胡 蝶

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)又稱急性腦梗死,是臨床中發(fā)病率較高的疾病之一,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,缺血性腦血管病發(fā)病率達65%以上[1]。近年來,隨著人口不斷老齡化,急性缺血性腦卒中的患病率呈持續(xù)上升趨勢,具有極高的致殘率和復(fù)發(fā)率,嚴重威脅著患者生命健康,是影響我國公民健康的主要疾病之一[2]。然而,急性缺血性腦卒中治療時間窗窄,為給患者制造更多的生存和康復(fù)機會,力求在最佳的時間窗內(nèi)完成血管再通,遵循“時間即大腦”的救治理念為基礎(chǔ),縮短患者發(fā)病到血管再通的時間[3]。經(jīng)倫理委員會同意本研究將護理專案改善活動應(yīng)用于缺血性腦卒中患者,有效縮短了急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療時間,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2018年7月至2019年7月收治的急性缺血性腦卒中患者78例,納入標準：患者發(fā)病時間均<4.5 h；患者及家屬知情且簽署知情同意書；經(jīng)CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他明顯顱內(nèi)疾??；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分均在4～24分(評分越高表明危險程度越高)。排除標準：有嚴重精神類疾病,不能配合治療；臨床資料不全；既往有腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形等。將患者等分為對照組和觀察組,對照組中男21例,女18例；年齡<60歲13例,≥60歲26例；卒中原因：心源性17例,動脈粥樣硬化性22例；責(zé)任血管：大腦中動脈23例,頸內(nèi)動脈10例,其他6例；既往史：吸煙史16例,心房顫動25例,高脂血癥19例,高血壓31例。觀察組中男24例,女15例；年齡<60歲16例,≥60歲23例；卒中原因：心源性21例,動脈粥樣硬化性18例；責(zé)任血管：大腦中動脈23例,頸內(nèi)動脈11例,其他5例；既往史：吸煙史15例,心房顫動27例,高脂血癥17例,高血壓29例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施護理專案改善活動,具體方法如下：

1.2.1 護理專案改善活動任務(wù)分配 由2名神經(jīng)介入醫(yī)師、7名介入護士和1名介入手術(shù)室護士長組成護理專案小組。其中,神經(jīng)介入醫(yī)師負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)；介入護士負責(zé)收集整理資料、分析原因、制定方案等；護士長擔(dān)任小組組長,負責(zé)策劃護理專案改善活動及工作協(xié)調(diào)。此外,安排1名專職護士統(tǒng)計對照組血管內(nèi)治療平均時間,結(jié)果患者入室至再通平均時間為79.8 min,其中入室至穿刺平均時間為19.4 min,穿刺到血管再通平均時間為60.4 min。

1.2.2 血管內(nèi)治療時間較長原因分析及對策擬定 根據(jù)護理專案小組收集的資料,采用頭腦風(fēng)暴法和繪制魚骨圖進行分析討論,得到以下原因。(1)非手術(shù)工作的時間耽誤。術(shù)中需手動記錄時間節(jié)點；進手術(shù)室后才進行影像登記；工作時間內(nèi)沒能有效協(xié)調(diào)手術(shù)室；非工作時間內(nèi)沒能及時返院耽誤時間。(2)人員配置不足。急診手術(shù)時間急迫,節(jié)奏快且工作較多,導(dǎo)致人員緊張。(3)耗材管理困難。取栓介入耗材種類多、數(shù)量多,替換較快且難以管理。(4)護士業(yè)務(wù)能力有待提升。術(shù)中不能很好的處理并發(fā)癥；約束患者和給患者進行鎮(zhèn)靜耽誤時間；醫(yī)護之間配合不足,介入護士缺乏配合業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。護理專案小組根據(jù)上述原因通過調(diào)研討論和查閱文獻,制定以下方案,并落實到位。

