杜宇夫，王巧雅，易松，肖維威，張寶，趙衛(wèi)，吳清華

1.南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，廣東廣州510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院健康管理科，廣東廣州510515

前言

隨著我國經濟發(fā)展、生活方式的改變以及人口老齡化，糖尿病患者（主要是2型糖尿病）的數(shù)量迅速增加。早期合理地進行糖尿病的預防及管理，可顯著降低糖尿病的患病率及相應的醫(yī)療費用，提高患者生活質量。移動醫(yī)療是指通過移動技術將患者的信息整合后進行分析，并對患者進行實時管理的一種醫(yī)療技術［1］。本文就移動醫(yī)療模式應用于糖尿病的治療和管理進行介紹，以期為相關研究和實踐提供參考。

1 移動醫(yī)療模式在糖尿病治療中的應用

糖尿病治療的“五駕馬車”分別是飲食、運動、藥物、自我血糖監(jiān)測及健康教育，由于大多數(shù)病人的治療方式為院外治療，很難同時完成這5項任務，這對患者的治療以及病情控制造成了一定的影響。移動醫(yī)療打破了時間空間上的限制［2］，為醫(yī)生與患者之間的溝通提供一種新的渠道，為糖尿病患者在飲食、運動、藥物、自我血糖監(jiān)測及健康教育等5項治療方向提供了更多個性化管理機會。

1.1 飲食治療

糖尿病患者在日常治療過程中病情通常受多方面因素影響，如：患者飲食習慣、患者飲食結構等。因此在藥物治療的基礎上有效干預患者飲食，對控制患者病情及防治并發(fā)癥有積極意義［3］。目前國內外糖尿病APP在飲食治療應用中有以下幾種方法［3］：給予飲食處方，有效控制攝入熱量；監(jiān)測飯前飯后血糖水平，穩(wěn)定病情情況；根據(jù)患者情況設計飲食結構，避免受到不良因素影響等。通過控制患者熱量攝入、檢測患者飯前飯后血糖水平及調節(jié)飲食結構等措施，可以幫助患者控制血糖水平，促進患者養(yǎng)成良好的飲食習慣。研究表明，藥物結合控制飲食的治療方法可降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平，使糖尿病的相關終點事件及死亡減少，提高患者生活質量［4‐8］。

1.2 運動治療

適當運動對糖尿病患者控制體質量、控制血糖、改善胰島素抵抗、血脂、血管內皮功能、腦的葡萄糖代謝等方面有正面影響，對糖尿病病人病情控制有積極作用［9］。讓患者使用可穿戴設備可讓醫(yī)護人員對患者的運動方式、運動時間進行系統(tǒng)性管理，對督促患者運動，提高運動依從性，從而提高患者自信與自我約束力，增強患者治療積極性具有一定作用［10］。

1.3 藥物控制

目前臨床上主要通過藥物控制糖尿病患者病情，尚無治愈糖尿病的良方。大多數(shù)患者對糖尿病用藥知識、血糖檢測等內容缺乏掌控，常出現(xiàn)癥狀緩解后擅自停藥的情況，繼而影響治療效果［11］。運用移動技術，促進患者與醫(yī)生間交流，方便醫(yī)生對患者進行更高效的個體管理，監(jiān)督用藥的合理性和安全性，調整胰島素劑量的使用，可顯著改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平［12］。同時運用胰島素注射視頻教學的形式可規(guī)范患者的胰島素注射方法［13］，對患者胰島素的吸收和血糖波動有較好的改善，減少患者注射胰島素時導致感染的機會。

1.4 自我血糖監(jiān)測

糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測行為可以提高患者對自身病情的了解程度和治療依從性，幫助患者控制體重，改善血糖變異性（GV）的度量［14］，提高生活質量。醫(yī)生通過移動端督促患者進行血糖自我監(jiān)測或通過智能管理平臺提醒用戶，可增加患者自我監(jiān)測血糖（SMBG）的頻率，降低低血糖的風險同時防止并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明通過遠程監(jiān)測患者血糖水平，可以促進糖尿病管理中的自我保健行為，從而改善患者糖化血紅蛋白及空腹、餐后血糖水平［15］。

1.5 健康教育

適當?shù)慕】到逃删徑饣颊叩纳鐣毫?，對患者了解自身情況及相應治療的意義有幫助，使患者能從主觀上配合醫(yī)生的管理。移動醫(yī)療應用在疾病教育、醫(yī)患互動、維護病友社群3個方面所發(fā)揮的作用是難以替代的［16］。患者通過社交媒體、APP可獲得不同形式的知識，可視化技術能更加直接明了地將專業(yè)知識傳遞給患者，提高患者血糖控制能力和健康自測主動性，緩解患者心理壓力［16‐17］；同伴教育聯(lián)合移動醫(yī)療APP，通過移動技術與其他糖尿病病人交流和分享經驗，可減輕患者的心理壓力，提高患者血糖控制及自我照顧行為能力［18‐19］。梁玉蓮［20］發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，移動醫(yī)療在糖尿病延續(xù)護理中能有效提高患者滿意度及患者糖尿病知識水平，從而提高患者自我護理能力和護理服務質量。

2 移動醫(yī)療模式在糖尿病管理中的應用

目前我國糖尿病管理主要模式有：以醫(yī)院為中心的管理模式、以社區(qū)為中心的管理模式、醫(yī)院‐社區(qū)一體化管理模式及移動醫(yī)療模式［21］；國外則習慣與多學科協(xié)作管理模式。上述糖尿病管理模式經研究表明均能在一定程度上有效改善患者血糖水平和治療依從性，改善患者治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)病率，加強患者自我管理能力，提升患者認知水平和生活質量［22‐27］。

