●吳方真 劉德榮 連文亮

俞慎初（公元1915—2002年），從醫(yī)60余載，注重經(jīng)典醫(yī)著學(xué)習(xí)，理論精深，其醫(yī)理宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及仲景之書，善于擷取眾醫(yī)家之長，融會貫通，自成一體，精通內(nèi)科。俞慎初教授診治痹證的經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，遣方用藥靈活，自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方蠲痹四藤湯隨證加減運(yùn)用于臨床，多獲滿意療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療內(nèi)科疾病中的獨(dú)特優(yōu)勢。茲將其運(yùn)用蠲痹四藤湯的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痹證特點(diǎn)及病因病機(jī)

痹證是由風(fēng)寒濕之氣乘虛侵襲肢體，而引起的筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等部位酸楚麻木、疼痛不適，或灼熱感、難以屈伸、腫大畸形等為主癥的一類疾患。《素問·痹論》早就明確指出痹證的病因和分型，云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”[1]俞慎初教授論治痹證，既以《內(nèi)經(jīng)》為準(zhǔn)繩，又能結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，師古而不泥古，認(rèn)為痹證雖因風(fēng)寒濕三氣的偏盛而區(qū)分為行痹、痛痹、著痹，但是其病機(jī)總屬氣血運(yùn)行不暢所致脈絡(luò)阻閉、氣血凝滯，“不通則痛”。正如明·張介賓《景岳全書·風(fēng)痹》所載：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！盵2]所以通絡(luò)宣痹是治療各類痹證的常用方法。若肢體氣血流通，運(yùn)行無阻，營衛(wèi)復(fù)常，則痹痛自可逐漸向愈，即所謂“通則不痛”也。俞慎初教授強(qiáng)調(diào)“久痹多瘀”，提倡葉天士的“久病入絡(luò)”理論，認(rèn)為痹證經(jīng)久不愈，易損傷氣血，加之風(fēng)寒濕之邪留著，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血長期運(yùn)行不暢，血瘀之象將日益突出。正如葉氏《臨證指南醫(yī)案》所云：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣?！盵3]俞慎初教授結(jié)合臨床，還指出“因虛致痹”“久痹多虛”，認(rèn)為痹證之病屬本虛標(biāo)實(shí)。其中，正虛是痹證的重要發(fā)病因素，如年老者，體質(zhì)虛弱，氣血衰少，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，腠理疏松，則風(fēng)寒濕邪易乘虛侵襲為患，正如《濟(jì)生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”且痹證病程多遷延，久病易致氣血虧耗，筋脈進(jìn)一步失于濡養(yǎng)而加重本病，即“因痹致虛”，故兩者可互為因果。

2 蠲痹四藤湯方義及臨床運(yùn)用

俞慎初教授秉承先賢經(jīng)典，深研醫(yī)理，論治痹證以《內(nèi)經(jīng)》為宗，臨證每以通絡(luò)行滯宣痹為前提，以自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方蠲痹四藤湯為基礎(chǔ)方，隨證加減，用藥靈活多變。

蠲痹四藤湯具有祛風(fēng)除濕，宣痹通絡(luò)的功效，具體藥物組成為：海風(fēng)藤12 g，絡(luò)石藤12 g，忍冬藤12 g，雞血藤15 g，威靈仙12 g，豨薟草15 g，桑枝12 g，漢防己12 g，川牛膝10 g。方中海風(fēng)藤辛、苦、微溫，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)作用；絡(luò)石藤苦、微寒，忍冬藤甘、寒，兩藥均能祛風(fēng)通絡(luò)，且能清經(jīng)絡(luò)中的熱邪；雞血藤味甘性溫，既能活血，又能補(bǔ)血，且有舒筋活絡(luò)之功；威靈仙和豨薟草均能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，然威靈仙辛散溫通、走竄之力強(qiáng)，善祛風(fēng)通絡(luò)而止痛，豨薟草辛散苦燥，生用性寒，祛風(fēng)除濕之力較著，兩藥相配，協(xié)同作用，寒溫適中；桑枝祛風(fēng)通絡(luò)，兼利關(guān)節(jié)；漢防己祛風(fēng)除痹，利濕止痛；川牛膝活血祛瘀，通利關(guān)節(jié)。全方合用不但能祛風(fēng)寒、除濕痹，又能舒筋通絡(luò)止痛，諸藥配用，作用增強(qiáng)，而且寒溫藥物兼用，冷熱適中，可以避免治痹藥物過于溫燥之弊。

