丁培娜，崔應(yīng)麟，王雪可，陳冠廷

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，以單側(cè)或左右交替的搏動性頭痛為主要臨床表現(xiàn)，頭痛多位于顳側(cè)，程度多為中至重度，常伴有惡心嘔吐、畏光等癥狀[1]。偏頭痛在任何年齡均可發(fā)生，由于近年來人們生活壓力的增大及生活方式的改變，偏頭痛的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]，其中女性年患病率為3.3%～32.6%, 男性為0.7%～16.1%。偏頭痛不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還有誘導(dǎo)冠心病、腦卒中等心腦血管疾病發(fā)生的可能。西醫(yī)學(xué)對偏頭痛的發(fā)病機制尚不明確，治療多采用急性對癥用藥，但藥物副作用大[3]。在中國傳統(tǒng)文化中，以悟性為基礎(chǔ)的象思維一直是先賢們經(jīng)典思想的主體[4]。人們運用象思維直觀、形象、感性地認識萬事萬物，認知萬事萬物的聯(lián)系，把握事物發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。運用象思維，通過不同的象，來認識中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)、創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)理論，是最簡單、最直觀、最有效的方式。筆者受象思維思維方式的啟發(fā)，結(jié)合偏頭痛發(fā)作過程中的臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代病理學(xué)研究基礎(chǔ)，運用取象比類的手法，探討總結(jié)偏頭痛的病因病機，進一步挖掘偏頭痛的治療方案與思路。此對于回歸中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、保持中醫(yī)學(xué)特色、發(fā)展中醫(yī)學(xué)，同時預(yù)防偏頭痛的發(fā)生、增強偏頭痛患者的生活質(zhì)量、減少心腦血管疾病的發(fā)生具有重要意義?，F(xiàn)介紹如下。

1 象思維釋義

《周易·系辭》曰：“易者，象也。象也者，像也?！睂τ谙笏季S的釋義，可以這樣界定:以客觀事物表現(xiàn)于外的表象為根據(jù)，通過意象或物象，采用聯(lián)想、比喻、推類、直覺等方式，來表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的廣泛聯(lián)系以及本原之象的思維方式。把事物客觀之象與心中之象進行轉(zhuǎn)化與互動的過程即象思維的過程[5]。象思維是由象和思維構(gòu)成，“據(jù)象而思，立象以盡意”是其目的[6]。在中醫(yī)學(xué)中，象思維可以認為是通過觀察疾病發(fā)生發(fā)展中的各種象信號，同時把這些象信號與認知主體大腦中儲存的象知識模塊進行對比、識別等心理上的加工，找到兩者共同的象，然后以此對未知事物產(chǎn)生新的認識[7]。

2 象思維認識偏頭痛

“以象為素、以素為候、以候為證”[8]，是王永炎教授提出的著名命題。象、素是每個人都可以感知到的物質(zhì)實在，通過取象比類這個認知過程進行加工、解釋，才能得到候，進而得到證，最終達到象以盡意的目的。筆者通過觀察偏頭痛發(fā)病過程中表現(xiàn)出的各種象、素等信號，經(jīng)過取象比類的認知過程，認為在偏頭痛的發(fā)生發(fā)展過程中具有風(fēng)象、痰象和瘀象。

2.1 偏頭痛之風(fēng)象

風(fēng)為陽邪，其性清揚，而頭為諸陽之會，又位居巔頂，所謂“傷于風(fēng)者,上先受之”“……賊風(fēng)虛邪者，陽受之”，故偏頭痛首責(zé)于風(fēng)。風(fēng)邪致病，發(fā)病急驟，發(fā)無定時，病無定處, 變化多端，故偏頭痛的發(fā)作往往有先兆癥狀，可單側(cè)或左右交替發(fā)生，遇風(fēng)、情緒激動或活動時加重；風(fēng)性主動，風(fēng)邪致病多具有震顫、麻木、抽搐、搏動等癥狀，故偏頭痛發(fā)作時可伴有閃輝性暗點，或面部及上肢麻木感、蟻行感等，以搏動性疼痛為主?，F(xiàn)代研究[9]顯示：在偏頭痛的發(fā)作過程中，顱多普勒超聲檢查提示腦血流速度呈減緩、增快、不對稱、不穩(wěn)定等改變, 其中以增快最為常見。正如《證治準繩·頭痛》曰：“深而遠者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。”《圣濟總錄·偏頭痛》曰：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)……邪氣湊于一邊……故謂之偏頭痛也。”由此可見，偏頭痛發(fā)作時先兆癥狀、誘因、疼痛部位、血流超聲等均與中醫(yī)風(fēng)邪特點相似，可以認為偏頭痛的發(fā)作具有風(fēng)象。

