賈 俊， 趙怡芳

（1.湖北省口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，教育部口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，湖北 武漢 430079）

舌癌占口腔癌的25%～40%，口底癌占口腔癌的15%～20%，在不包括唇癌的情況下，舌、口底癌約占口腔癌的50%[1]。盡管診療技術(shù)有了很大進(jìn)步，但舌、口底癌的5年生存率只有50%左右[2]，并且中晚期患者的術(shù)后生存質(zhì)量不理想[3]，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響舌、口底癌臨床分期及預(yù)后的重要因素之一。頸淋巴清掃術(shù)是控制頸部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移最有效的治療方法，然而在舌、口底癌的臨床診療過程中，有關(guān)頸淋巴清掃術(shù)的適應(yīng)證、質(zhì)量控制及清掃方法等尚存在爭議。

1 舌、口底淋巴回流特點(diǎn)

舌、口底區(qū)域的淋巴管極為豐富，兩側(cè)的淋巴管網(wǎng)常在中線吻合，然后越過中線走向?qū)?cè)。越接近舌尖的淋巴管，其注入頸深上淋巴結(jié)的部位越低；越接近舌根的淋巴管，其注入頸深上淋巴結(jié)的部位越高。舌尖的淋巴管回流到頦下或頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)；舌前2/3的邊緣或外側(cè)淋巴管回流至下頜下淋巴結(jié)或頸總動(dòng)脈分叉附近的頸深上淋巴結(jié)；舌后1/3的淋巴管回流至兩側(cè)頸深上淋巴結(jié)。口底前部的淋巴管穿過下頜舌骨肌注入頦下或下頜下前淋巴結(jié)；口底后部的淋巴管向后經(jīng)莖突舌骨肌的內(nèi)側(cè)面，注入頸二腹肌淋巴結(jié)或者直接注入頸深淋巴結(jié)[4]。舌、口底全部淋巴管最終匯入頸深淋巴結(jié)?？诘准吧鄠?cè)緣淋巴引流與下頜舌側(cè)骨膜淋巴管并無直接關(guān)系。因此，下頜舌側(cè)骨膜淋巴管不是舌癌向下頜下或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的通道。

舌淋巴結(jié)（lingual lymph node）又稱舌下淋巴結(jié)（sublingual lymph node），近年來，其在舌、口底癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中的作用受到眾多學(xué)者的關(guān)注。舌淋巴結(jié)分為中群舌淋巴結(jié)和側(cè)群舌淋巴結(jié)，中群舌淋巴結(jié)位于舌中隔與頦舌肌之間；側(cè)群舌淋巴結(jié)位于頦舌肌外側(cè)與舌下腺內(nèi)側(cè)之間，沿舌靜脈分布，注入頸深上淋巴結(jié)和下頜下前淋巴結(jié)。舌淋巴結(jié)體積較小，淋巴結(jié)包膜很薄，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，易突破包膜，此時(shí)很難判斷是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是病灶復(fù)發(fā)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，舌淋巴結(jié)并不恒定，其出現(xiàn)率只有17.1%～23.8%[6-7]，側(cè)群舌淋巴結(jié)較中群舌淋巴結(jié)常見。對(duì)于舌淋巴結(jié)是舌、口底癌淋巴轉(zhuǎn)移的中轉(zhuǎn)淋巴結(jié)（intransit,interval or intercalated lymph node）還是前哨淋巴結(jié)，目前尚無定論。舌淋巴結(jié)位于下頜舌骨肌以上，不在常規(guī)頸淋巴清掃范圍內(nèi)。

