中圖分類號(hào)：R276.7;R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.002

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一[1]。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，可有效延緩病變進(jìn)展、避免視力喪失。本病屬中醫(yī)“消渴目病”“視瞻昏渺”“暴盲”及“血灌瞳神”等范疇[2]。在消渴病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，甚至失明、暴盲[3]。中醫(yī)藥在防治糖尿病視網(wǎng)膜病變積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

本指南由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌和代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭聯(lián)合全國同行專家根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)，通過廣泛共識(shí)制定而成，旨在為內(nèi)分泌科醫(yī)師在采用病證結(jié)合方法診療DR時(shí)參考。

1?病證結(jié)合診斷

1.1?西醫(yī)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)?采用2002年《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[4]。見附錄1（附表1、附表2）。

1.2?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?病證結(jié)合，分期辨證

根據(jù)DR基本病機(jī)演變?yōu)闅怅巸商?肝腎虧虛-陰陽兩虛的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及虛、痰、瘀3個(gè)重要致病因素，擬定分期為早、中、晚3期[2]。

1.2.1.1?早期?早期眼部多無自覺癥狀，視力正?；虺霈F(xiàn)視力輕度減退，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，可伴神疲乏力，口干咽燥，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。此期眼底見視網(wǎng)膜少許微血管瘤、散在出血和滲出，視網(wǎng)膜病變多為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Non-proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR）輕中度改變。

1.2.1.2?中期?中期出現(xiàn)視物模糊或變形，目睛干澀，或驟然視物模糊，視力下降，或黑影遮睛，可伴頭暈耳鳴，肢體麻木，或伴急躁易怒，目赤面紅，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。此期眼底見視網(wǎng)膜廣泛出血、滲出及棉絨斑，或見靜脈串珠和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，或伴黃斑水腫，視網(wǎng)膜病變多為NPDR中重度改變。

1.2.1.3?晚期?晚期視物模糊甚至不見，或暴盲，可伴神疲乏力，五心煩熱，腰酸肢冷，下肢水腫，舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)無力。此期眼底見新生血管、機(jī)化灶、增生條帶及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，或玻璃體積血致眼底無法窺及，視網(wǎng)膜病變多為增殖性DR改變。

1.2.2?病證結(jié)合，分期論治

1.2.2.1?早期?1）陰虛燥熱，目絡(luò)不利證。癥狀：視力稍減退或正常，目睛干澀，口舌干燥，消谷善饑，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方藥：玉泉丸（《景岳全書》）合白虎加人參湯[5]（《傷寒論》）加減。人參、麥冬、黃芪、茯苓、石膏、甘草等（2b弱推薦）。2）氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證。癥狀：視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，神疲乏力，口干咽燥，舌淡紅、苔薄白或舌紅少苔、脈細(xì)而無力。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）合杞菊地黃丸[6-7]（《醫(yī)級(jí)》）加減。黨參、麥冬、五味子、枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、澤瀉、牡丹皮等（2b弱推薦）。

1.2.2.2?中期?1）肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證。癥狀：視物模糊，目睛干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。治法：滋補(bǔ)肝腎，潤燥通絡(luò)。方藥：六味地黃丸[8]（《小兒藥證直訣》）加減。熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓等（Ⅰb強(qiáng)推薦）。2）肝陽上亢，熱傷目絡(luò)證。癥狀：驟然視物模糊或視力下降，或黑影遮睛，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，目赤面紅，舌紅少苔，脈弦。治法：平肝明目，清熱涼血。方藥：犀角地黃湯[9]（《溫病條辨》）合天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）加減。水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、天麻、鉤藤等（Ⅱa弱推薦）。

1.2.2.3?晚期?糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展到晚期（視網(wǎng)膜病變呈NPDR改變）時(shí)，應(yīng)盡快到眼科治療。

2?病證結(jié)合治療

2.1?辨癥狀治療

2.1.1?視物模糊?主要表現(xiàn)為視物模糊、視瞻昏渺等癥狀。若伴手足發(fā)熱、顴紅耳赤者，多為陰虛火旺證，可選滋陰降火湯（《審視瑤函》）[10]加減（Ⅱa弱推薦）;氣血兩虛證，可選八珍湯[11]加減（Ⅱa弱推薦）;肝郁氣滯證，可用丹梔逍遙散[11]加減（Ⅱa弱推薦）;視物如隔云霧者，多屬肝腎不足證，方選通絡(luò)駐景丸[12]加減（Ⅱa弱推薦）。

