熟悉程度,護(hù)士在交談過程中再次耐心告知患者全身麻醉后進(jìn)行語音喚醒服務(wù)的配合要點(diǎn)。停止使用靜脈給麻醉藥品,進(jìn)入復(fù)蘇期,每2～3 min對(duì)患者實(shí)施喚醒服務(wù),間隔5 s呼喊患者名字,直至得到回應(yīng)。并且此時(shí)可輔助按摩患者肢體、播放舒緩輕音樂,用溫柔、安撫性的態(tài)度提起患者熟識(shí)的人物與事物,在患者針對(duì)語言呼喚有對(duì)應(yīng)反應(yīng)時(shí),要增加指令發(fā)出次數(shù),引導(dǎo)其配合完成相應(yīng)動(dòng)作。兩組均干預(yù)至患者完全蘇醒進(jìn)入病房后。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)復(fù)蘇期情況。比較兩組復(fù)蘇期內(nèi)睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間,機(jī)械通氣潮氣量,躁動(dòng)次數(shù),使用NW-9002型多參數(shù)麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。(2)握手力度。護(hù)士感知患者握手情況,0分為患者對(duì)握手指令不作出反應(yīng)；1分為能做出反應(yīng),但握手無力；2分為握手力度適中,無力度改變；3分為握手較為有力,能根據(jù)語音提示做出力度改變。(3)躁動(dòng)程度。0分不出現(xiàn)躁動(dòng),術(shù)中長(zhǎng)期保持安靜,且能配合手術(shù)指令；1分出現(xiàn)輕微躁動(dòng),在語言或肢體溝通后可有效改善；2分在無刺激的外界環(huán)境下有躁動(dòng)出現(xiàn),在約束下能保持導(dǎo)尿管、氣管不脫落；3分掙扎、反抗極度不配合要多人按住。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥發(fā)生情況,包括舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、呼吸遺忘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者復(fù)蘇期情況比較

復(fù)蘇期內(nèi),觀察組睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間短于對(duì)照組,潮氣量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組躁動(dòng)次數(shù)、BIS數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇期情況比較

2.2 兩組患者躁動(dòng)程度、握手力度比較

觀察組干預(yù)后躁動(dòng)得分低于對(duì)照組,握手力度得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者躁動(dòng)程度、握手力度比較(分,

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

全肺灌洗術(shù)一般都是在全麻下進(jìn)行,塵肺病患者是一特殊的人群,大多數(shù)是農(nóng)民工或礦工,經(jīng)濟(jì)條件有限、醫(yī)療知識(shí)缺乏,對(duì)全肺灌洗術(shù)存在較為明顯的擔(dān)心、害怕等不良抵觸情緒。而患者術(shù)前不良情緒會(huì)直接影響手術(shù)麻醉效果[7]。全麻恢復(fù)期是患者麻醉后逐步恢復(fù)生理功能的重要時(shí)期,也是很多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的階段,有效縮短患者蘇醒時(shí)間對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有十分重要的作用[8]。

麻醉復(fù)蘇期的并發(fā)癥有舌后墜、躁動(dòng)、呼吸遺忘、喉痙攣、喉頭水腫,而麻醉恢復(fù)期采取有效的護(hù)理措施以預(yù)防和減少麻醉復(fù)蘇期的各種并發(fā)癥是改善患者預(yù)后的保障,也是確保患者安全、舒適渡過麻醉蘇醒期的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,觀察組復(fù)蘇期內(nèi)睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間短于對(duì)照組,潮氣量、躁動(dòng)得分低于對(duì)照組,握手力度得分高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組躁動(dòng)次數(shù)、BIS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明個(gè)性化護(hù)理干預(yù)用于全麻大容量塵肺灌洗術(shù)中的效果較好,能明顯縮短患者復(fù)蘇期睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間,維持正常的潮氣量,減弱躁動(dòng)程度,增加握手力度,可獲得較好的蘇醒質(zhì)量,且能降低并發(fā)癥發(fā)生率,利于改善預(yù)后。術(shù)前若不進(jìn)行有效的術(shù)前訪視,患者對(duì)手術(shù)不了解,心理壓力較大,越臨近手術(shù)時(shí)間,患者的焦慮、恐懼情緒越嚴(yán)重,會(huì)造成睡眠質(zhì)量下降甚至出現(xiàn)失眠、血壓升高、心率加快,適應(yīng)能力弱者甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行[9]。通過術(shù)前訪視中針對(duì)不同心理狀態(tài)的患者進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo),在進(jìn)行溝通交流的同時(shí)輔助音樂療法、呼吸療法、成功案例介紹、按摩療法等措施,不僅使患者感到被尊重,還能夠有效減輕其心理壓力,改善其緊張、抑郁、焦慮的心理狀態(tài)[10]。此外,在術(shù)前訪視中進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教,能使患者對(duì)手術(shù)操作以及麻醉有簡(jiǎn)單的認(rèn)知,提前做好心理準(zhǔn)備,減弱患者的恐懼心理,以便能盡快適應(yīng)手術(shù)環(huán)境,提升患者在手術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)期間的依從性,使患者順利渡過手術(shù)期,降低不良事件的發(fā)生率[11]。同時(shí)在灌洗前、灌洗中、灌洗后由同一人負(fù)責(zé)術(shù)前巡回、術(shù)前喚醒訓(xùn)練以及術(shù)中喚醒服務(wù),要求患者反復(fù)練習(xí)喚醒要點(diǎn),使其對(duì)護(hù)士的聲音熟悉,以便指導(dǎo)其進(jìn)行不同階段的配合[12]。并且在灌洗過程中關(guān)注患者的生理以及心理應(yīng)激反應(yīng),采用撫摸、按摩、耳語安慰、音樂、表揚(yáng)的方式安撫患者,減輕負(fù)性情緒,降低躁動(dòng)發(fā)生率,提升手術(shù)配合度。語言喚醒主要在麻醉前增加與患者的語言交流,將麻醉的影響告知患者,通過增加記憶使患者的心理閾值升高,從而使其在蘇醒期能夠配合喚醒復(fù)蘇；同時(shí)也可在蘇醒期通過音樂配合語言喚醒,強(qiáng)化蘇醒期的喚醒質(zhì)量[13-14]。

綜上所述,個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可縮短全麻大容量塵肺灌洗術(shù)患者復(fù)蘇期中睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間,維持正常潮氣量,減弱躁動(dòng)程度,增加握手力度,可獲得較好的蘇醒質(zhì)量,且能降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于患者術(shù)后的快速康復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。