2 舌、口底癌頸淋巴清掃術(shù)的適應(yīng)證與質(zhì)量控制

頸淋巴清掃術(shù)是控制頸部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移最有效的治療方法，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或T3～4N0期的舌、口底癌患者必須進(jìn)行頸淋巴清掃術(shù)，但是T1～2N0期患者是否需要接受頸淋巴清掃術(shù)，目前還存在爭議。大部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性＞20%時(shí)，需要進(jìn)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)[8]。絕大部分研究顯示，T1～2N0期舌、口底癌患者行頸淋巴清掃術(shù)可以降低頸部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，但是術(shù)后的無病生存率和總體生存率是否能提高，目前尚無定論。有前瞻性研究比較了T1～2N0M0期舌、口底癌患者行原發(fā)灶切除同期頸淋巴清掃術(shù)與行觀察治療的療效，結(jié)果顯示，2種治療策略對(duì)這些患者的總體生存率無明顯影響[9-10]。也有研究認(rèn)為，接受頸淋巴清掃術(shù)的患者預(yù)后更佳[11-12]。Kelner等[13]觀察了222例T1～2N0期舌、口底癌患者，資料顯示，清掃組的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%（33/161），觀察組的頸部復(fù)發(fā)率為16%（10/61），2組5年總體生存率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于未行頸淋巴清掃術(shù)的舌、口底癌患者，必須嚴(yán)密監(jiān)測其頸淋巴結(jié)的狀況，定期體檢及行影像檢查也非常必要。近年來，很多學(xué)者及患者對(duì)正電子發(fā)射體層成像/計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的作用非常關(guān)注。有研究顯示，PET/CT對(duì)T2～4N0期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰性的預(yù)測值高達(dá)94%[14]。若將PET/CT納入術(shù)前檢查，16%～26%患者的手術(shù)計(jì)劃須改變[15]。2018年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的頭頸鱗狀細(xì)胞癌治療指南已建議將PET/CT納入Ⅲ～Ⅳ期腫瘤的治療前評(píng)估[16]。然而PET/CT的假陽性較多，其陽性預(yù)測值只有83%，并且其對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶并不敏感[17]。因此，不建議將PET/CT應(yīng)用于術(shù)后的常規(guī)頸部復(fù)診。

近年來，前哨淋巴結(jié)活檢[18]和淋巴成像[19]被建議用于評(píng)估N0患者的頸部淋巴結(jié)狀況，以協(xié)助判斷是否需要實(shí)施頸淋巴清掃術(shù)。淋巴成像技術(shù)除了能顯示淋巴結(jié)，還可以顯示整個(gè)淋巴引流通路，檢測常規(guī)轉(zhuǎn)移路徑以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)大樣本多中心的前瞻性研究顯示，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)用于評(píng)估T1～2N0口腔癌患者的陰性預(yù)測值為96%，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，T1N0期口腔癌的陰性預(yù)測值可以達(dá)到100%[20]。在他們檢測的口腔癌中，最常見的為舌癌，舌癌前哨淋巴結(jié)活檢的陰性預(yù)測值是96%；而排除舌、口底部位的其他口腔癌，前哨淋巴結(jié)活檢的陰性預(yù)測值為100%；由于口底癌前哨淋巴結(jié)活檢陽性患者較少，為15%（4/26），所以無法作進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。值得注意的是，口底癌前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率為25%（1/4）。另一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的多中心研究顯示，口腔癌前哨淋巴結(jié)活檢檢出率為93%，靈敏度為86%，陰性預(yù)測值為95%；舌癌前哨淋巴結(jié)活檢的陰性預(yù)測值大于口底癌，分別為98%與88%[21]?？诘装┣吧诹馨徒Y(jié)活檢臨床應(yīng)用較差，因?yàn)樵l(fā)灶與Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)毗鄰導(dǎo)致無法作出正確判斷。反對(duì)應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢的學(xué)者認(rèn)為，陽性患者二次手術(shù)進(jìn)行頸淋巴清掃、核素檢測時(shí)存在放射性污染的可能性，治療費(fèi)用也會(huì)增加；口底的舌淋巴結(jié)在前哨淋巴結(jié)檢測中準(zhǔn)確率較低，只有80%左右[22]；舌體組織淋巴引流通道較多，在前哨淋巴結(jié)活檢中需要檢測多個(gè)前哨淋巴結(jié)，與肩胛舌骨上頸淋巴清掃比較，顯得效率較差。