2.1.2?視物飛影?主要表現(xiàn)為眼前出現(xiàn)點(diǎn)片狀、條索狀漂浮物[13]，患者如感飛蚊在眼外飛揚(yáng)撩亂（飛蚊癥），或眼前黑影，或有閃光感[14]，多屬熱傷目絡(luò)證，可適當(dāng)選用涼血止血藥物如生蒲黃、白茅根、仙鶴草、荊芥炭、墨旱蓮、梔子等[15]（Ⅱa弱推薦）。

2.1.3?目睛干澀?眼部主要表現(xiàn)為目睛干澀，多辨證為肝血不足，血不養(yǎng)目證，可選杞菊地黃丸合二至丸[16]加減（Ⅱa弱推薦）。

2.1.4?眼珠脹痛?眼部主要表現(xiàn)為眼珠脹痛或轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)珠后作痛，常伴口苦咽干等癥狀，多為肝經(jīng)郁熱證，常選清肝明目之品如菊花、白蒺藜、決明子、密蒙花[17]等（Ⅱa弱推薦）。

2.2?辨癥狀治療

2.2.1?視力減退?眼部主要表現(xiàn)為視力減退，辨證屬陰虛血瘀證，可用桃紅四物湯合駐景丸[18-19]加減（Ⅳ弱推薦）;證屬脾虛濕聚證，可選參苓白術(shù)散[10]加減：若伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟者，多為肝腎虧虛證，可選明目地黃丸（《審視瑤函》）[17]加減（Ⅱa弱推薦）;驟然目盲，多屬陰虛陽亢證，可選犀角地黃湯[11]加減（Ⅱb弱推薦）。

2.2.2?微血管瘤?眼底病變以微血管瘤為主可酌加丹參、赤芍、牡丹皮[20]（Ⅱa弱推薦）;眼底病變見微血管瘤及棉絮斑形成，辨證屬氣血兩虛，脈絡(luò)瘀阻證，可選補(bǔ)陽還五湯合六君子湯[21]加減（Ⅱa弱推薦）;辨證屬痰瘀互結(jié)證，可用溫膽湯[22]加減（Ⅱa弱推薦）;辨證屬脾虛濕困，津虧血瘀證，可選五苓散合四物湯合六味地黃丸[23]加減（Ⅱa弱推薦）。

2.3?辨體征治療

2.3.1?眼底滲出?眼底病變以滲出為主，常累及黃斑區(qū)，伴身乏沉重，口中黏膩，舌淡暗胖苔厚膩，脈弦滑，多為痰濕犯目證，可選五苓散合二陳湯[24]加減（Ⅱa弱推薦）。

2.3.2?眼底出血?出血期常給予滋陰涼血，化瘀止血，可用生蒲黃湯[25-26]（《眼科六經(jīng)法要》加減;出血靜止期，瘀血尚未吸收時(shí)，治宜活血化瘀為主，常用桃紅四物湯[25]加減（Ⅱa弱推薦）。

2.3.3?黃斑水腫?在激光光凝和抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物基礎(chǔ)上輔以中藥或中成藥可提高療效，改善預(yù)后。辨證屬血瘀證可選通竅明目湯[27]（Ⅱa弱推薦）;辨證屬氣陰兩虛證、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證，可選芪明顆粒[28-29]（Ⅲ弱推薦）;激光光凝術(shù)后，辨證屬絡(luò)脈瘀阻證可選用復(fù)方血栓通膠囊[30]（Ⅱa弱推薦）。

2.3.4?玻璃體積血?是NPDR常見體征，辨證屬氣陰兩虛者可選清亮飲[31]（Ⅱa弱推薦）、糖網(wǎng)湯[32]（Ⅱa弱推薦）或滋腎祛瘀方[33]（Ⅱa弱推薦）;辨證屬絡(luò)脈瘀阻證可選用生蒲黃湯（5Ⅱa弱推薦）[34]。

2.4?專病專藥

2.4.1?對(duì)藥?通過專家共識(shí)意見，有臨床應(yīng)用證據(jù)的常用治療DR的對(duì)藥共11組（Ⅴ，弱推薦）。見表1。

2.4.2?角藥 通過專家共識(shí)意見，有臨床應(yīng)用證據(jù)的常用治療DR的角藥共6組（Ⅴ，弱推薦）。見表2。

2.4.3?專病專方?通過專家共識(shí)意見，有臨床應(yīng)用證據(jù)的常用治療DR的專病專方共15首（名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)藥方組成，附錄2。Ⅱb，弱推薦）。見表3。