2.2 偏頭痛之痰象

痰者，津液之異名也，是由于人體臟腑功能的失調(diào)導(dǎo)致津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，同時又可作為病理因素導(dǎo)致各種病證產(chǎn)生。痰為濁陰之邪，具有重著、滯澀、黏膩之性。偏頭痛患者往往表現(xiàn)為頭痛昏蒙，伴面色晦滯, 或胸悶脘痞, 或嘔惡厭食，舌體胖大, 舌苔白膩或黃膩等癥狀[10]。痰邪致病，多病種廣泛，疾病變幻多端，病程纏綿難愈[11]，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“其為害……隨氣升降……五臟六腑俱有?！逼^痛是一種反復(fù)發(fā)作、病程較長的疾病，其病勢纏綿難愈。此皆偏頭痛之痰象。神經(jīng)源性學(xué)說提出：神經(jīng)細胞和血管細胞等因刺激作用會釋放一系列炎癥介質(zhì)，激活炎癥通路，引起血漿蛋白滲出、肥大細胞脫粒等，從而誘導(dǎo)偏頭痛發(fā)生[12]。這些炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物與中醫(yī)學(xué)之“痰”頗為相似，正如《丹溪心法·頭痛》曰:“頭痛多主于痰?！币虼耍梢哉J為偏頭痛的發(fā)生具有痰象。

2.3 偏頭痛之瘀象

頭為“諸陽之會”，是“清陽之府” ，位于人體高巔，五臟精血、六腑清氣皆上注于頭，手足三陽經(jīng)亦上會于頭，故腦絡(luò)為氣血最盛之處[13]。偏頭痛的發(fā)生與氣血不和密切相關(guān)。瘀為離經(jīng)之血，瘀血的產(chǎn)生多與脈道不通、氣虛、氣滯等因素密切相關(guān)?！俺醪≡跉?，久病入絡(luò)”，瘀血致病多見于疾病經(jīng)久不愈之時，病位固定，病癥繁多。偏頭痛是一種休止交替、經(jīng)久難愈的頑固性神經(jīng)血管疾病，臨床上?？梢姷筋^痛經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，病程可達數(shù)十年之久，多呈刺痛，口唇暗淡，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈變暗或曲張, 脈或弦、或滑、或澀、或沉等?，F(xiàn)代研究[14]顯示：偏頭痛的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，內(nèi)皮功能障礙引起血管舒張活性降低、收縮增強及血管反應(yīng)性損害，進一步導(dǎo)致血小板活化因子升高、血小板聚集、血液處于高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮增生等表現(xiàn)。偏頭痛發(fā)作過程中的癥狀及血管反應(yīng)等均與中醫(yī)學(xué)的瘀有著相似之處，因此，可以認為偏頭痛的發(fā)生具有瘀象。