俞慎初教授臨證多根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱邪的偏勝和疼痛性質(zhì)隨證加減治療。風(fēng)邪偏盛致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等麻木疼痛，部位游走不定，以上肢肩背為主者，常加防風(fēng)、秦艽、羌活等；寒邪偏盛致患處劇烈疼痛，遇寒加重，得溫痛減，關(guān)節(jié)難以屈伸者，常配伍黑順片、桂枝、川烏、草烏等，以溫經(jīng)散寒止痛；濕邪偏盛致患處肢體沉重，伴腫脹疼痛且痛有定處，或伴麻木不仁者，常加羌活、薏苡仁、蒼術(shù)、蠶砂等除濕止痛，祛風(fēng)通絡(luò)；風(fēng)濕夾熱者，加石膏、連翹、苡仁等；痹痛在上肢者，常加羌活、防風(fēng)、姜黃、白芷、桂枝等以除上半身之風(fēng)寒濕痹；風(fēng)寒濕痹在下半身，腰部以下疼痛為甚，則加獨(dú)活、桑寄生、續(xù)斷、懷牛膝、木瓜等主入腎經(jīng)、性善下行之品；體虛痹痛，兼見腰膝酸軟，四肢無力，少氣懶言者，常加黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地、枸杞等補(bǔ)益氣血之品；若痹證遷延日久，考慮久病成瘀，常加丹參、桃仁、赤芍等祛瘀活血藥物。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 著痹案蔣某，男，39歲，1992年3月24日初診。主訴：腰背疼痛半年余?，F(xiàn)病史：患者于半年前因勞動后沐浴，隨即出現(xiàn)腰背疼痛，且有沉重、僵硬之感，疼痛從腰兩側(cè)延伸至脊椎部位，艱于俯仰轉(zhuǎn)側(cè)，后經(jīng)福州某醫(yī)院治療，腰背疼痛緩解，并經(jīng)醫(yī)院X光攝片及血液檢查診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”。半年多來腰背疼痛時緩時劇，痛處重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，每遇陰雨天疼痛加劇。查體：腰脊有多處壓痛點(diǎn)；腎區(qū)無叩擊痛；脊柱未存在病理性彎曲。舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)緩。證屬風(fēng)寒濕痹，以濕邪偏勝。治宜祛風(fēng)散寒除濕、宣痹通絡(luò)。擬蠲痹四藤湯加減，藥用：忍冬藤15 g，雞血藤12 g，海風(fēng)藤12 g，絡(luò)石藤12 g，威靈仙12 g，豨薟草12 g，羌、獨(dú)活各9 g，薏苡仁15 g，蒼術(shù)8 g，桑寄生15 g，漢防己15 g。水煎服，4劑。

1992年3月31日二診：腰痛減輕，近日夜寐夢多，大便稍干。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)緩。藥后腰脊疼痛改善，治療有效，故予中藥續(xù)上方加減：海風(fēng)藤、雞血藤用量增至15 g，以增強(qiáng)活血通絡(luò)止痛、養(yǎng)血舒筋之力；夜寐夢多，故加夜交藤15 g、合歡皮12 g 以養(yǎng)血悅心安神；大便偏干，故加瓜蔞12 g 以潤腸通便。水煎服，7劑。

1992年4月7日三診：藥后腰脊疼痛進(jìn)一步減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，二便正常，舌脈如前。仍按前法治之。中藥續(xù)上方去夜交藤、合歡皮、瓜蔞，漢防己減至12 g；加丹參12 g、桃仁6 g 以活血通經(jīng)兼潤腸通便；加甘草3 g 以調(diào)和諸藥。水煎服。再服7劑后，腰脊痛癥狀已基本改善，后仍按上方再服5劑以鞏固療效。

按本例患者半年前因汗后沐浴，風(fēng)濕之邪乘虛侵襲腰背部，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生疼痛，加之濕性重著，故見腰部重著強(qiáng)直，轉(zhuǎn)側(cè)俯仰不利；濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，故每遇陰雨天則疼痛加??；舌淡紅，苔白，脈細(xì)緩，均屬風(fēng)寒濕痹、濕邪偏勝之象。故俞慎初教授除以蠲痹四藤湯為基礎(chǔ)方外，還配伍羌活、獨(dú)活、薏苡仁、蒼術(shù)、漢防已等祛濕之品，以增強(qiáng)除濕通絡(luò)、宣痹止痛之力而取效。

