王偉，王學鋒，王詠，肖穎彬

臨床中，嚴重左心瓣膜疾病可導致功能性三尖瓣病變，多與左心相關(guān)性肺動脈高壓、右心室增大、室間隔形態(tài)改變導致右心室壓力升高等相關(guān)，對于病程較長的患者也可同時合并有器質(zhì)性三尖瓣病變。對于大多數(shù)患者功能性三尖瓣瓣膜疾病，三尖瓣成形技術(shù)被廣泛應(yīng)用，臨床效果令人滿意。但對于嚴重的合并瓣葉顯著增厚融合或攣縮的三尖瓣病變，常規(guī)修復(fù)方法效果欠佳，既往我們對于修復(fù)困難或效果不佳的患者，多實施三尖瓣置換術(shù)，但三尖瓣置換術(shù)后遠期療效仍不理想[1,2]。結(jié)合陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院全軍心血管外科研究所在嬰幼兒瓣膜修復(fù)中的經(jīng)驗，我們在2015～2018年對31例嚴重三尖瓣病變的患者實施了自體心包補片修復(fù)三尖瓣葉聯(lián)合人工瓣環(huán)成形術(shù)，取得較為滿意的早中期結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究觀察對象為陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2015年1月～2018年12月的31例合并嚴重三尖瓣病變的患者，其中男性12例，女性19例；平均年齡（45.84±8.33）歲；平均體重（59.19±10.65）kg；心功能分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級15例，Ⅳ級11例；合并病變：二尖瓣病變13例，二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變10例，主動脈瓣病變2例，感染性心內(nèi)膜炎2例，感染性心內(nèi)膜炎伴主動脈竇瘤破裂2例，感染性心內(nèi)膜炎伴動脈導管未閉1例，室間隔缺損1例。

1.2 方法31例患者均實施自體心包擴大瓣葉或自體心包重建瓣葉，聯(lián)合應(yīng)用人工瓣環(huán)成形。手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下完成，經(jīng)胸骨正中切口入胸，懸吊心包，分別于升主動脈插供血管，經(jīng)上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插管行左心房引流。降溫至28℃后阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部順行灌注或分別經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注冷血心臟停搏液，心臟停跳后，經(jīng)右心房-房間隔切口完成二尖瓣手術(shù)，經(jīng)主動脈根部切口完成主動脈瓣手術(shù)后，探查三尖瓣情況。對于融合的三尖瓣交界，應(yīng)將交界部位沿腱索附著處切開；由感染性心內(nèi)膜炎損傷的三尖瓣瓣葉應(yīng)切除至正常瓣葉組織，并應(yīng)盡可能保留腱索附著部位的三尖瓣葉組織，以重建瓣葉和腱索。根據(jù)瓣葉病變情況，選擇適當大小的自體心包補片。5-0 Prolene線縫合并重建病變毀損的瓣葉，并重建瓣葉的游離緣與腱索之間的連接，必要時使用人工腱索重建。三尖瓣前葉擴大技術(shù)沿三尖瓣前葉瓣環(huán)切開直到前后葉交界部位，取適當大小的心包組織，根據(jù)三尖瓣前葉的大小，裁剪成適當長度的橢圓形自體心包補片，5-0或6-0聚丙烯線連續(xù)縫合擴大三尖瓣前葉面積，增加瓣膜對合區(qū)域的面積。根據(jù)測量情況選擇適當大小的三尖瓣成形環(huán)，于三尖瓣瓣環(huán)縫置瓣環(huán)線，穿過人工瓣環(huán)并結(jié)扎牢靠。注水探查三尖瓣關(guān)閉情況。體外循環(huán)停機后使用經(jīng)食道超聲明確瓣膜功能情況。

1.3 數(shù)據(jù)觀察所有患者均于術(shù)前、出院前、術(shù)后3月、隨訪期間每年復(fù)查心臟彩超，觀察三尖瓣返流情況、右心房、右心室大小、肺動脈壓力情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)類型資料，采用卡方檢驗，以率（%）表示；計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況31例患者均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。出院前經(jīng)胸心臟超聲檢查顯示，5例（16.13%）存在輕度三尖瓣返流；術(shù)后1年經(jīng)胸心臟彩超顯示2例輕度返流的患者返流加重至中度，均伴有明顯肺動脈壓力升高。

2.2 患者三尖瓣返流面積、右心房及肺動脈收縮壓的變化31例患者術(shù)后隨訪4～48月，心功能狀況較術(shù)前恢復(fù)良好，均為Ⅰ～Ⅱ級，無明顯右心功能衰竭癥狀。隨訪期間不同時間三尖瓣返流面積、右心房、肺動脈收縮壓（PASP）數(shù)據(jù)見表1。術(shù)后各項指標與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義，術(shù)后不同時間點比較數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異。

