鄒 嚴(yán) 張?zhí)┪?李學(xué)會 周意園

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽 550002

亞臨床甲狀腺功能減退癥（以下簡稱“亞臨床甲減”）是指由各種病因引起的甲狀腺激素合成、分泌不足或組織作用減弱導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床以血清促甲狀腺激素升高，而游離甲狀腺激素在正常范圍內(nèi)為基本特征[1-3]。此病通常發(fā)病隱匿、病程較長，缺乏特異癥狀和體征，可進(jìn)一步發(fā)展為臨床甲減。JAMA表明[4]該病的患病率約為10%，以女性及老年患者居多。該病在中醫(yī)學(xué)中并無專屬病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家多依其病位特點(diǎn)將其歸為“癭病”范疇。中醫(yī)學(xué)在治療亞臨床甲減方面歷史悠久、療效顯著，且古今醫(yī)家在看待亞臨床甲減的病因病機(jī)及審證論治等方面各具特色。因此，筆者通過追溯該病古今之異同，以期探討防治亞臨床甲減的思路和方法。

1 亞臨床甲減的病因病機(jī)

1.1 從古代醫(yī)家角度看待亞臨床甲減的病因病機(jī)

1.1.1 飲食、水土失宜 夫《說文解字》載：“癭，頸瘤也，從疒，嬰音?！卑`聲同“嬰”，意繞頸之飾，是謂癭病形如環(huán)狀之飾佩于頸（喉間）也?！秴问洗呵铩けM數(shù)篇》載：“輕水所，多禿與癭人。”《治病百法》云：“頸如險(xiǎn)而癭，水土之使然也?！薄吨T病源侯論》云：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病?！薄峨s病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》記載：“西北方依山聚潤之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭。”《名醫(yī)類案》云：“汝州人多病頸癭，其地饒風(fēng)沙，沙入井中，飲其水則生癭。”亦如《淮南子·地形訓(xùn)》中描述：“險(xiǎn)阻之氣多癭?！本C上，古代醫(yī)家皆以該病病因?yàn)樗?、飲食失宜，致脾失健運(yùn)，水液無以敷布，痰濁、瘀血壅結(jié)頸前而發(fā)病。

1.1.2 情志失調(diào) 《醫(yī)學(xué)入門》[5]記載：“（癭病）原因七情勞欲，復(fù)被外邪。”《三國志·魏略》[6]云：“爭公事，不得理，乃發(fā)憤生癭。”《外科發(fā)揮》：“此七情所傷，氣血所損之證?！薄夺t(yī)宗金鑒》中言：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂憤怒氣，濕痰凝滯……而成?！彼未稘?jì)生方·癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤。”《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》[7]：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭，是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情?！薄度驑O一病證方論·癭瘤證治》云“此（癭）乃因喜怒憂思有所郁而成也”“隨憂愁消長”。綜上，部分醫(yī)家認(rèn)為情志內(nèi)傷，喜怒無度，憂思善慮，易化癭病。

1.1.3 氣滯、痰濁、血瘀 《外科正宗》言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄豆沤駡D書集成》云：“癭皆痰與氣相結(jié)而成?！薄睹麽t(yī)指掌·癭瘤證》記載：“癭……隨氣凝結(jié)于皮膚之間，日久結(jié)聚不散，積累而成。若人之元?dú)庋h(huán)周流，脈絡(luò)清順流通，焉有癭瘤之患也。必因氣滯痰凝，隧道中有所留止故也?！鼻夜糯t(yī)家多“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之說?？梢姡胖t(yī)家對氣滯、痰濁、血瘀互結(jié)致癭較為認(rèn)同。

1.2 從現(xiàn)代醫(yī)家角度看待亞臨床甲減的病因病機(jī)

1.2.1 脾胃虛弱，腎失所養(yǎng) 李小娟教授明確其病機(jī)以氣虛、陽虛為本，責(zé)之于脾腎二臟[8]。脾為后天之本、氣血生化之源，飲食、水土失宜，脾胃氣虛，失于健運(yùn)，氣血乏源，腎失所養(yǎng)，則脾腎俱傷，易致亞臨床甲減的形成。倪林等[9]、趙樹龍等[10]認(rèn)為亞臨床甲減病機(jī)為脾腎虧虛，精氣不充，溫煦失職，水飲濁氣搏結(jié)而致。

