陸 瑋 談愛紅 吳曉波 季偉琴

腦脊液漏(cerebrospinal fluid leakage,CSFL)是腰椎手術(shù)中最為常見的并發(fā)癥之一,雖然手術(shù)修補(bǔ)可以有效地處理腦脊液漏,但即便如此術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的情況仍時(shí)有發(fā)生,如果處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程以及術(shù)后滿意度,多數(shù)情況下由于患者的引流時(shí)間較長(zhǎng),引流護(hù)理是此類患者日常護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn),但就如何做好引流護(hù)理目前尚無統(tǒng)一的指南,經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究探討了我科處理腦脊液漏引流的兩種不同護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院脊柱外科2017年1月至2018年12月施行腰椎手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者46例,其中男18例,女28例。平均年齡(59±14.3)歲。腰椎管狹窄癥患者28例(60.87%),腰椎翻修術(shù)11例(23.91%),腰椎間盤突出癥2例(4.35%),腰椎腫瘤3例(6.52%),脊柱韌帶鈣化/骨化癥2例(4.35%)。

1.2 方法

所有患者存在硬脊膜損傷且術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)腦脊液漏,患者損傷硬脊膜均在術(shù)中以7/0無損傷縫線修補(bǔ)縫合,并于切口嚴(yán)密縫合后常規(guī)放置引流一根。

1.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 對(duì)腦脊液漏患者采用去枕平臥位,護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、心率、血壓、體溫、傷口滲出以及下肢運(yùn)動(dòng)感覺變化等常規(guī)情況,尤其是低顱壓的臨床表現(xiàn),觀察患者是否存在頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸背部僵硬疼痛的情況并記錄,對(duì)于出現(xiàn)低顱壓癥狀的患者,及時(shí)通知醫(yī)師,予以增加補(bǔ)液,對(duì)癥止痛等處理,同時(shí)以安普貼貼于患者的骨性凸起部位,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生,鼓勵(lì)患者在臥床期間主動(dòng)咳嗽咳痰,同時(shí)加強(qiáng)翻身護(hù)理。

1.2.2 引流管護(hù)理 引流管均予以縫合固定以防止意外脫出,管道外露防止肢體壓閉導(dǎo)致引流不暢,將所有患者按組間基本特征具有可比性的原則分為兩組,A組采用負(fù)壓引流方式,其負(fù)壓球容量為250 ml,全程采用負(fù)壓引流至引流管拔除,B組采用常壓引流方式,外接真空密閉式引流袋,引流袋容量2500 ml,引流袋放置高于平臥位患者腋中線20 cm左右。引流管每隔2 h觀察1次,輕輕擠壓管道使管道內(nèi)壓力出現(xiàn)波動(dòng),觀察管道內(nèi)的引流液是否隨擠壓活動(dòng),一般CSFL的液體為淡紅色或者較之常規(guī)引流的血液顏色為淺的血性液體,流動(dòng)性較好,如引流管內(nèi)出現(xiàn)條狀血凝塊且引流量明顯減少需警惕出現(xiàn)血腫的可能,記錄并通知醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)處理。

1.2.3 心理護(hù)理 患者可能存在焦慮、恐懼的心理變化,護(hù)理查房上增加巡視,加強(qiáng)同患者的溝通及時(shí)了解患者的心理變化,鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)以疏導(dǎo)可能出現(xiàn)的不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者引流總量,引流時(shí)間,臥床時(shí)間,患者滿意度,低顱壓發(fā)生率,血腫發(fā)生率,切口延遲愈合,壓力性損傷,深靜脈血栓,泌尿系感染以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者引流時(shí)間和引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較

兩組患者引流量和引流時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),負(fù)壓引流組最終總的引流量多于常壓引流組的引流量,負(fù)壓引流組的引流時(shí)間大于常壓引流組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者引流時(shí)間和引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者滿意度、低顱壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩種引流方式在相關(guān)并發(fā)癥方面的比較顯示其在切口延遲愈合,深部血腫的發(fā)生以及主要的臥床并發(fā)癥方面(壓力性損傷,深靜脈血栓,泌尿系感染)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種引流方式患者低顱壓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者滿意度、低顱壓發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