3.2 行痹案鄭某，女，46歲，1991年3月12日初診?；颊哂?～3個月前開始反復(fù)在天氣變化時出現(xiàn)上肢及肩背部疼痛，且痛無定處，未予重視，未行治療。近日上述癥狀進(jìn)一步加重，且痛連腰骶部，伴下肢酸楚感，精神疲倦。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬風(fēng)寒濕痹，以風(fēng)邪偏勝。治宜祛風(fēng)散寒除濕、宣痹通絡(luò)。處方：桑枝15 g，桂枝6 g，防風(fēng)6 g，羌、獨(dú)活各9 g，忍冬藤15 g，雞血藤12 g，海風(fēng)藤12 g，絡(luò)石藤12 g，威靈仙12 g，豨薟草12 g，川牛膝12 g，續(xù)斷12 g，桑寄生15 g。7劑，水煎服。

1991年3月19日二診：肢體疼痛明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中藥續(xù)上方去桑枝、桂枝、海風(fēng)藤、續(xù)斷，桑寄生減至12 g；加元胡索10 g、丹參12 g、赤白芍各10 g、當(dāng)歸6 g 以養(yǎng)血活血、行滯活絡(luò)。又服7劑后，肢體疼痛消失。

按本例患者反復(fù)出現(xiàn)上肢及肩背部疼痛，且痛無定處，后又痛連腰骶，伴下肢酸楚感，精神疲倦，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，均為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)邪偏勝之象。外感風(fēng)邪夾寒濕，邪氣閉阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，因風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽位，故見上肢、肩背疼痛；然風(fēng)性善行，變動不居，又見痛無定處；風(fēng)邪夾寒濕，寒濕均為陰邪，易傷陽氣，加之寒性凝滯、收引，而濕性重著、趨下，故見腰骶疼痛、下肢酸楚、精神倦怠。因此俞慎初教授先治以蠲痹四藤湯為基本方配伍疏風(fēng)散邪之品，以祛風(fēng)散邪通絡(luò)為主，輔以散寒除濕。藥后癥狀明顯改善，遂酌情減去疏風(fēng)散邪之品，加入適量的丹參、赤芍、當(dāng)歸等以養(yǎng)血活血、行滯活絡(luò)，旨在“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

3.3 虛痹案王某，女，68歲，1993年4月26日初診?；颊咭蛩伢w虛弱，加之年齡較大，于兩周前不慎受涼后，反復(fù)出現(xiàn)上肢及肩背部疼痛，且腰骶部亦感疼痛，兩下肢酸楚乏力，雙膝疼痛，多于天氣變化時加重，伴精神倦怠，食欲不振。舌淡苔薄白，脈細(xì)。此證因患者年邁體衰，氣血不足，腠理疏松，易為風(fēng)寒濕邪所乘，脈絡(luò)受其壅滯，運(yùn)行不暢而發(fā)為痹證。治宜補(bǔ)益氣血、宣痹通絡(luò)。處方：黃芪15 g，黨參12 g，川芎4.5 g，當(dāng)歸8 g，麥谷芽各15 g，羌、獨(dú)活各8 g，忍冬藤l5 g，雞血藤12 g，海風(fēng)藤l2 g，絡(luò)石藤l2 g，川牛膝12 g，續(xù)斷15 g，威靈仙l2 g，豨薟草l0 g。水煎服。7劑。

1993年5月3日二診：肢體疼痛明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，食欲稍增，但腰背尚感疼痛。舌淡苔薄白，脈細(xì)。方藥仍按前方加減：去麥谷芽、海風(fēng)藤、羌獨(dú)活；豨薟草增至12 g；加桑寄生12 g、杜仲10 g，以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。又服7劑后，肢體疼痛消失。

按本例患者因素來體質(zhì)虛弱，加之年老，肝腎不足，腠理不固，適感風(fēng)寒濕邪，乘虛閉阻經(jīng)脈，遂致肢體疼痛。俞慎初教授在宣痹通絡(luò)的基礎(chǔ)上，加入益氣養(yǎng)血藥物，運(yùn)用標(biāo)本兼顧、扶正通絡(luò)的治法，在蠲痹四藤湯方中配以黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎等藥物，二診又加入杜仲、桑寄生以補(bǔ)肝腎，壯腰膝，因方證合拍，故兩診后痹痛明顯改善，獲效滿意。

