張炬，李承賢，袁衛(wèi)玲，張青青，王敏，王上

(天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617)

過敏性鼻炎歸屬于中醫(yī)學“鼻鼽”的范疇，鼻鼽病名首見于《素問·脈解》?，F(xiàn)代醫(yī)學指出[1]，過敏性鼻炎是特應性機體在接觸過敏原后由血清免疫球蛋白IgE介導的發(fā)生在鼻黏膜上的Ⅰ型變態(tài)反應性疾病，臨床主要表現(xiàn)為連續(xù)性噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢和鼻黏膜腫大等。伏濕屬于中醫(yī)“伏邪致病”的范疇，有內(nèi)外伏濕之分。伏濕之外濕屬于中醫(yī)六淫邪氣之一，伏濕之內(nèi)濕屬“內(nèi)生五邪”之一。當人體正氣不足，未能及時驅(qū)邪外出，就會導致邪氣流連，伏于人體，待時而發(fā)，形成“伏邪”。無論內(nèi)濕侵襲還是外濕來犯，機體正氣不足，都會導致邪氣留于體內(nèi)而化為伏濕，對日后過敏性鼻炎的發(fā)病產(chǎn)生影響。

1 伏濕致病，探求其機

《素問·生氣通天論》中：“冬傷于寒，春必溫病”是關于伏邪致病的最初描述。葉子雨提出“伏氣之為病，六淫皆可，豈止一端”，認為六淫邪氣皆可化為伏邪致病。直到清代劉吉人在其著作《伏邪新書·伏邪病名解》中指出“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏濕、有伏暑、有伏熱”，明確提出了“伏濕”一詞。伏濕同樣具有濕邪的特性，濕性重濁、黏滯、阻滯氣機、易兼他邪，因此在臨床中，濕邪所導致的過敏性鼻炎常表現(xiàn)為長期的鼻塞、清涕如水樣、鼻甲腫大、鼻黏膜蒼白、纏綿難治等。

1.1 外邪侵體，糾結伏內(nèi)

伏濕之說，源自《靈樞·賊風》，“夫子言賊風邪氣之傷人也，令人病焉……此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去”[2]，是早期對外濕侵入并潛伏于機體的描述。伏濕之外濕主要來源于兩個方面：一是時令主氣，濕為長夏主氣，但濕邪致病一年四季均可發(fā)生。若是外界天氣濕氣淫重，超過人體抵御能力，則會引起機體異常；二是環(huán)境所致，若居處潮濕、涉水淋雨、水中作業(yè)等過度感受濕邪，也會導致濕邪侵犯人體而致病。成都地區(qū)特殊的盆地地形以及濕熱的氣候環(huán)境，使得此地區(qū)外感病以濕阻衛(wèi)分證和濕熱阻滯中焦為主[3]。若此時人體正氣虧虛，無法及時驅(qū)邪外出，但正氣尚可與邪氣抗爭一二，未能及時發(fā)病，正邪留戀，導致濕邪滯于體內(nèi)，則轉為伏濕。外界邪氣侵犯，最易侵襲人體表皮以及與外界直接接觸的器官，肺主一身之皮毛，且與外界交換氣體的鼻為肺之外竅，因此外來濕邪來犯，易通過鼻道與皮毛侵犯及肺，過敏性鼻炎病位在鼻，與肺密切相關，因此濕邪也是過敏性鼻炎發(fā)病的邪氣之一?！端貑枴っ}解》中“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！碧岢鰸裥扒址戈柮鹘?jīng)，若逆流而上，就會出現(xiàn)頭痛鼻鼽的癥狀，說明濕邪與過敏性鼻炎發(fā)病相關。肺主一身之氣，氣能行水，濕性黏滯，易留滯于人體臟腑經(jīng)絡，阻遏氣機，氣不行則水不行，水濕阻滯于鼻道，則使鼻道不通，水液不化，出現(xiàn)鼻塞，清涕連連，鼻甲腫大等過敏性鼻炎的癥狀；另一方面，肺主行水，通調(diào)水道，濕邪襲肺，通調(diào)水道功能異常，加重鼻塞、流涕等癥?！端貑枴嵴摗分刑峒埃骸胺膊蓽卣撸认闹寥照邽椴?，后夏至日為病暑”，說明邪氣侵犯人體，有一段隱匿在體內(nèi)不立即發(fā)病的階段，若是外界濕邪侵襲機體，正邪膠著，濕邪留置于體內(nèi)伏而未發(fā)轉變?yōu)榉鼭?。伏濕潛伏于體內(nèi)，耗損人體正氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比粽龤獠蛔悖瑒t外界邪氣更易侵犯人體，引起過敏性鼻炎發(fā)病。濕邪內(nèi)伏日久化火，濕濁蒸騰上熏鼻竅，出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等過敏性鼻炎的癥狀。另外濕性黏滯，易兼他邪為病，過敏性鼻炎高發(fā)于季節(jié)更替之時，濕為長夏之主氣，長夏時值夏秋之交，前有夏季暑熱之氣，后有秋令寒涼之性，夾雜熱邪則表現(xiàn)為鼻干、鼻癢、鼻分泌物穢濁、涕黃而量多等鼻鼽的表現(xiàn)；夾雜寒邪則表現(xiàn)為清涕不止、噴嚏不止、遇寒而發(fā)等鼻鼽的癥狀。

