徐 迪 田金萍,2 劉赟玥 王 咪 王 潔
1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇南京 211166;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科,江蘇南京 210029
冠心?。╟oronary heart disease,CHD)是我國(guó)心血管病患病率及死亡率上升的主要原因[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是CHD最主要的治療手段[2]。PCI 治療效果顯著,但患者術(shù)后仍有發(fā)生并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),其中血糖變異性(glycemic variability,GV)是PCI 術(shù)后病死率上升及主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。GV 即血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài),包括短期和長(zhǎng)期GV[4-5]。有證據(jù)表明[6],與慢性持續(xù)性高血糖比較,GV 對(duì)冠狀動(dòng)脈的危害更大,其通過(guò)激活氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮、激活炎癥反應(yīng)和凝血等機(jī)制,導(dǎo)致患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、靶病變相關(guān)不良事件等[7]。故本文對(duì)PCI 患者GV 的相關(guān)影響因素、PCI 不良預(yù)后、血糖管理三方面進(jìn)行綜述,以期為制訂適合我國(guó)PCI 術(shù)后患者降低血糖變異性的干預(yù)方案提供理論依據(jù),從而改善CHD 患者的臨床預(yù)后。
目前,PCI 術(shù)后患者的GV 已初步引起關(guān)注,少數(shù)學(xué)者開(kāi)始探討胰島功能、骨骼肌質(zhì)量、飲食和情緒等因素對(duì)該類患者GV 的影響。Murata 等[8]發(fā)現(xiàn)胰島β細(xì)胞功能、胰島素分泌和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)是GV 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)促進(jìn)糖尿病心血管疾病患者血糖穩(wěn)定具有重要意義。Gohbara 等[9]將ST 段抬高型心肌梗死患者的年齡、體重指數(shù)、HbA1c、空腹血糖、骨骼肌質(zhì)量等與GV 進(jìn)行多元回歸分析,發(fā)現(xiàn)患者骨骼肌質(zhì)量與GV 呈負(fù)相關(guān),而與其他因素?zé)o關(guān)。Tokue 等[10]通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者PCI 圍手術(shù)期的血糖波動(dòng),發(fā)現(xiàn)飲食差異和住院情緒壓力可能影響其GV。以上研究顯示PCI 患者GV 是多因素綜合作用的結(jié)果。
在其他疾病研究中,有學(xué)者對(duì)12 例2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2,T2DM)患者每隔60、30 min和15 min 進(jìn)行3 min 低強(qiáng)度步行運(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)每隔15 min的運(yùn)動(dòng)間隔方式可以改善夜間GV[11]。正確應(yīng)用降糖藥物不但能夠控制血糖,而且能夠降低GV[12]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)、合理使用降糖藥物等是否能對(duì)PCI 術(shù)后患者GV 也產(chǎn)生同樣的影響,未來(lái)可著眼于此對(duì)其進(jìn)行研究分析,以期為今后干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。
多項(xiàng)研究表明,高GV 會(huì)加速冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展,同時(shí)短期和長(zhǎng)期GV 對(duì)PCI 術(shù)后患者的預(yù)后產(chǎn)生的影響不同。具體闡述如下:
GV 與罪犯和非罪犯血管病變進(jìn)展、冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、心肌再灌注損傷、血小板血栓形成等相關(guān),這些病變過(guò)程導(dǎo)致患者心血管不良事件的發(fā)生。楊秀秀等[13]評(píng)估T2DM 合并急性冠脈綜合征患者非罪犯冠狀動(dòng)脈病變?cè)赑CI 治療前后的變化,發(fā)現(xiàn)平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)是患者非罪犯病變快速進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,進(jìn)展者的MAGE 顯著高于非進(jìn)展者。而Yamamoto 等[14]發(fā)現(xiàn)高GV 與PCI 術(shù)后罪犯和非罪犯血管病變進(jìn)展都有關(guān)。GV 是與冠狀動(dòng)脈斑塊易損性相關(guān)的重要因素之一。Teraguchi 等[15]通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和光學(xué)相干斷層掃描技術(shù),發(fā)現(xiàn)高GV 可能與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂有關(guān)。Okada 等[16]發(fā)現(xiàn)較高的GV 與罪犯血管中斑塊負(fù)荷增加、脂質(zhì)增加和纖維含量降低顯著相關(guān),即GV越高,冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性越高。還有研究表明高GV 可能導(dǎo)致支架段新生內(nèi)膜愈合異常,從而增加靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率[7]。以上研究表明GV 與冠狀動(dòng)脈病變密切相關(guān),其風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)得到廣泛關(guān)注。