腦脊液漏是腰椎手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一,其產(chǎn)生的因素較多[1-2],多數(shù)為手術(shù)中對(duì)硬膜的直接損傷所致,其發(fā)生率0.3%～13%[3-5],伴發(fā)CSFL可以產(chǎn)生諸多不良并發(fā)癥,如術(shù)后低顱壓性頭痛,皮下積液及假性囊腫形成,切口延遲愈合,手術(shù)區(qū)域感染,馬尾神經(jīng)疝等[6-7],這些并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響患者的康復(fù),同時(shí)會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生諸多負(fù)面影響,長(zhǎng)期的臥床又可能使患者增加各種臥床的并發(fā)癥,研究表明手術(shù)修補(bǔ)聯(lián)合使用膠水等各種措施仍不能明顯減少術(shù)后CSFL的發(fā)生[8],所以此類患者的術(shù)后護(hù)理尤為重要。

調(diào)查表明絕大多數(shù)醫(yī)師在大多數(shù)的腰椎手術(shù)后放置密閉的負(fù)壓引流來避免血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[9],持續(xù)的CSFL容易引發(fā)低顱壓癥狀,以往通常的做法是讓患者臥床休息并給予補(bǔ)液,但是大數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性回顧研究表明上述方法的有效性并不確定[10-11],患者可出現(xiàn)持續(xù)頭痛、眩暈和嘔吐的發(fā)生,嚴(yán)重的可危及生命[12]。本研究中負(fù)壓引流和常壓引流的患者在引流量上存在顯著的差異,常壓引流組患者發(fā)生低顱壓的癥狀也顯著減少,患者的臥床時(shí)間明顯縮短且滿意度高于負(fù)壓組,患者的住院時(shí)間也相應(yīng)縮短,這說明在通常情況下使用的負(fù)壓引流可能會(huì)導(dǎo)致過多的腦脊液流失,更容易引發(fā)低顱壓等的各種不適,因此負(fù)壓引流的方式可能并不適合腰椎術(shù)后腦脊液漏的患者,相反采用常壓引流更適合此類患者。

反對(duì)使用常壓引流的人可能擔(dān)心這樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口內(nèi)的引流物會(huì)引流不暢,以至于會(huì)出現(xiàn)血腫壓迫,感染,切口滲出延遲愈合等并發(fā)癥[13-14]。但是因?yàn)檎３扇说哪X脊液壓力為15 cmH2O左右,將引流袋放置在離開床面一定的高度上,這樣不僅可以減少因?yàn)閴毫μ荻葘?dǎo)致的持續(xù)腦脊液引流,有助于維持顱內(nèi)壓,同時(shí)可以避免切口內(nèi)的血液等需要加以引流的物質(zhì)因?yàn)閴毫^高而引流不暢,由于腦脊液的稀釋,切口內(nèi)反而并不容易發(fā)生血腫。本研究中兩組在術(shù)后血腫的發(fā)生率,泌尿系感染率以及切口愈合情況上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可以充分說明采用低壓常壓引流方式是安全有效的。

在引流方式的應(yīng)用上,國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者提出使用間斷夾閉引流的方式來進(jìn)行腰椎術(shù)后的引流,研究結(jié)果均提示可以有效地減少腰椎術(shù)后的引流量[15],但其研究針對(duì)的都是常規(guī)的腰椎手術(shù),并沒有針對(duì)特定的腰椎術(shù)后CSFL的病例研究,因此腰椎術(shù)后出現(xiàn)CSFL并不適用間斷夾閉的方法,因其大部分時(shí)間仍是以負(fù)壓的引流方式進(jìn)行,另外反復(fù)的壓力梯度改變對(duì)于引流量和相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生可能并沒有大的影響,且在實(shí)際的護(hù)理中也增加了護(hù)士的工作量,相反持續(xù)常壓引流,更適合此類患者。

無論是采用負(fù)壓引流還是常壓引流,兩者均需要患者臥床一段時(shí)間,這會(huì)顯著增加諸如壓力性損傷,深靜脈血栓,泌尿系感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16-17],雖然本研究中兩組患者在上述方面不存在明顯差異,但是可以觀察到正壓引流組患者需要的臥床時(shí)間更短,顯然盡早離床活動(dòng)可以更好地預(yù)防腰椎術(shù)后腦脊液漏并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,對(duì)于腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者應(yīng)用常壓引流相較于負(fù)壓引流可以安全有效地減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生并明顯提高患者的護(hù)理滿意度,當(dāng)然該方法尚有一些不足之處,需要將來更大樣本量的系統(tǒng)對(duì)照研究來加以證實(shí)。