1.2.3 術(shù)前準備及溝通 我院通過綜合卒中中心的優(yōu)勢搭建起“宣城市醫(yī)聯(lián)體-急性缺血性腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)”,覆蓋宣城區(qū)以外的郎溪、廣德、寧國、涇縣、績溪等縣區(qū),24 h隨時響應(yīng)院間網(wǎng)絡(luò)會診,隨時開啟卒中綠色通道,接診急性缺血性腦卒中患者[4]。綠色通道管理制度規(guī)定,由服務(wù)中心通知院總值班為開通綠色通道做好協(xié)調(diào)科室準備工作,神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)師負責(zé)卒中綠色通道全程協(xié)調(diào)工作及溝通,同時,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和介入手術(shù)室人員通過微信群針對患者情況進行院前和術(shù)前溝通：(1)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在術(shù)前將患者基本資料、治療所需的耗材、轉(zhuǎn)運情況及特殊情況分享至微信群內(nèi),并實時更新患者情況。(2)介入護士獲得患者信息后,迅速做好影像系統(tǒng)登記、耗材準備和手術(shù)室調(diào)備等術(shù)前工作。(3)神經(jīng)介入醫(yī)師知曉患者影像資料和專科評分后,聯(lián)合介入護士對患者鎮(zhèn)靜方案及術(shù)中所用耗材進行確認。

1.2.4 優(yōu)化人力資源配置 由護理專案小組負責(zé)改善我科人員配置,設(shè)立1名設(shè)備操作指導(dǎo)員負責(zé)維修和保養(yǎng)設(shè)備,并培訓(xùn)和考核護士的設(shè)備操作；護士需參與高壓注射參數(shù)設(shè)置、數(shù)字減影血管造影的影像處理基本操作和使用,將傳統(tǒng)的值班模式調(diào)整成2名護士配合。

1.2.5 業(yè)務(wù)能力培訓(xùn) 按急性缺血性腦卒中急診手術(shù)的需求,設(shè)立1名負責(zé)急性缺血性腦卒中急診配合的卒中專職護士,卒中專職護士需定期總結(jié)配合經(jīng)驗,對急診配合業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí)資料進行整理(如學(xué)科最新動態(tài)、術(shù)中配合重點、耗材特點等),擬定神經(jīng)內(nèi)科護士急診配合能力培訓(xùn)內(nèi)容(表1)。神經(jīng)內(nèi)科護士急診配合能力培訓(xùn)體系完善后,由專職護士針對神經(jīng)內(nèi)科護士個人能力情況進行培訓(xùn),并一起探討提升急診配合效率的方法。此外,為提高神經(jīng)內(nèi)科護士急重癥患者護理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理等能力的掌握程度,組織其分組前往重癥加強護理病房等科室進行學(xué)習(xí)。

表1 急性缺血性腦卒中急診介入配合能力培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.6 加強取栓耗材的管理 啟用急性缺血性腦卒中介入耗材專用推車,將取栓所需耗材集中放置于推車中,安排專人清點和管理,并在特定位置擺放推車,確保具備所有取栓必須耗材。一方面,可有效解決取栓耗材管理難、數(shù)量多及種類多的特點,另一方面,當有手術(shù)室接診急性缺血性腦卒中患者時,護士可及時使用推車,以此提高接診反應(yīng)速度。此外,為加強護士對不同取栓耗材的配合重點和特點的掌握程度,以及對新耗材和學(xué)科發(fā)展動態(tài)的了解程度,定期安排護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.2.7 制訂程序化的鎮(zhèn)靜和約束方案 以手術(shù)需求為依據(jù)制定程序化的鎮(zhèn)靜和約束方案：(1)為最大程度的避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥耽誤手術(shù)進度,加強護士預(yù)防性護理業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)(如：提前預(yù)防、及時察覺、快速處理等)。(2)采用咪達唑侖和右美托咪定分別與芬太尼配制成50 ml組液后使用,可減少患者呼吸抑制的發(fā)生,也可更準確的控制藥液泵入及藥液推注等。(3)為避免患者因躁動發(fā)生墜床或影響手術(shù)進程,仿照CT約束帶優(yōu)化我科介入手術(shù)床的約束工具,制作一種難以勒傷且覆蓋面積廣、可移動的約束帶。(4)按照交接班需求和急性缺血性腦卒中急診手術(shù)特點,采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具及鎮(zhèn)靜躁動評分表對患者動態(tài)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進行評估,當患者進入手術(shù)室后,將評估所得數(shù)據(jù)告知醫(yī)師,方便采用正確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.8 優(yōu)化取栓關(guān)鍵時間節(jié)點記錄 運用客觀科學(xué)的時間記錄方式[5],采用統(tǒng)一的通信系統(tǒng)及影像歸檔對影像相關(guān)時間節(jié)點進行記錄(如首次取栓、造影確診等),產(chǎn)生圖像時自動記錄時間；同時,由介入護士使用帶有時間戳功能的錄音筆對非影像相關(guān)時間節(jié)點進行記錄,錄音時介入護士說出“到達急診科”“完成穿刺”等時間節(jié)點即可,回顧錄音時電子顯示屏幕可顯示錄音具體時間,由卒中專職護士對錄音和通信系統(tǒng)相關(guān)時間節(jié)點進行填寫,并每月進行總結(jié)整理。