Cariati等[23]發(fā)現(xiàn)，cN0期的口底癌患者術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即cN0口底癌不存在Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)的跳躍性轉(zhuǎn)移（skip metastasis）。文獻(xiàn)報(bào)道，cN0期的舌癌Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移率為0～4%[24-27]。Byers等[28]觀察了277例舌癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但Ⅲ、Ⅳ區(qū)有跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為15.8%。Hicks等[29]發(fā)現(xiàn)，62%的T2N0M0期口底癌患者在組織病理學(xué)檢查中有淋巴結(jié)受累，其中，Ⅰ區(qū)占41.8%，Ⅱ～Ⅴ區(qū)分別占27.7%、20.9%、8.2%和1.4%。由于舌、口底癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在Ⅰ～Ⅲ區(qū)，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)常用于N0期口底癌患者的治療。

美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）臨床指南提出，對(duì)于cN0期患者，頸淋巴清掃術(shù)的清掃范圍包括Ⅰ～Ⅲ區(qū)的轉(zhuǎn)移灶,而對(duì)于分期為cN0期以上的患者，頸淋巴清掃術(shù)的清掃范圍包括Ⅰ～Ⅳ區(qū)的轉(zhuǎn)移灶，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量至少需要達(dá)到18枚。只有在多個(gè)淋巴分區(qū)內(nèi)都發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，才需要進(jìn)行Ⅴ區(qū)的淋巴清掃術(shù)[30]。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的推薦，改良性頸部清掃術(shù)標(biāo)本中的淋巴結(jié)應(yīng)≥10個(gè)，根治性頸部清掃術(shù)標(biāo)本中的淋巴結(jié)應(yīng)≥15個(gè)。

3 連續(xù)性與非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)的療效

舌、口底癌需要通過口底區(qū)域的淋巴管和淋巴結(jié)才能轉(zhuǎn)移至上頸部，為了徹底清除可能遺留在口底與頸部之間淋巴回流通道中的腫瘤細(xì)胞，有學(xué)者提出連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)（in-continuity neck dissection），即將頸淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤整塊切除。連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)常通過下頜骨舌側(cè)松解進(jìn)路或下唇裂開加下頜骨暫時(shí)性截?cái)嗪笸庑?種手術(shù)方式保證標(biāo)本的連續(xù)性。有文獻(xiàn)顯示，用下頜骨舌側(cè)松解術(shù)連續(xù)切除舌癌病灶及進(jìn)行頸部清掃的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，且更美觀，患者的5年總生存率和無病生存率與下唇裂開加下頜骨暫時(shí)性截?cái)嗪笸庑氖中g(shù)方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31-32]。近年來，為了避免面部瘢痕、創(chuàng)傷，以及術(shù)中充分暴露腫瘤，有醫(yī)生對(duì)這2種術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)[33-34]。

有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性頸淋巴清掃可以明顯降低T2～3N0期舌、口底癌患者的局部復(fù)發(fā)率，此結(jié)果提示，舌與頸部之間口底組織的淋巴網(wǎng)中可能有在途轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞[35-37]。有隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)治療T2期舌、口底癌，患者總體生存率（80.2%）比非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)（67.1%）高[36]。Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于T2、T3期舌、口底癌患者，連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)可以顯著降低局部區(qū)域性復(fù)發(fā)（locoregional recurrence）的概率，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.281，95%置信區(qū)間為0.183～0.433[38]。

連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)切除了分隔口腔與頸部的口底組織，可能給舌的運(yùn)動(dòng)與吞咽帶來不利影響，會(huì)增加術(shù)后口腔頸部瘺的概率，延長愈合時(shí)間[39]。為減少連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)的并發(fā)癥，有學(xué)者在行舌、口底癌手術(shù)時(shí)實(shí)施非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)（discontinuous neck dissection），結(jié)束頸部手術(shù)后再經(jīng)口內(nèi)徑路單獨(dú)切除原發(fā)腫瘤；回顧性研究顯示，非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)不會(huì)影響舌、口底癌的治療效果[40-41]。這2項(xiàng)研究中包含了T1N0期舌癌，并且非連續(xù)性頸淋巴清掃組中臨床分期早的患者比例更高。

張晶等[42]發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ期或cN1、cN2期口底癌連續(xù)性頸淋巴清掃組的5年生存率比非連續(xù)性頸淋巴清掃組高，分別為57.1%和17.6%，原發(fā)灶及Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率低，分別為5.4%和40.0%；但是Ⅰ、Ⅱ期或cN0期病例即使采用不同的頸部清掃術(shù)式，2組的5年生存率差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[38]的meta分析結(jié)果顯示，建議早期口底癌患者采用非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)，建議局部晚期口底癌患者優(yōu)先選擇連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)。