1.2.2 腎虛為原，兼夾實(shí)邪 曲竹秋教授認(rèn)為，腎藏先天之精，寓元陰元陽，腎陽為諸陽之源，五臟之陽皆取助于腎陽，腎陽虛是亞臨床甲減病機(jī)之根本，久則五臟陽氣漸衰，終致脾腎兩虛、心腎陽虛[11]。潘立文等[12]、楊瑞霞等[13]認(rèn)為亞臨床甲減病位責(zé)之于腎，以腎陽虛衰為本，氣滯、痰凝、瘀血為標(biāo)。徐蓉娟等[14]認(rèn)為其基本病機(jī)是腎陽虛衰，命火不足，火不生土，脾陽受損，或兼心陽不足；病位涉及腎、脾、心、肝四臟。此外，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[15]，溫補(bǔ)腎陽方可改善甲狀腺及機(jī)體組織細(xì)胞的代謝功能，提高亞臨床甲減患者的甲狀腺激素水平?？梢?，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為亞臨床甲減以腎虛為本，兼夾痰瘀實(shí)邪、日久累及他臟而發(fā)病。

1.2.3 肝郁氣滯，痰瘀互結(jié) 高天舒教授認(rèn)為情志不遂，肝氣乘脾，氣血瘀滯，日久脾陽不振，痰濁內(nèi)聚是發(fā)病的重要原因[16]。王秋虹等[17]認(rèn)為甲狀腺所在位置為足厥陰肝經(jīng)所屬，情志不調(diào)，肝失疏泄，易致甲狀腺疾病。綜上可見，古今醫(yī)家皆認(rèn)為該病的病因包括七情內(nèi)傷、體質(zhì)因素、水土及飲食失宜等，氣滯、痰凝、血瘀既是基本病機(jī)，又是重要的病理產(chǎn)物。古代醫(yī)家認(rèn)為肝、脾、心與該病聯(lián)系密切。而現(xiàn)代醫(yī)家除上述外，還深入討論了因腎致病的理論，認(rèn)為腎虛精虧是導(dǎo)致亞臨床甲減形成的關(guān)鍵，兼夾痰瘀濕毒等實(shí)邪，豐富了對該病的認(rèn)識。

2 亞臨床甲減的辨證論治

2.1 古代醫(yī)家辨治亞臨床甲減

2.1.1 解郁散結(jié)，針?biāo)幉⒂?稽叔夜《養(yǎng)生論》云：“頸如險(xiǎn)而癭，水土之使然也，可用人參化癭丹，服之則清也，又以海帶、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味，投之于水翁中，常食亦可消矣?！比『А⒑Ｔ?、昆布化痰散結(jié)消癭之功，以防治亞臨床甲減的發(fā)生、發(fā)展?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“夫肝統(tǒng)筋，怒氣動(dòng)肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤，宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，清肝蘆薈丸主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健份d“諸癭，灸肩髃相對菀菀處……又灸風(fēng)池百壯……”“癭者……憂郁傷肺，氣濁而不清，色白不赤，軟而不堅(jiān)，陰陽失度，隨喜怒消長者宜服通氣散結(jié)丸”。晉代《針灸甲乙經(jīng)》言：“癭，天窗及臑會主之?！薄肚Ы鹨矸健吩疲骸鞍`惡氣，灸天府五十壯；癭上氣短氣，灸肺俞百壯；癭勞氣，灸沖陽，隨年壯；癭氣面腫，灸通天五十壯；癭，灸天瞿三百壯，橫三間寸灸之?！?/p>

2.1.2 益氣活血，化痰消癭 《外科大成》云：“活血散癭湯，癭瘤日久，無痛癢者，氣血弱也。”即癭病日久者，氣血耗傷，正氣虛衰，宜服活血散癭湯之意?！昂Ｔ逵駢販伟`瘤初起，或腫不腫，或赤不赤，但未破者服”，主張治癭當(dāng)理氣活血、化痰消癭，創(chuàng)海藻玉壺湯，重用海藻、昆布、半夏、貝母化痰軟堅(jiān)消癭，陳皮、當(dāng)歸等理氣養(yǎng)血活血以使氣血通利、癭氣漸散。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家辨治亞臨床甲減

2.2.1 補(bǔ)腎健脾，益氣溫陽 現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為陽虛是本病的病機(jī)關(guān)鍵，目前常見分型為脾腎陽虛型、陰陽兩虛型、痰氣郁滯型，在臨床中最常見的證型為脾腎陽虛證。馬越[18]和張丹丹[19]以溫陽益氣、脾腎雙補(bǔ)為法，自擬溫腎健脾方（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲等），治療后查患者甲狀腺功能明顯改善，促甲狀腺激素出現(xiàn)不同程度下降。張靜[20]、李娜等[21]運(yùn)用溫陽愈癭湯治療脾腎陽虛型亞臨床甲減患者的結(jié)果顯示，溫陽愈癭湯治療組中醫(yī)癥狀較對照組明顯改善，且治療組促甲狀腺激素水平下降較對照組更顯著。鮑靈珠等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在口服左甲狀腺素鈉片的基礎(chǔ)上，加用溫腎補(bǔ)虛方聯(lián)合治療本病，總有效率達(dá)93%，能有效調(diào)節(jié)血脂及炎癥因子水平，明顯優(yōu)于單純使用左旋甲狀腺素。許莉等[23]采用健脾益腎溫陽法聯(lián)合左甲狀腺素治療妊娠亞臨床甲減患者，可顯著降低妊娠并發(fā)癥和不良母嬰結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善母體甲狀腺功能，促進(jìn)胚胎正常發(fā)育。