3.4 久痹案阮某，女，54歲，1992年10月27日初診。患者于三年前開始反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，時輕時重，半個月前因天氣變化而疼痛加重，疼痛呈游走性，以上下肢關(guān)節(jié)為主，局部輕度腫脹，手指關(guān)節(jié)屈伸不利，雙膝步履時疼痛加劇，皮膚偶見紅色斑點(diǎn)，伴肢體酸楚，倦怠乏力，時有口干。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。一周前經(jīng)某醫(yī)院檢測血液提示ESR 36 mm/h，抗O＜500 u。證屬風(fēng)濕痹痛，日久氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻。治宜祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。處方：海風(fēng)藤12 g，忍冬藤15 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤12 g，丹參12 g，川芎5 g，桃仁6 g，赤、白芍各12 g，干地黃10 g，當(dāng)歸尾6 g，元胡索10 g，豨薟草10 g，威靈仙10 g，甘草3 g。水煎服，5劑。

1992年11月3日二診：關(guān)節(jié)及肌肉疼痛均減輕，皮膚紫紅色斑點(diǎn)已部分消褪，精神尚好。仍按前方加減：去忍冬藤、干地黃、元胡索、威靈仙、豨薟草；雞血藤減至12 g；加薏苡仁15 g 以利濕除痹；加郁金6 g、丹皮12 g、玄參12 g，以活血行氣，涼血消斑；加甘草3 g 以調(diào)和諸藥。水煎服，7劑。

1992年11月10日三診：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，皮膚紫紅色斑點(diǎn)已消褪。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。病情改善明顯，中藥續(xù)上方去郁金、丹皮、玄參、川芎；丹參增至15 g；加漢防己12 g 以淡滲利濕；加威靈仙12 g 以祛風(fēng)除濕。又服7劑后，關(guān)節(jié)疼痛消失。

按本例屬反復(fù)發(fā)作之痹證，多年來全身關(guān)節(jié)疼痛游走不定，具有風(fēng)邪入侵脈絡(luò)的特點(diǎn)，因風(fēng)為陽邪，其性善竄，所以痛無定處；風(fēng)邪夾濕阻于筋骨，故見關(guān)節(jié)微腫而痛；本例病程長，反復(fù)發(fā)作，日久不愈，風(fēng)寒濕之邪入里客于脈絡(luò)，郁而化熱，邪氣壅阻，氣血凝滯，血運(yùn)不暢，脈絡(luò)不通，故皮膚局部出現(xiàn)紫紅斑點(diǎn)。俞慎初教授治本例，久病不忘治瘀，寓祛瘀法于祛風(fēng)除濕、宣痹通絡(luò)法之中，方以蠲痹四藤湯為主，輔以丹參、川芎、桃仁、赤芍、當(dāng)歸尾等活血化瘀之品，并根據(jù)兼證酌情加減，療效確切。

4 小結(jié)

痹證主要因正氣不足，復(fù)感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪而發(fā)病，其病機(jī)是以經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)行不暢為特點(diǎn)。俞慎初教授的蠲痹四藤湯既能祛風(fēng)寒、除濕痹，又能通絡(luò)止痛兼清熱，故臨床以其隨證加減治療各類痹證，均取得較好療效。然而，痹證日久不愈，除了風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而出現(xiàn)酸麻或腫痛等癥狀外，病久必耗氣傷血，導(dǎo)致氣血衰少、筋骨失養(yǎng)，故酸痛不已，這是因痹致虛之候，與因虛致痹者皆屬正虛邪實(shí)之證，仍用通絡(luò)宣痹配以調(diào)補(bǔ)氣血法，以蠲痹四藤湯與參芪四物湯合方加減治療。

俞慎初教授指出，痹證日久，臨床多有血瘀征象。無論是風(fēng)寒濕痹還是熱痹，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作者，邪氣易侵入血脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，血瘀凝滯不通，關(guān)節(jié)疼痛加重。在臨床上，血瘀久痹者疼痛大多時輕時重，痛有定處，有時可見關(guān)節(jié)周圍皮膚紫暗、瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)等癥，此類已屬頑癥痼疾，病邪留伏較深。故俞慎初教授常以活血祛瘀與宣痹通絡(luò)之法合用，每用祛風(fēng)散寒除濕的蠲痹四藤湯與張錫純的活絡(luò)效靈丹（丹參、乳香、當(dāng)歸、沒藥）合方，加桃仁、三七粉、赤芍等藥物治療。如痹證病程較久，出現(xiàn)肢體拘攣、抽掣疼痛者，常加入地龍、蜈蚣、烏梢蛇等搜風(fēng)通絡(luò)止痛藥物[4]。