李妍妍

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

鄭玉玲教授是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導師，岐黃學者，國家級名老中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。鄭教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤工作30年，重視發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，臨證時探究惡性腫瘤的病因病機，并善用經(jīng)典方隨癥加減治療惡性腫瘤。

惡性腫瘤的發(fā)生、復發(fā)及轉(zhuǎn)移病因較為復雜。中醫(yī)學認為，腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移與虛、痰、毒、瘀等病理因素有關, 而痰的致病特點與惡性腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移特性有高度相似性[1],因此,從痰論治是防治腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的重要途徑。鄭教授認為：痰有寒痰、熱痰、濕痰、風痰、頑痰、瘀痰、郁痰、虛痰等之分，辨證可分為痰濕內(nèi)阻、脾虛痰阻、氣滯痰阻、痰瘀互結(jié)、氣虛痰阻、陽虛痰濁內(nèi)飲等。鄭教授在此基礎上提出健脾燥濕、理氣解郁化痰、益氣溫陽祛痰、祛瘀消痰、軟堅散結(jié)等治療方法，在臨床中取得了較好療效。筆者有幸跟隨鄭教授學習,受益匪淺?，F(xiàn)總結(jié)鄭教授對惡性腫瘤病因病機的認識，概述其從痰論治惡性腫瘤的學術思想，以此為中醫(yī)藥防治惡性腫瘤提供思路。

1 從痰論惡性腫瘤的病因病機

痰既是津液代謝異常的病理產(chǎn)物，又是致病因素。西醫(yī)學研究認為：惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及其侵襲到遠處轉(zhuǎn)移的整個過程, 都與其局部微環(huán)境的缺氧、炎癥、酸性環(huán)境等密不可分；微環(huán)境的改變也可誘導腫瘤細胞產(chǎn)生大量與腫瘤生長轉(zhuǎn)移相關的代謝物質(zhì), 而代謝物質(zhì)的大量聚集可形成腫瘤細胞自身更適合生長的環(huán)境[2]。這個病理過程與中醫(yī)學津液代謝失常和痰產(chǎn)生的病理機制有相通之處。痰邪是腫瘤的重要致病因素，痰邪為患參與到腫瘤生長、復發(fā)及轉(zhuǎn)移的全過程[3-4]。痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分。無形之痰包括水液代謝異常所形成的病理產(chǎn)物及其病理變化。外感六淫、戾氣、內(nèi)傷七情、飲食勞逸、瘀血、結(jié)石、射線、化學和物理毒物等致病因素導致肺失于布散津液，脾失于運化傳輸津液，腎失于溫煦蒸化水液，肺、脾、腎及三焦等臟腑生理功能失常，導致病理產(chǎn)物痰的形成。惡性腫瘤其病因不外乎“熱毒”“瘀”“虛”“痰”，腫瘤患者素體多虛，氣滯、痰凝、瘀血、熱毒等相互膠結(jié)，形成腫瘤，日久更加耗傷人體氣血津液。古人很早就提出“百病皆有痰作祟”“怪病多痰”“凡人身上中下有塊者，多是痰”等理論。實體瘤如肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、腦瘤等，類似于古代文獻記載的“痰核”“瘰疬”“積聚”。腫瘤并發(fā)胸腔積液、腹水等，或者出現(xiàn)胸脘痞悶、口吐痰涎、舌苔膩、脈滑之癥，均屬“痰飲”范疇，其痰飲成形，無處不到，變生百癥，可阻礙機體氣機運行，導致脅肋部脹滿、呃逆、嘔吐、咳嗽、氣喘等癥；可阻滯血液運行，形成瘀血，出現(xiàn)局部腫塊刺痛、胸悶多痰、肢體麻木、舌紫暗或有瘀斑、苔膩、脈弦澀等痰瘀互結(jié)之證；亦可擾亂心神，出現(xiàn)心悸、眩暈、癲狂、神昏譫語等癥。