有學(xué)者建議在原發(fā)灶切除后30～40 d再行非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)，因此時(shí)在途的腫瘤細(xì)胞可能才轉(zhuǎn)移到頸部[36,41]。有學(xué)者回顧分析了經(jīng)連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)、非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)及延遲性頸淋巴清掃術(shù)治療的193例舌、口底癌患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)3組的無病生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且采用連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)與非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)的2組患者的疾病特異性生存率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在這項(xiàng)研究中，只對(duì)T1期舌、口底癌與直徑<3 cm的T2期前口底癌實(shí)施了非連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)及延遲性頸淋巴清掃術(shù)。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎看待該項(xiàng)研究的結(jié)果。

有研究顯示，采用非連續(xù)性頸淋巴清掃的T2～3期舌癌患者的局部復(fù)發(fā)率明顯高于采用連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)的患者，并且?guī)缀跛械念i部復(fù)發(fā)都在口底及下頜下區(qū)[36-37]，作者認(rèn)為復(fù)發(fā)的原因可能與非連續(xù)性頸淋巴清掃時(shí)不能清除舌淋巴結(jié)有關(guān)。Ando等[43]回顧分析了248例T1～2期舌癌后發(fā)現(xiàn)，6.3%的患者出現(xiàn)了舌骨旁復(fù)發(fā)，同期行頸淋巴清掃術(shù)的患者中有6.9%復(fù)發(fā)，未行頸淋巴清掃術(shù)的患者中有5.7%的患者復(fù)發(fā)。以上結(jié)果說明，常規(guī)的頸淋巴清掃術(shù)并不涉及舌骨旁區(qū)域。舌淋巴結(jié)沿舌血管分布，其中有分布于舌動(dòng)脈起始分叉處，此區(qū)域正是舌骨旁區(qū)域。此區(qū)域位于Ⅰ、Ⅱ區(qū)交界處及舌下神經(jīng)的深面，舌骨的尾端及舌動(dòng)脈分叉處，不在常規(guī)頸淋巴清掃范圍內(nèi)。

綜上所述，舌、口底淋巴管極為豐富，舌、口底癌較易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸淋巴清掃術(shù)是控制頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最有效的治療方法。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及T3～4N0期的舌、口底癌患者必須進(jìn)行頸淋巴清掃術(shù)，但是對(duì)于T1～2N0期的患者是否需要接受頸淋巴清掃術(shù)，目前還存在爭議。舌淋巴結(jié)為不恒定結(jié)構(gòu)，并不在常規(guī)的頸淋巴清掃范圍內(nèi)。連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)切除了舌、口底淋巴引流途經(jīng)區(qū)域的所有組織，清除了舌淋巴結(jié)，降低了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率。然而，如果要清除所有的舌淋巴結(jié)則需要廣泛切除包括頦舌肌、頦舌骨肌和舌骨舌肌在內(nèi)的舌骨上肌群，將損傷患者的吞咽及言語等功能，也會(huì)增加術(shù)后口頸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，術(shù)后發(fā)生舌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者并不多見，對(duì)于T1～2N0期舌癌患者在保證療效的同時(shí)如何最大限度地保留患者的口腔功能，我們建議對(duì)于部分未明顯累及口底的T1～2N0期舌癌患者，可采用非連續(xù)性頸淋巴清掃及經(jīng)口原發(fā)灶擴(kuò)大切除的手術(shù)方式，術(shù)中保留下頜舌骨肌、頦舌肌和舌骨舌肌，清掃下頜舌骨肌上方包括舌下腺及舌淋巴結(jié)在內(nèi)的非肌肉組織（口底清掃），同時(shí)對(duì)舌動(dòng)脈分叉處進(jìn)行探查；對(duì)于T2期以上的舌、口底癌患者，建議采用連續(xù)性頸淋巴清掃術(shù)以降低腫瘤的局部區(qū)域性復(fù)發(fā)。