1.2 臟腑失調(diào)，內(nèi)濕暗生

《醫(yī)原·百病提綱論》中提到：“內(nèi)濕起于肺脾腎，脾為重，腎尤重。蓋肺為通調(diào)水津之源，脾為散輸水津之源，腎又為通調(diào)散輸之樞紐?！狈鼭裰畠?nèi)濕屬于人體“內(nèi)生五邪”的范疇，內(nèi)濕形成與臟腑運化功能密切相關，尤其是肺脾腎三臟的功能，若是人體正氣虛弱，肺脾腎三臟的功能勢必會受到影響，該三臟與水液代謝密切相關，功能紊亂則會導致內(nèi)濕形成?？偟膩碚f有三個方面與內(nèi)濕形成有關[4]：一是喜食肥甘、生冷之物，日久水濕攝取過多，運化不及；二是情緒、飲食不節(jié)制，導致實邪困阻，運化不行；三是素體陽虛，臟腑功能較弱，尤其是脾胃的虛損，無力運化水濕，水液內(nèi)停成濕。內(nèi)濕伏于體內(nèi)，濕為陰邪，易傷陽氣，濕邪伏于體內(nèi)，耗損臟腑陽氣，尤其是肺脾腎三臟之陽氣，功能不行則水液運化不及，更加重水濕停聚，因果糾纏，加重伏濕為患。內(nèi)濕伏肺，阻滯氣機，肺氣失宣，通調(diào)水道失和，津液不得輸布，出現(xiàn)鼻分泌物增多、清涕不止等鼻鼽的癥狀。脾主運化水液，喜燥而惡濕，濕易困脾，脾運化無權，水液停聚，聚于鼻部則出現(xiàn)鼻塞、清涕不止等癥狀；另外脾為后天之本、氣血生化之源，脾弱則運化水谷不行，氣血生化乏源，氣虛無力行水則水濕停聚更甚，加重鼻塞等癥狀。濕邪潛伏日久，傷及腎陽，蒸騰氣化不能，清氣無法上輸于肺，肺宣發(fā)肅降功能受影響，亦出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀。同時濕邪伏于體內(nèi)日久易化熱化濁上熏，侵犯人體清竅，郁積于鼻，則出現(xiàn)鼻塞、鼻分泌物穢濁、鼻癢、鼻干等鼻鼽的癥狀。

1.3 內(nèi)外伏濕，同氣相感

伏濕的內(nèi)外濕亦可相互助力，在過敏性鼻炎的發(fā)病中互相影響。外濕侵襲，邪氣入侵，或是即刻發(fā)病，或是正氣抗爭，暫時壓制邪氣不即時發(fā)作，潛伏于內(nèi)。濕為陰邪，易傷陽氣，若濕邪暫困于體內(nèi)形成伏濕，暗耗臟腑陽氣，陽氣虛弱，臟腑正常功能無法進行，肺脾腎三臟與水液代謝密切相關，若體內(nèi)濕邪殃及此三臟，加重水液停聚體內(nèi)，此前被困之濕邪得內(nèi)生濕邪助力，同時臟腑較之以前更加虛弱，邪氣勝而導致發(fā)病。因此在濕邪入侵時存在不立即發(fā)病，伏于體內(nèi)逐漸耗損臟腑陽氣，日后方才發(fā)病的一段時間。