3 象以盡意

《周易·系辭》曰 : “圣人立象以盡意?！毕笠员M意是對象思維步驟的提煉和升華，也是象思維的最終目的。在中醫(yī)學(xué)象思維過程中，可以直接從物象或意象出發(fā)，運用取象比類的方法，以達到象以盡意的目的[15]。根據(jù)偏頭痛發(fā)病過程中的風(fēng)象、痰象、瘀象，導(dǎo)師崔應(yīng)麟主任中醫(yī)師結(jié)合臨證30年經(jīng)驗，提出以祛風(fēng)平肝、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛為基本治療大法，自擬經(jīng)驗方加味散偏湯，取得了顯著效果。加味散偏湯是由清代陳士鐸所著《辨證錄》中的散偏湯加減化裁而成，基礎(chǔ)方藥物組成:川芎 30 g，白芷10 g，白芥子10 g，香附10 g，白芍10 g，全蝎6 g，甘草3 g。該方具有祛風(fēng)化痰、行氣活血、通絡(luò)止痛的作用?！夺t(yī)學(xué)啟源》首創(chuàng)“藥類法象”的理論，將川芎、白芷歸為“風(fēng)升生”之品，為味之薄者，陰中之陽，用以概括其升發(fā)、條達等特性。方中川芎、白芷均為風(fēng)藥，有治風(fēng)之用，可上行達頭目巔頂，具有祛風(fēng)止痛之效，且白芷辛香通竅、止痛；白芥子豁痰利氣，善散“皮里膜外之痰”，引藥深入，有豁痰通絡(luò)止痛之效；香附升清理氣，解郁；全蝎藥性走竄，上達巔頂，有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛之效，與川芎配伍可活血止痛；因全方均為辛溫走竄之品，故配伍白芍，既可養(yǎng)陰平肝，防止辛散太過而傷及真陰，又可起到緩急止痛的作用；甘草調(diào)和諸藥[16]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：加味散偏湯可以明顯減少大鼠撓頭次數(shù)，縮短大鼠耳紅消失時間；此外，加味散偏湯的中、高劑量組可顯著降低誘發(fā)偏頭痛發(fā)作的5-羥色胺(5-HT)含量[17]，且可通過降低偏頭痛大鼠模型血漿中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)含量，抑制神經(jīng)遞質(zhì)NOS1 和 CGRP激活，從而調(diào)節(jié)腦及血管功能的紊亂，由此發(fā)揮治療偏頭痛的作用[18]。

4 病案舉例

患者，女，38歲，2018 年11月10日初診。主訴：反復(fù)頭痛2年余，再發(fā)加重3 d?；颊呓?年反復(fù)頭痛，以右側(cè)前額部疼痛為著，呈刺痛，嚴重時惡心欲嘔，每次有頭暈先兆，繼而頭痛發(fā)作，持續(xù)時間不等，久經(jīng)醫(yī)治(具體不詳)，癥狀未見明顯緩解。平素性情急躁易怒。現(xiàn)癥：納呆，胃脘部易脹滿，二便調(diào)，面色晦滯，舌質(zhì)淡暗，體胖大、邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬風(fēng)痰瘀阻。治宜祛風(fēng)平肝，化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。方予加味散偏湯加減，處方：川芎30 g，白芷10 g，白芥子10 g，醋香附 10 g，白芍15 g，天麻10 g，全蝎 6 g，炒僵蠶 12 g，制白附子 6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。11月17日二診：頭痛好轉(zhuǎn)，仍時有發(fā)作，午后為重，仍以右側(cè)前額部為主，納呆。上方加厚樸9 g、細辛3 g，繼服7劑。11月24日三診：頭痛大減，頭痛發(fā)生次數(shù)及頻率明顯減少，飲食明顯改善。上方繼服7劑，以鞏固療效。

5 小 結(jié)

象思維作為中華文化的主導(dǎo)思維，是發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的思維，其貫穿于中醫(yī)學(xué)理論的方方面面。筆者根據(jù)導(dǎo)師臨證經(jīng)驗，把象思維與偏頭痛的臨床特征及西醫(yī)學(xué)研究聯(lián)系起來，將偏頭痛的中醫(yī)病機概括為風(fēng)邪侵擾、頑痰阻竅、久病入絡(luò)、瘀血停著，為偏頭痛的臨床診療提供了多元化的思路。“醫(yī)者意也，在人思慮”，正確運用中醫(yī)思維方法診察病情、辨證論治、組方用藥，是繼承和領(lǐng)悟中醫(yī)臨證治療的關(guān)鍵，中醫(yī)學(xué)者一定要繼承好中醫(yī)思維方法的根本。