2 從痰論治惡性腫瘤的臨床辨證思路

鄭教授認為，痰有寒痰、熱痰、濕痰、風痰、頑痰、瘀痰、郁痰、虛痰等之分，辨證可分為痰濕內(nèi)阻、脾虛痰阻、氣滯痰阻、痰瘀互結(jié)、氣虛痰阻、陽虛痰濁內(nèi)飲等。他在此基礎上提出健脾燥濕、理氣解郁化痰、益氣溫陽祛痰、祛瘀消痰、軟堅散結(jié)等治療方法。鄭教授指出，從痰論治惡性腫瘤當注意以下4個方面。①注重多臟腑的調(diào)節(jié)。如：痰濕阻肺之證，不僅給予化痰止咳之法，還當給予健脾益氣、培土生金之法，使脾氣得健，肺氣得宣，則痰濁得化；更要認識到“肺與大腸相表里”，治療時注重通腑以降肺氣，進而除痰濕。②注意疾病的正邪虛實。腫瘤患者多為虛實錯雜之象，從痰論治，當祛已成之痰邪，將未化之痰引歸正，達到扶正不留邪、祛邪不傷正的目的，使腫瘤消散，預防復發(fā)轉(zhuǎn)移?！毒霸廊珪吩唬骸疤撎嫡吆危恐^其元氣已虛也，此則宜調(diào)補……”元氣即正氣，氣血陰陽的虛損導致痰濁內(nèi)生。益氣溫陽之法在痰證的治療中運用頗多，方用六君子湯之類益氣祛痰，濟生腎氣丸、真武湯、陽和湯、地黃飲子、附子理中湯之類溫陽化飲祛痰，效果顯著；但補益的同時應注意不可滋膩以礙脾胃。③注重調(diào)理氣機、調(diào)暢氣血、寒熱并用、補瀉合用，運用八法中的和法祛痰。方用半夏瀉心湯、解郁丸、溫膽湯、橘皮竹茹湯之類的腫瘤患者痰證是錯綜復雜的，運用和法可使表里寒熱虛實的證候歸于平復。④注重痰濁與瘀血的關系。痰濁與瘀血可相互影響，痰濁停滯可致氣血運行不暢，氣機阻滯脈絡，引起血液流通不暢、津液輸布不利，聚濕成痰濁，痰瘀互結(jié)可使疾病纏綿難愈，臨床表現(xiàn)為身體某一部位腫塊或疼痛，痛有定處，并有舌質(zhì)紫暗、脈澀等血瘀之象。采用活血祛痰之法治療后有較好療效，故可從痰瘀互結(jié)辨證論治，方用桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、小金丸、西黃丸等。

3 病案舉例

例1 患者，女，36歲，2018年5月3日初診。主訴：腦膠質(zhì)瘤術后2年，癲癇頻發(fā)2個月。患者2年前因癲癇發(fā)作至當?shù)啬翅t(yī)院就診，行頭顱MRI檢查提示腦瘤可能性大，行手術治療后確診為腦膠質(zhì)瘤，術后2年未見明顯異常。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)癲癇大發(fā)作2次，間隔不足5 h，行頭顱MRI檢查示：膠質(zhì)瘤術后，右側(cè)額顳島葉局部軟化灶形成，并周圍腦實質(zhì)異常信號。近2個月內(nèi)癲癇再發(fā)作4次，口服丙戊酸鈉緩釋片，半片/次，2次/d；左乙拉西坦片1片/次，2次/d?？滔掳Y：口服抗癲癇藥物后白天嗜睡，易饑餓，頭痛、有戴帽感，氣短，急躁易哭，情緒不穩(wěn)定，夜間入睡困難，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：腦瘤術后癲癇發(fā)作。中醫(yī)診斷：癇證，辨證為風痰互結(jié)證。治宜化痰祛風通絡。方用定癇丸加減，處方：清半夏15 g，陳皮12 g，茯苓30 g，甘草6 g，天麻30 g，川貝母12 g，茯神15 g，制膽南星12 g，石菖蒲30 g，制遠志15 g，全蝎6 g，僵蠶15 g，琥珀5 g，丹參15 g，水蛭5 g。15劑。1劑/d，水煎服。囑患者將抗癲癇藥物減半。2018年5月23日二診：癲癇半個月內(nèi)未發(fā)作，情緒較前好轉(zhuǎn)，頭痛嗜睡改善。停用丙戊酸鈉緩釋片、左乙拉西坦片，中藥按上方繼服1個月。隨訪半年，癲癇再發(fā)2次，發(fā)病次數(shù)明顯減少。

