董藝丹，樊 華，楊愛玲，王佑華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰：“五藏相通，移皆有次。”說明五臟之間在生理上相互促進(jìn)和制約，在病理上相互影響和傳變。因此，在疾病防治中，應(yīng)注意調(diào)整兼顧五臟的內(nèi)在關(guān)系[1]。中醫(yī)心病主要是心主血脈的心血管病，治法可概括為心病治心的直接治法和心病治他的間接治法。所謂“治他”是利用心病與他臟的關(guān)系，病在心而治在他臟的中醫(yī)特色治法，也是取效的新途徑[2]。近年來，“心病治腎”在心血管病證治療中的作用日漸引起學(xué)者們關(guān)注[3]?；谥嗅t(yī)心腎之間的關(guān)系及“心腎相交”的理論[3]，歷代醫(yī)家總結(jié)了大量心病從腎論治的理論與經(jīng)驗，并不斷豐富與發(fā)展，為心病的治療提供了重要思路。筆者針對心病從腎論治的研究進(jìn)展綜述如下。

1 歷代醫(yī)家對心病從腎論治的認(rèn)識

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”《靈樞·終始》從病位出發(fā)，曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之?！钡於诵牟≈文I的宏觀治則?！鹅`樞·厥病》論述辨治“厥心痛”時，提出“腎心痛”可通過針刺腎經(jīng)之穴位京谷、昆侖、然谷治療，從理論上開心病治腎之先河?！端貑枴づK氣法時論篇》對厥心痛的病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)，曰：“心病者，胸中痛……腎病者……虛則胸中痛?！泵鞔_提出腎虛可引發(fā)胸痛。

東漢張仲景所著《傷寒論》在少陰病的辨證論治中提出治療腎虛所致心火亢于上的黃連阿膠湯，曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩熱，不得臥，黃連阿膠湯主之?！痹摲剿帉Ａ?，至今仍為臨床滋水降火之常用方。北宋王懷隱、王祐等所編寫的《太平圣惠方》云：“夫心背徹痛者，由人臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣……故曰心背徹痛也?！敝毖阅I氣不足導(dǎo)致心背徹痛。此外，明代周慎齋言：“欲補(bǔ)心者須實腎，使腎得升?！碧岢隽藢嵞I固本促進(jìn)補(bǔ)心的治療理論。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)：罹患心血管疾病的患者，其年齡多在40歲以上，腎精虧虛的基礎(chǔ)多已具備。因此，有學(xué)者[3]提出腎中精氣虧損是心血管病證發(fā)生的主要病機(jī),治腎是其主要治則之一。

當(dāng)代臨床醫(yī)家對心病從腎論治積累了豐富的經(jīng)驗。諸多醫(yī)家認(rèn)為，冠心病當(dāng)屬心腎同病、本虛標(biāo)實[4]，瘀血是最關(guān)鍵的病理產(chǎn)物[5]。此外，尚有痰濁、瘀毒[6-7]，故以補(bǔ)腎活血為治療大法。多數(shù)醫(yī)家[8-10]認(rèn)為，慢性心力衰竭以心腎陽虛證最多見，病屬本虛標(biāo)實，多有瘀血內(nèi)阻心脈，故治療上多強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)心腎，側(cè)重于腎，并少佐滋陰之品以陰中求陽[11-12]。對于心律失常應(yīng)當(dāng)上下同治，如：快速型心律失常多見心腎不交證[13]；緩慢型多根于腎陽不足，歸其本質(zhì)在于虛證[14-15]。此外，肥厚性心肌病多見心腎陽虛型[16]，高血壓可有腎陽不足、火不生土、土不制水而上犯之證型[14]。

2 現(xiàn)代研究進(jìn)展

近年來，心血管病從腎論治的研究進(jìn)展較多，學(xué)者們從基礎(chǔ)與臨床兩個方面進(jìn)行了大量研究。

2.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)