3 討論

近年來，臨床中對三尖瓣功能的重視程度逐漸提高，瓣膜手術(shù)合并三尖瓣病變的處理更為積極。但三尖瓣病變類型較為復(fù)雜，風濕性病變可累計瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)及右心室結(jié)構(gòu)[3]；同時三尖瓣感染性病變逐漸增加，瓣膜多呈毀損性改變，常規(guī)瓣膜修復(fù)術(shù)效果不佳[4]。

表1 治療前與出院前、術(shù)后3月、術(shù)后1年的三尖瓣返流面積、右心房、PASP比較

對于三尖瓣修復(fù)的手術(shù)方式很多，目前臨床廣泛采用人工瓣膜為基礎(chǔ)的成形技術(shù)，大量研究證實使用人工瓣環(huán)具有更好的臨床療效[5-7]。但人工瓣環(huán)對于病程長、肺動脈高壓重、病變同時累計瓣環(huán)、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的患者，效果欠佳，部分患者術(shù)后仍殘留中度及以上的瓣膜返流，導致術(shù)后持續(xù)右心功能不全、體循環(huán)淤血，明顯降低術(shù)后的生活質(zhì)量及生存率。既往對于常規(guī)三尖瓣成形效果不佳的復(fù)雜病變，多采取人工瓣膜置換，但術(shù)后仍存在血栓及出血風險、瓣膜功能障礙等不良事件發(fā)生率較高。

在嚴重的風濕性病變中，隨著病程延長，肺動脈壓力逐漸升高，三尖瓣的應(yīng)力負荷逐步升高，瓣環(huán)擴大，瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變，如瓣葉增厚、攣縮，交界融合，瓣下結(jié)構(gòu)縮短，瓣葉關(guān)閉點下移，采用常規(guī)的成形術(shù)如瓣環(huán)成形、交界切開等效果欠佳。既往我中心在嬰幼兒瓣膜病變中多采用自體心包進行瓣膜修復(fù)，效果良好，國內(nèi)外也有此類相關(guān)報道[10]。因此，我們對于復(fù)雜的三尖瓣病變也使用新鮮自體心包進行瓣葉重建，擴大三尖瓣瓣葉，改善瓣葉膨隆度，增大瓣葉對合面積和深度，最后用人工瓣環(huán)重塑三尖瓣環(huán)的形態(tài)及大小[11,12]。本組患者均存在嚴重的三尖瓣結(jié)構(gòu)性病變，通過自體心包擴大瓣葉，顯著改善術(shù)后三尖瓣瓣葉的對合情況，返流明顯改善，近中期結(jié)果滿意。在三尖瓣前瓣葉有明顯增厚、攣縮、瓣葉動度受限的患者，采用自體心包擴大前瓣葉即可明顯改善關(guān)閉情況；交界融合的患者進行交界切開仍有可能出現(xiàn)切開部位的對合不良，使用自體心包擴大瓣葉同樣具有良好的效果；腱索縮短導致的瓣葉活動受限，多數(shù)也可通過擴大瓣葉改善瓣葉動度。

近年來，右心系統(tǒng)的心內(nèi)膜炎發(fā)病率也逐漸增高，三尖瓣毀損性病變增多。我們近年對于此類病變，嘗試采用自體心包重建，在徹底清除贅生物的基礎(chǔ)上，保留結(jié)構(gòu)相對正常的瓣葉及腱索，根據(jù)瓣葉毀損部位的形態(tài)及部位，選擇適當大小及形狀的自體心包片進行重建瓣葉結(jié)構(gòu)。如存在三尖瓣瓣環(huán)明顯擴大，可同時采用成形環(huán)進行瓣環(huán)環(huán)縮，以保證手術(shù)效果。

本組病例中，患者術(shù)后不同時間的心臟超聲三尖瓣返流面積、右心房、PASP均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），采用自體心包重建三尖瓣瓣葉可取得較為理想的臨床效果，但此類患者病變類型復(fù)雜多變，手術(shù)修復(fù)方式個體化差異較大，與三尖瓣置換或常規(guī)三尖瓣成形術(shù)相比，中遠期效果尚不明確，仍需進一步研究及遠期隨訪觀察療效。

綜上所述，對于三尖瓣復(fù)雜重度病變，采用自體心包重建三尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)并聯(lián)合三尖瓣成形環(huán)植入，可顯著改善三尖瓣及右心功能，降低肺動脈壓力，臨床結(jié)果滿意，但其中遠期結(jié)果仍需進一步對照研究及長期隨訪觀察。