按 本案患者因正氣虧虛，腦髓失養(yǎng)，脾虛不能運化津液，津液失于輸布，痰濁蘊結(jié)于腦成瘤；痰與風搏結(jié)，風痰上擾清竅，導致癲癇發(fā)作。腦瘤中的痰為老痰、頑痰, 非搜風通絡之蟲類藥難以引藥入腦。周岱翰教授認為：不少除痰散結(jié)類中藥對體部腫瘤有效, 但對腦瘤療效欠佳, 可能與其不易透過血腦屏障有關[5]?！兜は姆āぐB》謂癇病曰：“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅。”《醫(yī)學正傳·癲狂癇證》曰：“癇病獨主乎痰?！薄秹凼辣ＴぐB證》曰：“脾虛則生痰，蓄極而通……令風痰上涌，而癇作矣。” 定癇丸加減方中清半夏、陳皮、茯苓、甘草組成二陳湯，為基礎方，旨在益氣健脾化痰；制膽南星、石菖蒲、制遠志、僵蠶等化痰通絡解毒；水蛭、全蝎等蟲類藥物走竄經(jīng)絡，使息風化痰之力更強；因惡性腫瘤病久易導致痰瘀互結(jié)，故給予琥珀、丹參祛瘀化痰，兼安神。

例2 患者，男，58歲，2017年2月8日初診。主訴：腸癌術后2個月，化療中?；颊?個月前因發(fā)熱、腹痛、腹瀉、便血于某醫(yī)院就診，腸鏡檢查示：①直腸癌；②結(jié)腸多發(fā)息肉。行內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(EPMR)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)、內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(APC)?；铙w組織檢查結(jié)果示：(橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)絨毛狀管狀腺癌。術后給予化療：注射用奧沙利鉑200 mg加入50 g/L葡萄糖溶液中，靜脈滴注，1次/d；卡培他濱片1.5 g/次，2次/d，口服。21 d為1個治療周期，連續(xù)治療3個周期。刻下癥：腹瀉，大便5～6次/d，偶有便血，時有夜間腹痛，自汗重，畏寒乏力，納呆，小便清長，夜尿多，舌淡白，苔黃厚膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：腸癌術后。中醫(yī)診斷：腸癌，辨證為脾陽虛濕熱下注證。治宜溫陽健脾，清腸止瀉。方用復方仙鶴草方和附子理中丸合健脾丸，處方：制附子6 g(先煎)，干姜6 g，黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，生姜6 g，焦三仙各15 g，炒山藥30 g，陳皮12 g，木香3 g，黃連6 g，白豆蔻12 g，紫蘇子12 g，仙鶴草30 g，石菖蒲15 g，蟬蛻12 g，桔梗10 g，地榆炭12 g，升麻15 g，浮小麥30 g，紅藤20 g，薏苡仁30 g。15劑。1劑/d，水煎服。2017年3月1日二診：腹瀉次數(shù)明顯減少，大便1～2次/d，時有成形大便排出，無腹痛、自汗，納眠一般。化療期間，上方繼續(xù)服用1個月，患者大便正常。之后每次就診方藥隨癥加減。

按 腸道出現(xiàn)癌變,脾胃運化失職,中土虛弱,制水無權,胃之津液脾不能運,容易導致“水谷津液不行,即停聚而為痰飲”[6]。本例患者行腸惡性腫瘤手術后傷及脾陽，出現(xiàn)畏寒乏力、腹瀉、大便5～6次/d、舌淡白的脾陽虧虛之證；脾陽虛不能運化水濕，痰濁內(nèi)生，飲留腸間，陰寒內(nèi)生出現(xiàn)夜間腹痛；濕熱下注腸道，氣血逆亂，出現(xiàn)腹瀉、便血腹痛、苔黃厚膩之癥。因該患者寒熱錯雜，氣血不調(diào)，陰陽失衡，病癥復雜，故治療采用清腸止瀉、健脾溫陽的原則，給予附子理中丸溫陽健脾?！督饏T要略》首次提出“痰飲者，多以溫藥和之”的治療大法，附子為溫陽散寒之第一要藥。現(xiàn)代藥理學研究表明：附子具有有一定的抗腫瘤作用，其中附子靈、尼奧寧等化合物對結(jié)腸癌SW480細胞有不可逆抑制效應，通過抑制腫瘤細胞ATP的產(chǎn)生，表現(xiàn)出較強的選擇性抗腫瘤活性，以及不可逆影響結(jié)腸癌CT26細胞及SW480細胞等腫瘤細胞的作用[7]，故附子可作為抗腫瘤藥物的候選藥材。加用干姜、黨參、白術，加強補氣溫陽健脾之效，使痰邪得溫化以歸正；生姜、豆蔻祛濕止瀉；紅藤、薏苡仁解毒散結(jié)消癰。因患者舌質(zhì)淡白、苔黃厚膩為寒熱錯雜之象，故在溫陽健脾的同時給予黃連清腸道濕熱，制約附子、干姜等溫燥之性。