2 把握主邪，隨機辨治

伏濕所致過敏性鼻炎區(qū)別于其他邪氣主要有兩方面：一是具有濕邪的特點，濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，表現(xiàn)為鼻塞、呼吸不暢、鼻涕、鼻黏膜蒼白等鼻鼽的癥狀；另外濕性黏滯，在鼻鼽中表現(xiàn)為鼻分泌物量多、反復發(fā)作，纏綿難愈。二是伏濕屬于伏邪一類，致病具有滯后性，常在感邪過后再遇刺激因子方才發(fā)病。從伏濕所致過敏性鼻炎的角度來說，濕邪為其病根所在，應該以祛濕為要，同時伏邪為病，切忌“關門留寇”，重要的是讓體內(nèi)潛伏之邪有處可去，邪氣結聚斂伏，不宜遏閉，當因勢利導，引邪外出。另濕性黏膩，易兼夾他邪為患，在治療過程中應把握主要邪氣，兼顧次要邪氣。同時不管是外濕還是內(nèi)濕，都應以中醫(yī)“治未病”思想為指導，做到“未病先防，既病防變”。

2.1 伏濕為病 重視伏期

伏邪之為病，大都有一段邪氣深藏體內(nèi)而不發(fā)病的階段。邪入人體，若病邪輕淺，致病力不足，則隱匿于機體之中，直至病邪日盛，人體正氣與之相抗爭而出現(xiàn)一系列病理情況。另一方面邪氣伏藏體內(nèi)并非僅僅藏伏，而是對機體正氣不斷削弱，正虛則邪易感進而發(fā)病[5]。伏濕作為伏邪一類，致病同樣具有潛伏期，另外濕性黏滯，反復發(fā)作，病程較長，纏綿難愈。伏與濕為伍，則致病更加隱匿難愈。因此在臨床治療伏濕所致疾病時，前期潛伏階段需多加干預，以保養(yǎng)機體、提升正氣為主，飲食上多用健脾祛濕的食物，如山藥、紅豆、薏苡仁等，同時日常生活中注意保暖，遠離濕重之地。遠離邪氣則體內(nèi)濕邪無法聚力而發(fā)病，保養(yǎng)正氣則能驅(qū)邪外出。

2.2 祛濕為要 透邪為輔

伏濕所致的過敏性鼻炎中，濕邪為主要因素，因此在治療上以祛濕為主要任務?？紤]濕邪伏于體內(nèi)日久耗損體內(nèi)陽氣，尤其是脾胃陽氣，日久脾胃氣虛，功能不行。因此可以選用《太平惠民和劑局方·治一切氣》中參苓白術散加減治療[6]，本方黨參配白術、茯苓以健脾益氣利濕；薏苡仁助白術、茯苓健脾滲濕之功；以砂仁、佩蘭、藿香芳香醒脾，諸藥共促脾的恢復，則氣機通暢，水濕得運，同時輔用扶助正氣之藥，驅(qū)邪而不傷正。另外伏濕蟄伏于體內(nèi)日久，難以立即清除，伏邪遏閉深藏，治療不當易關門留寇，因此在治療時，應順勢而為，使蟄伏體內(nèi)的伏邪有門可出，有路可走。另外伏濕郁久則化熱，暗耗人體氣血，采用清透伏邪之法，清熱透邪并舉，使體內(nèi)伏濕得清，人體正氣得復。張機立“汗、吐、下”三法，結合邪氣之病性、病位，散之、揚之最為妥當，故內(nèi)清伏邪之時，應輔以辛透之藥驅(qū)除深藏體內(nèi)的伏邪。過敏性鼻炎病位主要在肺，肺開竅于鼻，因此伏邪主要影響于肺、鼻兩處，治療時應注重清熱透邪，清法以清解熱毒，透法則透邪于表，如石膏、桑葉、竹葉、豆豉、玄參等清熱透邪藥物宣暢氣機，使肺氣得暢，鼻竅得通，邪去而正安。

