許德銳

（湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢 430061）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種由關(guān)節(jié)滑膜障礙引起的慢性關(guān)節(jié)退行性病變［1］，是骨科的常見疾病，會引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙等，有些病情嚴重者會引起抑郁和焦慮［2］。本病好發(fā)于中老年人群，女性患病率顯著高于男性，且以絕經(jīng)后女性多見［3-4］，此外還有研究顯示女性的體質(zhì)量降低5 kg 時，有癥狀的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者病情進展的風險降低了50%［5］，患者過于肥胖時，膝關(guān)節(jié)負重過大會加快膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，從而誘發(fā)病情。所以綜合來看，誘發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理因素主要是年齡、性別、肥胖等。隨著人口老齡化社會的到來，膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者將會逐漸增多［6］，每年花費的治療費用對患者來說也是巨大的經(jīng)濟負擔。所以膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療刻不容緩。臨床上常以溫針灸為主治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)就近十年的臨床研究進展進行綜述。

1 單用溫針灸

《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。溫針灸療法是在針刺的基礎(chǔ)上，在針尾點燃艾灸，使熱量通過針體傳輸進穴位中的一種治療手段。

持續(xù)的熱量刺激可以達到溫經(jīng)通絡(luò)、除痹止痛的作用。許多研究證明單用溫針灸主要通過改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)自由基的代謝、抑制氧化反應(yīng)、減少膝關(guān)節(jié)軟骨細胞的破壞、促進被破壞的軟骨細胞修復(fù)等來達到治療效果［7］。包廣憲［8］觀察陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者42 例，治療組溫針灸患側(cè)內(nèi)外膝眼、鶴頂、足三里等穴位，與單純針刺組對比，溫針灸組總有效率明顯高于對照組，且WOMAC 評分顯著降低；游妙玲等［9］收集60 例風寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，在選取相同穴位的基礎(chǔ)上，治療組VAS 評分顯著降低，Lysholm評分顯著增高，患者的預(yù)后較好。洪昆達等［10］通過辨證論治，將197 例患者分為風寒濕阻型、陽虛寒凝型、瘀血阻滯型、腎虛髓虧四種證型，僅使用溫針灸治療3 個療程后發(fā)現(xiàn)不同證型患者的關(guān)節(jié)滑液中白介素-1 等炎癥因子指標均下降，說明單用溫針灸也有很好的治療效果。常建軍等［11］選取80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，治療組使用溫針灸治療，對照組使用電針治療，結(jié)果總有效率治療組為95%，對照組僅77.5%，且治療組在緩解疼痛、改善晨僵等癥狀以及綜合療效方面優(yōu)于對照組。

2 溫針灸為主聯(lián)合其他療法

2.1 溫針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服

從中醫(yī)學的整體觀來說，內(nèi)服中藥配合溫針灸可以共同發(fā)揮通絡(luò)止痛、活血化瘀的功效。

武旭剛［12］采用溫針灸聯(lián)合防風膝痹湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，治療20 d 后治療組患者的WOMAC評分和IL-6、IL-1β、TNF-α水平與對照組相比顯著降低，患者的臨床癥狀也得到改善。唐波等［13］采用溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并給予威靈仙、獨活、當歸、黃芪等草藥湯劑口服，剩余藥渣包裹外敷患處，對照組僅中藥口服、外敷，治療30 d后觀察組的生化指標水平顯著降低。

2.2 溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸

外用中藥熏蒸可以直接使藥物通過皮膚滲透而對患處發(fā)揮直接作用，配合溫針灸治療能更好地改善血液循環(huán)。

馮雷等［14］將黃柏、桂枝、大黃、懷牛膝、蒼術(shù)、紅花、薏苡仁等中藥和清水混合后，置于中藥熏蒸機內(nèi)熏蒸60例患者膝關(guān)節(jié)附近組織，其余60例治療組的患者在對照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸療法，結(jié)果治療組患者的VAS 和HSS 評分均顯著低于對照組，且股四頭肌的肌電圖改善情況治療組明顯優(yōu)于對照組。李磊［15］將117例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，參照組僅在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，試驗組在參照組基礎(chǔ)上加用溫針灸聯(lián)合海桐皮湯熏洗治療，觀察5 周后，試驗組的膝關(guān)節(jié)評分和生活質(zhì)量評估均高于參照組，且復(fù)發(fā)率低。張玲等［16］發(fā)現(xiàn)在使用自擬逐痹湯中藥熏洗基礎(chǔ)上加用溫針灸的KOA 患者，血清炎癥因子IL-1、TNF-α、MMP-3 水平顯著低于僅使用中藥熏洗治療的患者。實驗證明聯(lián)合中藥熏蒸可以有效減輕炎性反應(yīng)，改善局部組織水腫、粘連，維護膝關(guān)節(jié)運動相關(guān)功能，對患者的預(yù)后有顯著療效。

2.3 溫針灸聯(lián)合手法

中醫(yī)的一些特色手法以骨運動為主，著眼于軟組織松解，在手法的基礎(chǔ)上再配合溫針灸對本病治療效果顯著。

張義［17］治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者47 例，對照組僅功能鍛煉配合口服布洛芬片，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用理筋手法聯(lián)合溫針灸，8 周后治療組患者的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)明顯降低。黃科［18］采用隨機數(shù)字表法將72 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分為治療組和對照組，治療組36 例采用溫針灸聯(lián)合推拿治療，而對照組僅用推拿治療，兩組的VAS 評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分雖然都有改善，但是治療組的效果更佳。王浩然［19］給予對照組推拿治療，在患者大腿和小腿后側(cè)肌群使用?法，并對承山、委中等穴位點按，治療組在推拿基礎(chǔ)上加用溫針灸，Lysholm 評分和Barthel 指數(shù)均顯著高于對照組。陳海濤［20］發(fā)現(xiàn)在使用彈撥、抖法、揉按等手法按摩的基礎(chǔ)上加用溫針灸，患者的病程顯著縮短并且復(fù)發(fā)率低。董俊球［21］治療90 例KOA 患者后發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合膝關(guān)節(jié)牽引可以讓膝關(guān)節(jié)附近軟組織和肌力得到改善，軟組織攣縮得到緩解，比單獨使用溫針灸和膝關(guān)節(jié)牽引更能緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的運動功能。