例3 患者，男，63歲，2018年1月3日初診。主訴：胃腺癌術后1個月余?；颊?個月前因胃痛于當?shù)啬翅t(yī)院就診，行無痛胃鏡及病理檢查提示(賁門-胃)腺癌，后行手術切除治療。術后病理檢查示：中低分化腺癌，癌組織浸潤胃壁固有肌層外纖維脂肪層，脈管及神經(jīng)侵犯均可見潰瘍型，大小約7 cm × 7 cm × 2 cm。后行化療1次；口服替吉奧膠囊，3粒/次，2次/d?？滔掳Y：時有口吐涎液，惡心欲嘔，大便溏、2～3次/d，納可，眠差，小便調(diào)，舌淡紅，苔白滑，脈沉細。西醫(yī)診斷：胃腺癌術后。中醫(yī)診斷：胃癌，辨證為脾胃虛寒、痰濁上犯證。治宜溫中陽，化飲。方選吳茱萸湯合六君子湯加減，處方：吳茱萸6 g，人參12 g，干姜12 g，陳皮15 g，清半夏12 g，茯苓15 g，甘草6 g，桑螵蛸15 g，白術30 g，山慈菇12 g。15劑。1劑/d，水煎服。2018年1月20日二診：患者于2018年2月18日再次化療，出現(xiàn)反酸、呃逆、嘔吐、納呆，二便調(diào)。上方加廣木香6 g、砂仁12 g、黃連3 g、焦三仙各15 g，再服15劑，于化療期間繼續(xù)服用。

按 本例患者胃癌術后正氣內(nèi)虛，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，導致氣滯痰濕、瘀血蘊結(jié)，胃失和降，出現(xiàn)惡心欲嘔之癥；患者時有口吐涎液，脾胃同居中焦，胃癌術后傷及脾胃陽氣，胃陽不足，脾陽不布，陽虛氣化不利，水液運化無權，聚而為痰涎；舌淡紅、苔白滑正合脾胃陽虛、津液不布之象。《傷寒論》曰：“干嘔、吐涎沫，吳茱萸湯主之?！狈街袇擒镙切翜匦詿?，溫胃散寒降濁；干姜溫脾胃散寒，降逆止嘔；人參健運脾氣；白術、茯苓健脾燥濕，使無形之痰得以氣化；清半夏燥濕除痰；陳皮理氣和胃；桑螵蛸補腎助陽。周仲瑛教授認為，胃癌癌毒一旦留結(jié)，阻礙經(jīng)絡氣機運行，津液不能正常輸布則留結(jié)為痰，癌毒與痰搏結(jié)成“痰毒”，故對于胃癌患者多使用山慈菇以化痰抗癌解毒，達到消瘤的目的[8]。脾胃調(diào)攝對中晚期患者、術后或放化療患者更為重要，方中六君子湯使胃氣得充、脾氣得健、氣血生化有源，也能助藥力以祛邪。二診時，患者化療期間胃腸道不良反應大，出現(xiàn)反酸、呃逆、嘔吐，故加用木香、砂仁降逆止嘔；“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，故少佐黃連制約干姜、附子溫燥之性，有寒熱平調(diào)之意；焦三仙和脾胃，可減輕不良反應，助患者平安度過化療期。李春杰等[9]通過研究裸鼠人胃癌細胞發(fā)現(xiàn)：消痰散結(jié)方藥可能通過抑制核因子κB(NF-κB)活性,阻斷了NF-κB對人端粒酶催化亞單位(hTERT)的活性調(diào)控,使胃癌細胞增殖受到抑制,從而阻斷胃癌發(fā)展,控制胃癌復發(fā)與轉(zhuǎn)移。