2.2.2 滋陰補(bǔ)陽，溫腎填精 亞臨床甲減脾腎陽虛型日久不愈，陽損及陰，終致陰陽俱虛。李發(fā)榮等[24]采用補(bǔ)腎益精、陰中求陽法，自創(chuàng)九味暖腎湯（熟地、淮山藥、山萸肉、補(bǔ)骨脂、肉桂、澤瀉等）治療56 例患者，治療效果與西藥組對比無明顯差異，但中藥療程短，隨訪2 年的復(fù)發(fā)率低。賈錫蓮[25]運(yùn)用金匱腎氣丸加枸杞子、女貞子、龜板、鱉甲等，治以滋陰補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)陰陽，諸藥合用水火共補(bǔ)，陰陽并調(diào)，邪去正安，療效顯著。

2.2.3 疏肝健脾，化痰祛瘀 梁蘋茂等[26]認(rèn)為亞臨床甲減常因情志因素所致，痰氣交阻于頸，久病血行瘀阻，治以理氣解郁、散寒通滯，方用陽和湯加減療之。李莉等[27]認(rèn)為該病以脾腎陽虛為本、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治療選用桂附八味丸化裁加用通心絡(luò)膠囊，溫補(bǔ)脾腎陽氣，益氣活血通絡(luò)，治療亞臨床甲減33 例，總有效率為93.9%。鄧暖繁等[28]運(yùn)用活血化痰、健脾益氣之法，方選健脾化痰活血湯，可明顯改善亞臨床甲減患者甲狀腺功能，調(diào)節(jié)血脂及炎癥細(xì)胞因子水平。可見，古代醫(yī)家認(rèn)為亞臨床甲減分為兩個(gè)證型，屬于肝氣郁滯證，治以解郁散結(jié)，并以針?biāo)幉⒂?；屬于氣虛血瘀、痰濕阻絡(luò)證，治以益氣活血、化痰消癭。現(xiàn)代醫(yī)家將亞臨床甲減按病種分為三個(gè)證型，屬于脾腎兩虛、陽氣虛損證，治以補(bǔ)腎健脾、益氣溫陽之法；屬于陰陽兩虛、腎虧精虛證，治以滋陰補(bǔ)陽、溫腎填精；屬于肝郁脾虛、痰瘀阻絡(luò)證，治以疏肝健脾、化痰祛瘀之法。由此可見，古今醫(yī)家都認(rèn)識到了理氣活血、化痰祛瘀在治療亞臨床甲減上的重要性，古代醫(yī)家更加重視調(diào)暢肝脾氣機(jī)，而現(xiàn)代醫(yī)家治療亞臨床甲減側(cè)重于以補(bǔ)腎健脾為本。

3 小結(jié)

古今醫(yī)家關(guān)于亞臨床甲減病名、病證、病因、病機(jī)的認(rèn)識有豐富的闡述。相同點(diǎn)在于，兩者都已經(jīng)認(rèn)識到該病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素、飲食及水土失宜密切相關(guān)。治療方面，古今醫(yī)家都認(rèn)識到了理氣活血、化痰祛瘀的重要性。不同點(diǎn)在于，古代醫(yī)家多認(rèn)為該病以氣郁痰凝血瘀為主，將病位責(zé)之于心肝脾，重視調(diào)補(bǔ)肝脾氣機(jī)，針?biāo)幉⒂锰厣r明?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為亞臨床甲減以陽虛為本，脾腎陽虛多見，兼夾氣郁痰瘀濕毒，日久累及他臟，突出強(qiáng)調(diào)因腎致病的概念，注重調(diào)節(jié)腎、脾、肝的功能，在遣方用藥時(shí)多以補(bǔ)腎健脾、調(diào)補(bǔ)陰陽、理氣化痰祛瘀為治療原則。筆者通過整理古今醫(yī)家看待亞臨床甲減病因病機(jī)及辨證論治方面的異同，以期為今后臨床中醫(yī)中藥的防治該病提供參考。