2.3 固護臟腑 未病先防

國醫(yī)大師任繼學指出[7]：若正氣不足，未能及時驅(qū)邪外出，或者是邪氣蟄伏于正氣虛弱之地無力驅(qū)邪，都會導致邪氣留滯，伏于人體內(nèi)，待時而發(fā)，此為伏邪。因此在伏濕所致過敏性鼻炎的治療中，以治未病為先驅(qū)原則，扶助人體正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干?！蓖ㄟ^鍛煉身體或者是推拿保健等方法提高人體正氣，使得邪氣來犯時可與之抗衡，不至于使邪氣滯留于體內(nèi)而成日后之患。另外要調(diào)理臟腑功能，尤其是肺脾胃平素功能較弱的人群，要更加注重健脾補肺益胃?！蹲C治準繩·雜病》中提到：“肺氣通于鼻，肺和則能知香臭矣……宜養(yǎng)胃氣，實營氣，陽氣、宗氣上升，鼻管則通矣?！闭f明平時注重保養(yǎng)脾胃之氣的重要性。因此在伏濕致過敏性鼻炎的預防中扶助正氣是措施之重，正氣足而邪不可犯，及時驅(qū)邪外出就不會形成伏濕而留患于體內(nèi)。另一方面伏濕歸屬于伏邪，同樣也具有濕邪的特性，重濁黏滯，致病纏綿難愈，易兼他邪致病。濕為長夏之氣，長夏處于夏秋之交，因此體內(nèi)伏濕既能上承暑熱之氣，又可下接秋涼為弊，致使病情更加復雜、難治。若兼夾熱邪，則在祛濕扶正的基礎上添加清熱透暑之藥，如蒼術白虎湯，白虎湯為辛涼重劑，能清濕熱從肺衛(wèi)而去，清熱達表；若兼夾寒邪，則在祛濕扶正的基礎上添加散寒補陽之品，如干姜、吳茱萸、丁香等藥物，使寒邪得消，則正氣自復，人體得安。

2.4 調(diào)理體質(zhì) 自然得安

國醫(yī)大師王琦教授提出人有九大體質(zhì)[8]，分別為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)以及特稟質(zhì)九種體質(zhì)基本類型。研究表明，過敏性鼻炎具有家族遺傳性，盧氏認為[9]，孕期母親的健康與否對胎兒后天的體質(zhì)形成有著極其重要的影響，母親孕期發(fā)生過敏反應，兒童出生后發(fā)生過敏性疾病的概率則會升高。在過敏性鼻炎的發(fā)病中，體質(zhì)為一重要的內(nèi)因，與過敏性鼻炎發(fā)病密切相關的主要為特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)以及濕熱質(zhì)。特異性個體更易感邪而發(fā)病，因此平素應該注意固護身體，通過后天調(diào)養(yǎng)改善體質(zhì)，同時盡量避免與致敏源的接觸。痰濕質(zhì)以及濕熱質(zhì)，因本身體內(nèi)濕邪較盛，正氣虧虛，更易感受外界濕邪入里而化為伏濕，在日常中應注意此種體質(zhì)的調(diào)理，以免邪氣內(nèi)外相應，導致發(fā)病更重。治療痰濕體質(zhì)發(fā)作的過敏性鼻炎，藥物中除去化濕藥，要偏重的添加化痰藥物，如半夏、瓜蔞、貝母、竹茹等藥物。治療濕熱體質(zhì)的過敏性鼻炎，除去大劑祛濕藥，還要酌情添加清熱藥，如石膏、黃芩、黃連、金銀花、連翹等藥物。根據(jù)病情分論之，達到更好的驅(qū)邪徹底而不傷正的效果。

3 小結

伏邪為病，隱匿難以發(fā)現(xiàn)；濕性黏滯，致病纏綿難愈，濕邪與伏結合轉為伏濕，致病更加隱匿纏綿。伏濕在體內(nèi)耗損臟腑陽氣，影響臟腑的正常功能，進而影響到鼻部，水濕停聚，導致過敏性鼻炎的發(fā)病。治療伏濕所致過敏性鼻炎分兩點：一是伏，重視潛伏，固護正氣；二是濕，祛濕為重，兼顧他邪。臨床治療過敏性鼻炎多從寒熱而論，且多在發(fā)作期才給與治療，從伏濕所致過敏性鼻炎入手，強調(diào)濕邪潛伏期干預治療的重要性，期望以伏濕為切入點為臨床預防和治療過敏性鼻炎提供一種新思路。