例4 患者，男，71歲，2019年10月6日初診。主訴：肺鱗癌4個月?；颊?個月前因胸悶、胸痛、胸骨后壓迫感至某醫(yī)院就診，正電子發(fā)射斷層-X線計算機斷層組合系統(tǒng)(PET-CT)檢查示：①右肺上葉結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺癌；②縱隔、右肺門、右側(cè)鎖骨區(qū)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。氣管鏡檢查及右主支氣管膜部活檢病理檢查示：鱗狀細胞原位癌?？滔掳Y：晨起胸痛、胸悶，咳嗽，咳大量白黏痰，納眠可，大便黏，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：肺鱗癌。中醫(yī)診斷：肺癌，辨證為痰瘀互結(jié)證。治宜化痰祛瘀。方選軟堅消積湯加減，處方：海藻30 g，白芥子10 g，桃仁12 g，紅花10 g，路路通6 g，王不留行6 g，丹參12 g，柴胡9 g，僵蠶12 g，牡蠣20 g，夏枯草30 g，莪術15 g，浙貝母30 g，水蛭6 g，遠志15 g，延胡索15 g，制膽南星10 g，紫蘇子12 g，砂仁12 g，廣木香6 g，石菖蒲30 g。15劑。1劑/d，水煎服。2019年10月22日二診：患者未再胸痛，時有胸悶、氣喘，偶咳嗽，咳少量白痰，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)辨證為痰濁上犯、肺虛咳喘證。治宜化痰降氣平喘。方選蘇子降氣湯加減，處方：紫蘇子15 g，清半夏15 g，姜厚樸15 g，前胡12 g，肉桂6 g，當歸10 g。再服15劑。

按 中醫(yī)學認為，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之根”，肺虛不主氣，肺主治節(jié)的功能失調(diào)，通調(diào)水道的功能失司，氣不化津，津液輸布失常成痰，積聚胸中，日久堅固膠著頑痰，影響血液運行，痰濁血瘀互結(jié)，形成肺部腫瘤。痰是肺癌發(fā)生的重要病理因素，除痰散結(jié)是治療肺癌的基本方法[10]?，F(xiàn)代臨床研究[11]初步證實：E-cadheirn (鈣黏附蛋白家族中的重要成員之一) 及其相關蛋白的表達與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關。孫宏新等[12]從痰入手深入思考, 認為痰性黏滯，易阻礙周身氣血運行, 其黏滯和易于結(jié)聚之性與細胞表面黏附分子機制相通；提出了“中醫(yī)痰證與黏附分子理論相關性假說”。本例患者胸悶、胸痛、舌質(zhì)暗紫、苔薄白、脈沉澀，均為痰瘀互結(jié)之征象，此痰瘀非一般化痰藥物所能消化。根據(jù)“堅者削之”的原則，方選軟堅消積湯加減。方中海藻、白芥子、牡蠣多屬軟堅散結(jié)、辛咸溫之品，旨在豁痰祛痰；柴胡疏肝理氣解郁；路路通、王不留行、僵蠶、夏枯草通絡消積散結(jié)；石菖蒲、遠志、紫蘇子、浙貝母、制膽南星等化有形之痰力強；砂仁、廣木香溫中行氣；延胡索行氣活血，通絡止痛；因肺癌日久導致痰瘀互結(jié)，故加丹參、桃仁、紅花、莪術、水蛭等活血化瘀之藥，使瘤體縮小，預防腫瘤進展、復發(fā)及轉(zhuǎn)移。二診時，瘀已去半，肺腎氣虛，痰濁壅于肺，故以紫蘇子、清半夏、姜厚樸、前胡祛痰降氣平喘；肉桂溫補下元，納氣平喘；當歸治咳逆上氣，增加肉桂溫補下焦之效。全方體現(xiàn)補虛瀉實之法，標本兼治，效果顯著。

4 小 結(jié)

惡性腫瘤的發(fā)生、復發(fā)和轉(zhuǎn)移病因較為復雜，治痰之法是祛除病邪的方法之一。從痰論治在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤中運用廣泛，效果顯著。鄭教授強調(diào)：在治療惡性腫瘤時不要見痰僅治痰，必須加以辨證運用，更注重“治痰求本”，重在于固本培元，做到“痰去瘤消”而不傷正。