2.4 溫針灸與時間相關(guān)性理論

也有研究顯示，在不同的時間段使用溫針灸治療本病，療效也有很大差異。

蔣雷雷等［22］用溫針灸治療60 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者后，發(fā)現(xiàn)三伏天和非三伏天內(nèi)的治療均取得療效，但是在三伏天內(nèi)治療病程明顯縮短，且復(fù)發(fā)幾率更少。王昭琦等［23］使用子午流注選穴，選取脾經(jīng)、胃經(jīng)的腧穴，發(fā)現(xiàn)每天上午9 點定時進行溫針灸治療，患者膝關(guān)節(jié)的Lysholm評分顯著增高。

2.5 溫針灸聯(lián)合其他針法

溫針灸聯(lián)合其他中醫(yī)特色針法治療本病效果也很顯著。高潔等［24］用溫針灸聯(lián)合電針進行治療，比單一使用電針的患者膝關(guān)節(jié)評分和有效率更高。電針可通過針體通微量電流，使肌肉痙攣得到緩解，從而改善癥狀。王強［25］將80 例患者隨機分成兩組，對照組僅口服雙氯芬酸鈉，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用溫針灸聯(lián)合火針點刺，1 個療程后，ROM 角度和Lysholm 評分均高于對照組，VAS 評分和復(fù)發(fā)率低于對照組。薛金等［26］發(fā)現(xiàn)使用溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者與單純針刺相比，治療前后觀察組患者的臨床療效不僅顯著提高，患者的疼痛程度、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分較對照組患者顯著提高。刺絡(luò)放血直接刺激淺表靜脈，快速將淤血放出，對血管收縮活動和局部血流變化進行調(diào)節(jié)從而發(fā)揮療效。李洪濤等［27］使用溫針灸聯(lián)合浮針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎與單純口服藥物比較，3 周后治療組WOMAC 評分顯著降低，總體治療效果遠高于對照組。

2.6 溫針灸聯(lián)合其他物理療法

物理療法不僅可以使膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉痙攣得到明顯緩解，還能進一步改善血液循環(huán)、降低骨內(nèi)高壓、提高氧分壓、促進關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝。溫針灸聯(lián)合超短波治療本病［28］，通過雙重溫熱效應(yīng)，促進關(guān)節(jié)液分泌和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，可以改善膝關(guān)節(jié)局部血供，促使關(guān)節(jié)周圍血管擴張，對本病的治療有很好的效果。葛瑞英［29］用溫針灸聯(lián)合超聲波的方式治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，比僅使用超聲波治療更能顯著改善患者關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀，進一步提高患者生活質(zhì)量。溫針灸聯(lián)合中藥熱罨包和電腦中頻治療本病［30］，在延緩軟骨退化、緩解疼痛、避免畸形方面也有很好作用。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎幾乎可以發(fā)生在身體中的每個關(guān)節(jié)，但常常以四肢關(guān)節(jié)為主，其中以膝關(guān)節(jié)受累最為常見［31］。膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹癥”“骨痹”范疇，骨髓酸痛，寒氣至，血凝瘀滯，筋屈不伸誘發(fā)骨痹，并且與肝腎虧虛、氣滯血瘀、外邪入侵、筋脈失養(yǎng)有關(guān)，在治療中應(yīng)當以補益肝腎、活血化瘀、溫化寒濕、舒筋活絡(luò)為主要治則。

膝骨性關(guān)節(jié)炎起病初期癥狀不明顯，進展緩慢，發(fā)病后治療難度大，西醫(yī)只是對癥治療，不僅沒有特效藥，還需要患者長期服用［32］。針刺能夠改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，消炎消腫，艾灸可以溫陽散寒、疏通經(jīng)絡(luò)，改善關(guān)節(jié)功能［33］。而溫針灸將針刺和艾灸融為一體，綜合二者之長，具有雙效協(xié)同作用，能有效改善疼痛癥狀，疏通局部血液，對運動神經(jīng)的刺激和改善有較大的作用，這一點在《傷寒雜病論》中也早有記載。而現(xiàn)有研究也表明，溫針灸不僅可以緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛、腫脹、僵硬等膝關(guān)節(jié)癥狀，還可以降低關(guān)節(jié)液中的炎性表達［34-35］，清除病變局部組織病理產(chǎn)物［36］，改善局部代謝從而進一步發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用。另一方面，溫針灸通過促進膝骨關(guān)節(jié)周圍組織和關(guān)節(jié)液中軟骨樣蛋白聚糖的合成，從而為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)，促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，改善患者的病理改變進程［37-38］。但溫針灸的局限性在于主要針對早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，而下肢力線改變、嚴重內(nèi)外翻畸形或軟骨嚴重磨損的患者療效一般，且復(fù)發(fā)率高［39］。

綜合來說，膝骨性關(guān)節(jié)炎的健康宣教非常重要，中醫(yī)強調(diào)未病先防，可以通過注意控制體質(zhì)量、不要長期負重行走來預(yù)防本病，如果一旦出現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期癥狀，一定要及早發(fā)現(xiàn)及時治療，單用溫針灸或聯(lián)合其他療法對本病的療效顯著，在臨床上值得大力推廣。