1.3 觀察指標

護士通過記錄的取栓關(guān)鍵時間節(jié)點,整理出患者進手術(shù)室至穿刺時間,以及穿刺完成至血管再通時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理,非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組進手術(shù)室至穿刺時間以及穿刺完成至血管再通時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者進手術(shù)室至穿刺時間及穿刺完成至血管再通時間比較[M(QR),min]

3 討 論

急性缺血性腦卒中是臨床較為常見的腦血液循環(huán)障礙性疾病,因腦組織血供異常及供血中斷或不足,造成缺血部分的腦組織不可逆損傷,并伴隨相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀。急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵是在有效的時間窗內(nèi)進行血管內(nèi)治療,讓梗死灶中心區(qū)周圍的缺血邊緣區(qū)處于電衰竭狀態(tài)的神經(jīng)元恢復(fù)功能,如果缺血加重,細胞進入膜衰竭,神經(jīng)元功能不能恢復(fù),則會造成梗死灶繼續(xù)擴大。指南建議,患者入院至血管穿刺時間應(yīng)在90 min內(nèi),入院至血管再通時間應(yīng)在120 min內(nèi)[6]。而急性缺血性腦卒中患者會因一些不可避免的原因(如接診、轉(zhuǎn)運、完善檢查、辦理登記等)造成相應(yīng)的院內(nèi)延誤[7],因此,患者進手術(shù)室至穿刺完成時間及穿刺完成至血管再通時間成為血管內(nèi)治療的關(guān)鍵時間。

美國心臟協(xié)會(AHA)/美國卒中協(xié)會(ASA)制定的指南中,推薦醫(yī)院成立卒中質(zhì)量改進小組以保證護理質(zhì)量,積極發(fā)現(xiàn)并干預(yù)護理質(zhì)量的差距[8]。護理工作在急性缺血性腦卒中患者的院內(nèi)救治中扮演著重要的角色。而護理專案活動則是對護理業(yè)務(wù)中特定的主題,加以有系統(tǒng)的控制和分析,達到特定目標的活動[9]。李丹卉等[10]研究表明,針對急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療,細化工作流程,對每個環(huán)節(jié)分配嚴格時間管理,可有效縮短患者入院接診至血管內(nèi)治療時間,使患者受益。本研究通過組建護理專案小組調(diào)查統(tǒng)計對照組血管內(nèi)治療時間,如入室至再通、入室至穿刺及穿刺至再通等平均時間,采用頭腦風(fēng)暴對人、物、法、環(huán)進行原因分析,并根據(jù)查閱相關(guān)文獻制定護理專案改善活動。同時,通過護理專案改善活動,細化并完善工作流程,規(guī)范護理干預(yù)措施,加強了全科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與能力培訓(xùn),有效縮短了急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療時間。表2結(jié)果可見,觀察組進手術(shù)室至穿刺時間、穿刺完成至血管再通時間明顯短于對照組(P<0.05)。此外,介入護士通過護理專案改善活動,使自身能力得到提升,加強了其他科室及醫(yī)護之間的溝通,在溝通中反思自身并獲得進步。

綜上所述,護理專案改善活動可有效縮短急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療時間,但在實施過程中仍存在不足,如部分取栓耗材庫存緊張需使用替代產(chǎn)品、數(shù)字剪影血管造影術(shù)故障需緊急維護等,應(yīng)及時聯(lián)合技術(shù)員和神經(jīng)介入醫(yī)師進行討論,并制定快速反應(yīng)方案以減少手術(shù)延誤。