一項回顧性分析[17]表明：在冠心病心絞痛證型中，氣陰兩虛兼血瘀、痰瘀互結(jié)、心血瘀阻、心腎陽虛、陽虛血瘀等5種證型所占比例較高,證素以血瘀、痰濁、氣虛、陰虛居多。朱梅等[18]收集整理民國以來近130位名老中醫(yī)治療冠心病用藥數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)該病治療原則總體為補(bǔ)氣活血化瘀，隨癥配伍理氣、化痰、溫陽等藥物。張玉芬等[19]觀察有補(bǔ)腎陽、滋腎陰之效的二仙湯加味治療絕經(jīng)后微血管性心絞痛的臨床療效，結(jié)果治療后二仙湯治療組的心絞痛發(fā)作頻率明顯低于對照組，運動持續(xù)時間、心電圖運動實驗缺血型ST段壓低幅度明顯優(yōu)于對照組,運動至ST段下移1 mm的時間低于對照組,且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。叢敬[20]運用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合西藥治療冠心病心律失常,結(jié)果補(bǔ)腎活血方可明顯改善患者的臨床癥狀、體征、生活質(zhì)量、預(yù)后等。李世鵬[21]觀察補(bǔ)腎活血針法聯(lián)合太極拳運動治療穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效，結(jié)果治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度、硝酸甘油用量計分均低于對照組。秦玖剛[22]將192例患者隨機(jī)分為兩組，對照組單純使用西藥治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎化痰降濁湯(魔芋甘露聚糖、枸杞子、茯苓、山楂等),結(jié)果治療后，治療組有效率為92.5%,明顯高于對照組的79.2%。大量研究證實：相當(dāng)比例的冠心病患者存在腎虛證，溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎養(yǎng)陰、補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎益氣、補(bǔ)腎化痰降濁等中醫(yī)治法在辨證準(zhǔn)確的情況下對患者臨床表現(xiàn)和西醫(yī)指標(biāo)均有改善作用。

目前認(rèn)為，冠心病的發(fā)病與性激素、血脂、內(nèi)皮功能、免疫功能等密切相關(guān)[23]。劉元梅[24]觀察自擬益腎通絡(luò)散治療絕經(jīng)后冠心病心絞痛的臨床療效及其對雌激素的影響，結(jié)果表明，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益腎通絡(luò)散治療絕經(jīng)后冠心病心絞痛的療效優(yōu)于單純西藥治療,且能提高絕經(jīng)后女性雌激素水平。趙志強(qiáng)等[25]通過動物實驗證明：補(bǔ)腎抗衰片能夠明顯改善腎虛痰瘀型冠心病心絞痛患者的胸痹心痛癥狀,升高高密度脂蛋白水平，降低血小板聚集率。劉如秀[26]對國醫(yī)大師劉志明治療冠心病的原創(chuàng)方滋腎活血方進(jìn)行了動物實驗研究，結(jié)果滋腎活血方能改善冠心病腎虛血瘀型大鼠心肌缺血,有效抑制炎癥反應(yīng),減少心肌細(xì)胞凋亡,穩(wěn)定動脈斑塊,提高心肌能量代謝,保護(hù)細(xì)胞骨架，表明滋腎活血法治療冠心病療效確切。

2.2 心力衰竭

現(xiàn)代研究[27]證明：慢性心力衰竭證型主要以腎虛血瘀、氣虛為主。因此，在治療方面多以補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎納氣為主。

在臨床研究方面，王冠峰[28]對全國名老中醫(yī)何復(fù)東教授創(chuàng)制的補(bǔ)腎通陽方進(jìn)行臨床觀察，確立本病的治療大法為溫陽利水、益氣活血，臨床用于心腎陽虛型心力衰竭效果極佳。王辰等[29]運用補(bǔ)益心腎、活血利水之參草通脈顆粒配合西藥基礎(chǔ)治療慢性心力衰竭，結(jié)果治療組在NYHA心功能分級總有效率、心臟每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)等方面均較單純西藥基礎(chǔ)治療的對照組改善明顯。王彥等[30]觀察心腎雙補(bǔ)強(qiáng)心方對充血性心力衰竭臨床療效及心功能、血漿腦鈉肽等相關(guān)指標(biāo)的影響，證實該方治療該病療效確切，安全可靠。強(qiáng)世平[31]觀察補(bǔ)腎納氣法對舒張性心力衰竭的影響，并與采用西藥常規(guī)治療的對照組對比,結(jié)果在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用腎氣丸合參蛤散的治療組能顯著提高E峰流速及E/A比值,降低血漿N-末端腦鈉肽前體水平，表明補(bǔ)腎納氣法具有改善左室舒張功能的作用。