PCI 術(shù)后的心肌損傷可反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。Tsuchida 等[17]通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者血糖波動(dòng)并通過(guò)心電圖測(cè)量記錄其PCI 術(shù)后60 min的ST 段分辨率,發(fā)現(xiàn)GV 與心肌修復(fù)的心電圖替代指標(biāo)相關(guān)。GV 可能是減少CHD 患者心肌再灌注損傷潛在治療靶點(diǎn)。Nusca 等[18]研究發(fā)現(xiàn),GV 結(jié)合HbA1c可以識(shí)別合并T2DM 患者接受PCI 治療中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的人群。高血小板反應(yīng)性是PCI 術(shù)后不良心血管事件的預(yù)測(cè)因子。因此,通過(guò)GV 和HbA1c評(píng)估接受PCI 治療的T2DM 患者的血糖控制狀況具有重要臨床意義。Benalia 等[19]揭示了高GV 的急性心肌梗死合并T2DM 患者的冠狀動(dòng)脈SYNTAX 評(píng)分明顯升高,且高GV 與CHD 嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。降低PCI 術(shù)后患者的GV,可否延緩冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展、減輕心肌缺血程度、減少未來(lái)心血管事件的發(fā)生,仍需大量干預(yù)研究進(jìn)一步探索。
2.2.1 短期GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)系 多數(shù)研究證實(shí)短期GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后相關(guān),其中短期GV 與PCI 術(shù)后患者近期預(yù)后的關(guān)系較為緊密(近期預(yù)后為患者住院期間及出院后30 d 內(nèi)的不良結(jié)局)。成萬(wàn)鈞等[20]發(fā)現(xiàn),高GV 與患者住院期間及30 d 隨訪期間的主要不良心血管事件和非梗死相關(guān)血管的血運(yùn)重建有關(guān)。柳梅等[21]根據(jù)GV 分層將患者分為三組,比較三組的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、術(shù)后心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)、1 周后心臟超聲及30 d 內(nèi)主要不良心臟事件的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)GV 最大組30 d 內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率最高;GV 最小組PCI 術(shù)后血流灌注明顯優(yōu)于其他組??芍?,GV 是預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后患者心功能、血流灌注、主要不良心血管事件的重要指標(biāo)。Su 等[22]根據(jù)MAGE 水平對(duì)非ST 段抬高型急性冠脈綜合征合并T2DM 患者進(jìn)行分層分析,發(fā)現(xiàn)與低MAGE 患者比較,高M(jìn)AGE 患者總結(jié)局發(fā)生率(包括新發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭和中風(fēng))及全因死亡率更高(P=0.009、0.023);多因素分析顯示,入院GV 與院內(nèi)預(yù)后不良發(fā)生率顯著相關(guān)(OR=2.024,95%CI:1.105~3.704,P=0.022),提示對(duì)加強(qiáng)PCI 術(shù)后患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及根據(jù)危險(xiǎn)程度將患者進(jìn)行分層管理,有利于維持患者血糖穩(wěn)定,或可降低PCI 術(shù)后患者主要不良心血管事件的發(fā)生率。此外,有研究者發(fā)現(xiàn),高GV與PCI 后患者左心功能惡化有關(guān)[23]。Zuo 等[24]發(fā)現(xiàn)高GV 與對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。上述研究表明,短期GV 是PCI 術(shù)后患者近期發(fā)生主要不良心血管事件、腎功能惡化、死亡等的危險(xiǎn)因素。