由于患者生活方式的改變以及獲得專門醫(yī)療保健的機會有限，糖尿病患者的自我管理任務具有一定的挑戰(zhàn)性，而移動醫(yī)療的出現(xiàn)為糖尿病患者的管理提供了一種新方案［22‐27］。目前移動醫(yī)療模式主要有基于無線通信技術的鬧鈴、短信、電話隨訪和基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的社交媒體、移動醫(yī)療APP、互聯(lián)網(wǎng)血糖檢測系統(tǒng)等［28‐29］，這些管理方式一定程度上提高了隨訪管理、自我管理和醫(yī)院‐社區(qū)‐患者一體化管理等管理模式的效益和質量。

2.1 隨訪管理

相對于單純醫(yī)務人員線下尋訪的社區(qū)模式，移動醫(yī)療模式擁有更高的機動性和及時性，可實時監(jiān)控患者血糖變化及生活情況。偏遠地區(qū)的患者就醫(yī)回家后可以通過電話或數(shù)字可視化技術進行隨訪［30］，將對患者的管理延伸到院外，強化患者的長期管理，提高自我管理能力，并節(jié)省相應的人工尋訪費用。隨訪人員利用移動技術在隨訪前與患者確認隨訪信息可以提高隨訪效率，避免不必要工作。研究表明，運用移動醫(yī)療對糖尿病患者隨訪管理相較于常規(guī)的隨訪有更好的效果，有利于控制患者病情，提高患者月均血糖監(jiān)測頻次、飲食運動依從率、糖化血紅蛋白達標率和醫(yī)院隨訪管理的滿意度［31］。

2.2 自我管理

移動醫(yī)療在糖尿病患者院外自我管理中起著關鍵作用，患者通過移動技術與醫(yī)生交流或應用程序提醒對飲食、運動、藥物控制及血糖監(jiān)測等方面進行自我管理。患者自我管理能力的提高，將有助于盡早發(fā)現(xiàn)及治療相關低血糖和其他并發(fā)癥，改善血糖水平，提高患者治療依從性［32］。在醫(yī)療資源分布不均的情況下，遠程患者監(jiān)控和遠程醫(yī)療可能是協(xié)助邊遠地區(qū)或農村地區(qū)的患者自我管理糖尿病的有效工具［33］。有研究表明，基于移動醫(yī)療的自我管理支持可以提高患者自我管理能力，改善部分患者心血管狀況以及焦慮抑郁狀態(tài)，促進血糖和糖化血紅蛋白指標達標，增加患者幸福感［34‐38］。

2.3 醫(yī)院‐社區(qū)‐家庭‐患者一體化管理

醫(yī)院‐社區(qū)‐家庭‐患者一體化管理模式通過醫(yī)院與社區(qū)合作，共同構建網(wǎng)絡信息化管理平臺，社區(qū)根據(jù)患者在院治療情況對患者進行進一步管理，為患者及家屬提供糖尿病相關知識，使家屬了解患者情況，拉近家庭之間距離，同時在家屬的監(jiān)督下促進患者自我管理［39］。對于雙向轉診，41.0%的基層醫(yī)務人員認為其轉診后續(xù)問題尤為突出，表現(xiàn)在轉診手續(xù)繁瑣，需要等待的時間長，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源不能共享，需要重復檢查，增加醫(yī)療花費等［40‐42］。利用移動技術可簡練轉診手續(xù)過程，提高效率，合理分配醫(yī)療資源。賈光萍等［43］發(fā)現(xiàn)基于移動設備的醫(yī)生、護士、病人“三人行”健康管理模式在控制血糖水平上優(yōu)于常規(guī)的管理模式，患者空腹血糖、餐后2 h血糖均得到良好的改善。

3 移動醫(yī)療模式的不足

Lee等［44］通過基于團隊的糖尿病管理測試了遠程監(jiān)控干預對血糖控制的影響，他們發(fā)現(xiàn)這種干預并沒有太大的效果，這可能是由于所進行的干預結構不適用于所服務的人群。研究表明，移動醫(yī)療效果同時還受不同文化、不同性別影響，如何更有效地將移動技術應用于糖尿病管理中是目前移動醫(yī)療需要解決的一個難題［45‐46］。且糖尿病患者中中老年患者較多，不能熟練使用智能手機，相對難以普及［47］。部分患者擔憂自身信息的安全問題，同時病情的顯示也可能加重患者心理負擔。此外，患者在移動醫(yī)療上的花費是否能得到醫(yī)保的支持，對患者使用移動技術進行健康管理的意愿也存在一定的影響［48］。

4 結論

5G技術的出現(xiàn)及大數(shù)據(jù)的發(fā)展為移動醫(yī)療模式在糖尿病的治療和管理提供了良好的使用環(huán)境，未來更加智能化的應用在控制患者血糖方面將提供更強有力的幫助。相關疾病信息在用戶允許的情況下進行流行病學調查將對糖尿病發(fā)病原因和病情控制的研究發(fā)展提供方向。移動技術應用于糖尿病的管理和患者的飲食、運動、藥物控制、自我監(jiān)測以及健康教育中，能更有效地幫助患者控制血糖，提高自我管理能力，降低不良事件的發(fā)生，提高生活質量。然而當前移動醫(yī)療應用于糖尿病治療和管理中尚存在些許問題，因此如何發(fā)展更加有效的移動醫(yī)療模式還需深入探討。