在動物實驗方面，孔繁達(dá)[32]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎活血中藥可有效減少心力衰竭發(fā)病時大鼠體內(nèi)的骨橋蛋白及mRNA表達(dá)含量，增加心室射血分?jǐn)?shù)，改善心室重構(gòu)，提示補(bǔ)腎活血中藥可有效治療心力衰竭。一項納入11 547例慢性心力衰竭患者的meta分析[33]顯示：聯(lián)合運用有益氣溫陽、活血通絡(luò)之效的芪藶強(qiáng)心膠囊可顯著增強(qiáng)患者心功能，提高生活質(zhì)量，降低再入院率和主要心血管事件。Cui等[34]解釋了芪藶強(qiáng)心膠囊可通過逆轉(zhuǎn)AQP2和pS256-AQP2表達(dá)的增加發(fā)揮其利尿作用，能顯著改善慢性心力衰竭大鼠的心臟功能。莫秋蘭等[35]基于心腎陽虛理論，從心肌損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮及相關(guān)細(xì)胞因子激活等3個方面結(jié)合代謝組學(xué)進(jìn)行論述，進(jìn)一步證明了基于心腎陽虛病機(jī)治療充血性心力衰竭的理論基礎(chǔ)。封舟等[36]觀察心腎同治方對心力衰竭大鼠心功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心腎同治方可以改善大鼠心力衰竭，提高大鼠心功能，其主要機(jī)制為該方能增加心Na+-K+ATP酶及Ca2+-Mg2+ATP酶分泌,進(jìn)而提升琥珀酸脫氫酶活力,改善心力衰竭大鼠血流動力學(xué)參數(shù)。曹敏等[37]根據(jù)“異病同治”理論對參蛤散治療心力衰竭進(jìn)行基礎(chǔ)研究，結(jié)果證實了參蛤散治療心力衰竭的可行性和有效性，其機(jī)制為參蛤散能夠?qū)π牧λソ呋颊叩哪I素血管緊張素醛固酮系RhoA/ROCK通路及氧化應(yīng)激起到積極調(diào)控作用。

2.3 高血壓

補(bǔ)腎法在高血壓中的運用種類繁多，如補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎解郁、補(bǔ)腎和脈、清肝滋腎等。梁家華[38]通過meta分析發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎益心片聯(lián)合西藥治療高血壓的降壓療效明顯優(yōu)于單純使用西藥治療。李潔等[39]通過臨床試驗證明高血壓患者經(jīng)補(bǔ)腎活血湯治療后的降壓療效、中醫(yī)證候療效、左室重構(gòu)參數(shù)、血清MMP-2、AngⅡ均有顯著改善，表明在補(bǔ)腎法理論指導(dǎo)下的補(bǔ)腎活血湯治療老年高血壓左室重構(gòu)有較好療效。有研究[40]表明：補(bǔ)腎活血法可明顯降低患者血壓水平，同時可降低H型高血壓患者的同型半胱氨酸水平。崔曉云等[41]采用益氣活血補(bǔ)腎方法防治高血壓左室舒張功能障礙，結(jié)果證明益氣活血補(bǔ)腎降壓方可有效降低高血壓左室舒張功能障礙患者的E/Ea比值,改善左室舒張期充盈,進(jìn)而改善高血壓左室舒張功能障礙。都渝等[42]觀察其科室自擬滋肝補(bǔ)腎方(牛膝、杜仲、天麻、石決明、桑寄生、珍珠母、生地黃、茯苓、郁金、甘草)聯(lián)合西藥治療陰虛陽亢癥高血壓的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該方聯(lián)合西藥治療高血壓的療效更為顯著，其機(jī)制可能為該方能降低高血壓發(fā)生時的炎癥反應(yīng)，但仍需進(jìn)一步研究證實。熊興江[43]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎降壓方可通過上調(diào)microRNA-1水平抑制ERK信號通路及其關(guān)鍵靶標(biāo)過表達(dá)而使自發(fā)性高血壓大鼠模型達(dá)到血壓穩(wěn)定、心率降低的效果，同時能在一定程度上逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。趙書穎等[44]發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)益腎氣法可通過調(diào)節(jié)血管中基質(zhì)金屬蛋白酶含量提高動脈中基質(zhì)金屬蛋白酶對膠原纖維蛋白的降解能力,維持血管壁的韌性，穩(wěn)定動脈斑塊,進(jìn)一步抑制動脈硬化的進(jìn)展。