短期GV 與患者中遠(yuǎn)期預(yù)后(中遠(yuǎn)期預(yù)后為PCI患者出院1 個(gè)月后的不良結(jié)局)關(guān)系也需重點(diǎn)關(guān)注。Takahashi 等[25]根據(jù)MAGE 水平將接受PCI 治療的急性冠脈綜合征患者分為兩組,平均隨訪39 個(gè)月,發(fā)現(xiàn)高M(jìn)AGE 是遠(yuǎn)期不良預(yù)后(主要不良心腦血管事件)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Gerbaud 等[26]對(duì)327 例接受PCI 治療的糖尿病合并急性冠脈綜合征患者平均隨訪16.9 個(gè)月,發(fā)現(xiàn)GV 臨界值>2.70 mmol/L 是糖尿病合并急性冠脈綜合征患者中期主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。通過(guò)上述研究可知,GV 可作為危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志,對(duì)治療策略的制訂有一定的影響。
2.2.2 長(zhǎng)期GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)系 對(duì)于長(zhǎng)期GV(指同一患者通過(guò)長(zhǎng)期連續(xù)隨訪測(cè)得季度或年度空腹血糖、HbA1c等的變化)與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系也有部分研究。Kang 等[27]發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)空腹血糖絕對(duì)值升高是患者發(fā)生2 年和5 年主要不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yang 等[28]對(duì)T2DM 患者隨訪12 個(gè)月,發(fā)現(xiàn)HbA1c變異性與PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。HbA1c變異性可作為患者風(fēng)險(xiǎn)分層管理的標(biāo)志,有利于穩(wěn)定患者血糖水平,降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。Yang 等[29]發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期空腹血糖變異性是ST 段抬高型心肌梗死合并T2DM 患者左室不良重塑發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理管理血糖,降低PCI 患者的GV,使血糖維持在相對(duì)安全的水平,進(jìn)而預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生,改善預(yù)后。
上述多項(xiàng)研究表明,高GV 是PCI 患者術(shù)后心腦血管不良事件、腎功能惡化、死亡等獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此,穩(wěn)定PCI 患者的GV 具有重要意義,積極探索有利于改善PCI 患者預(yù)后的血糖管理方案是非常必要的。Kataoka 等[30]將90 例T2DM 合并CHD 患者1∶1 隨機(jī)分為兩組,兩組分別在入組時(shí),入組1、3、6、9、12 個(gè)月時(shí)接受基于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或HbA1c監(jiān)測(cè)的血糖管理,在指定的治療期結(jié)束時(shí)重復(fù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和近紅外光譜/血管內(nèi)超聲成像,在兩種監(jiān)測(cè)方法下調(diào)整降糖方案,比較兩組動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展率,結(jié)果表明動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)組的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展率降低12.4%,提示血糖管理可以有效地改變血糖波動(dòng)的幅度、減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCI 術(shù)后患者GV 的研究多為觀察性研究,干預(yù)性研究尚處于起步階段,未來(lái)的血糖管理可根據(jù)患者的疾病類型、飲食、運(yùn)動(dòng)等個(gè)體特點(diǎn)結(jié)合各種影響因素,制訂適合PCI 術(shù)后患者的干預(yù)方案,強(qiáng)調(diào)血糖水平達(dá)標(biāo)且使GV 維持在穩(wěn)定狀態(tài),最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)降糖。
綜上所述,GV 可以全面反映患者的血糖情況,具有重要意義。GV 對(duì)PCI 患者危害大,且影響因素眾多,雖然其重要性及危害性目前已引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注,但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少,大多數(shù)研究尚處于初步探索階段。在未來(lái)工作中,首先應(yīng)明確患者GV 的影響因素,通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的共同探討,盡快形成PCI 術(shù)后患者血糖調(diào)控的個(gè)性化干預(yù)方案,以滿足臨床需要??刹扇《鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式,明確護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組中的作用,積極探討在充分發(fā)揮護(hù)士作用的前提下,降低患者GV,以期改善患者預(yù)后。
中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2021年27期