2.4 心律失常

近年來，補(bǔ)腎寧心法治療老年心律失常的研究[45]日漸引起學(xué)者關(guān)注，該研究認(rèn)為心病從腎論治，運用中醫(yī)治療疾病的五行生克理論，以整體觀念配合辨證論治更易取效。趙建生[46]通過對六味地黃丸的臨床、藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)：六味地黃丸具有明顯的降血壓、抗心律失常、降血脂、抗動脈硬化等作用，可使心室顫動發(fā)生率降低、心室顫動持續(xù)時間縮短。陳穎哲等[47]自擬具有補(bǔ)腎益氣之效的補(bǔ)腎復(fù)脈養(yǎng)心湯(龜板、生鱉甲、生牡蠣、炙甘草、生地黃、麥冬、白芍、當(dāng)歸、阿膠、制附子)，臨證用于治療老年心腎陽虛型冠心病室性早搏療效確切,能有效調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能紊亂,改善患者心功能和臨床癥狀。楊煥斌[48]采用補(bǔ)腎活血之左歸丸、右歸丸、大補(bǔ)元煎等加味治療冠心病心律失常，可使患者心律失常癥狀有效率達(dá)到94%,心電圖和動態(tài)心電圖有效率達(dá)到90%,一氧化氮、超氧化物歧化酶、C反應(yīng)蛋白、丙二醛、血液流變學(xué)等指標(biāo)均較治療前明顯改善。Zhou等[49]研究發(fā)現(xiàn)：具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效的參松養(yǎng)心膠囊可顯著減少室性早搏的發(fā)生，緩解心悸、胸悶、失眠、疲勞和盜汗相關(guān)癥狀，基本無不良反應(yīng)。采用補(bǔ)腎寧心的方法治療心悸即補(bǔ)一身陰陽之根本，腎陰、腎陽充足則心陰、心陽亦充足，寧心的同時不忘調(diào)理腎，可解除水克火的后顧之憂。

2.5 其 他

袁暉戍[16]認(rèn)為，肥厚性心肌病證型多為心腎陽虛型，因此以溫補(bǔ)心腎為基本治則，臨床療效斐然。高鴻山[50]觀察真武膠囊聯(lián)合苯那普利治療大鼠擴(kuò)張型心肌病的臨床療效，結(jié)果證明該治療方法能明顯縮小大鼠擴(kuò)大的心臟，提高射血分?jǐn)?shù)，減少心肌膠原含量，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心肌重構(gòu)，為擴(kuò)張型心肌病的臨床治療提供了實驗證據(jù)。范磊等[51]通過文獻(xiàn)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎虛是小兒病毒性心肌炎發(fā)作的基本病機(jī)，提出腎填精可作為小兒病毒性心肌炎的中醫(yī)基本治法。耿軍等[52]采用補(bǔ)腎益肺法治療86例慢性肺源性心臟病，結(jié)果治療組在中醫(yī)癥狀積分、血流動力學(xué)等方面改善程度均優(yōu)于對照組。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，腎中精氣虧損、陰陽失調(diào)是中醫(yī)心病發(fā)生的主要病機(jī)之一，從腎論治是其重要方法之一?？傮w而言，在心血管病從腎論治的基礎(chǔ)與臨床研究方面，學(xué)者們已做了大量有益的探索，這些研究為進(jìn)一步評價從腎治療心血管疾病提供了可靠的運用依據(jù)和理論基礎(chǔ)。然而，基礎(chǔ)機(jī)制研究總體仍顯不足，機(jī)制不清；臨床試驗中隨機(jī)、大樣本、多中心觀察較少，設(shè)計不夠規(guī)范；補(bǔ)腎相關(guān)的中醫(yī)非藥物療法研究尚未見報道。此外，由于心血管病注重二級預(yù)防，故從腎論治的“治未病”研究也值得關(guān)注。多學(xué)習(xí)、引進(jìn)西醫(yī)學(xué)科學(xué)研究技術(shù)方法，實現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)在治療方面的互補(bǔ)，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，有利于進(jìn)一步提高心血管疾病的臨床療效。