2.5?單味中藥循證治療?通過專家共識(shí)意見，有臨床應(yīng)用證據(jù)的能改善DR微循環(huán)障礙的中藥單味藥共7味（Ⅱb，弱推薦）。見表4。

2.6?中成藥治療

2.6.1?芪明顆粒?組成：黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭。功效：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)明目。適用證型：NPDR氣陰兩虛證、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證。用法用量：開水沖服，1袋/次，3次/d。禁忌證：尚不明確。證據(jù)等級(jí)：Ⅱb強(qiáng)推薦[74-76]。

2.6.2?芪燈明目膠囊?組成：葛根、燈盞細(xì)辛、黃芪。功效：益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。適用證型：NPDR氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)證。用法用量：口服，4粒/次，3次/d。禁忌證：尚不明確。證據(jù)等級(jí)：Ⅱb弱推薦[77]。

2.6.3?參芪降糖顆粒?組成：人參（莖葉）皂苷、五味子、黃芪、山藥、地黃、覆盆子、麥冬、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子。功效：益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎。

適用證型：NPDR氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻。用法用量：口服，1 g/次，3次/d。

禁忌證：尚不明確。證據(jù)等級(jí)：Ⅱb弱推薦[78]。

2.6.4?杞菊地黃丸?組成：熟地黃、山茱萸（制）、山藥、牡丹皮、茯苓等。輔料為淀粉、糊精。功效：滋腎養(yǎng)肝。適用證型：NPDR肝腎陰虧證。用法用量：口服，8丸/次，3次/d。禁忌證：尚不明確。證據(jù)等級(jí)：Ⅲ弱推薦[79]。

2.6.5?明目地黃丸?組成：熟地黃、山茱萸（制）、牡丹皮、茯苓、蒺藜、石決明（煅）等。輔料：蜂蜜。功效：滋腎、養(yǎng)肝、明目。適用證型：NDPR肝腎陰虛證。用法用量：口服。大蜜丸1丸/次，2次/d。禁忌證：尚不明確。證據(jù)等級(jí)：Ⅲ弱推薦[80]。

2.7?其他?依帕司他通過調(diào)整代謝紊亂，改善微血管病變，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫吸收，抑制視網(wǎng)膜組織蛋白滲漏，恢復(fù)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，有助于促進(jìn)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)。研究證實(shí)，依帕司他聯(lián)合氫溴酸樟柳堿注射液治療NPDR可明顯改善患者視力和黃斑水腫，促進(jìn)視網(wǎng)膜Ops波恢復(fù)。氫溴酸樟柳堿注射液可增加眼部血流量、改善眼部血管運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)眼底滲出和黃斑水腫吸收、改善脈絡(luò)膜血管功能、提升患者視覺質(zhì)量相關(guān)[81]。

3?病證結(jié)合康復(fù)

3.1?食膳

3.1.1?茶飲?配方：枸杞子、桑葉、菊花、苦瓜、苦蕎泡茶。功效：滋陰養(yǎng)肝。適應(yīng)證：早期DR患者[82]。

3.1.2?食療?1）食物：山藥，百合，粳米，絲瓜、冬瓜、南瓜、苦瓜。功效：益氣養(yǎng)陰、滋陰降燥。適應(yīng)證：早期DR患者。2）食物：山藥，茯苓，扁豆[2]。功效：健脾除濕。適應(yīng)證：糖尿病視網(wǎng)膜水腫患者。3）食物：絲瓜、冬瓜、芹菜、海帶[2]。功效：清涼瀉火滋陰。適應(yīng)證：糖尿病視網(wǎng)膜水腫、玻璃體混濁兼煩熱患者[83]。

3.2?針灸

3.2.1?針刺?取穴：患側(cè)攢竹、絲竹空、瞳子髎，雙側(cè)太溪、照海、太沖。功效：益腎滋陰、補(bǔ)肝養(yǎng)血并兼顧清熱通絡(luò)。適應(yīng)證：DR肝腎陰虛證。禁忌證：暈針者，皮膚過敏、破潰者。證據(jù)等級(jí)：ⅡbI弱推薦[84]。見附錄3。

3.2.2?電針?取穴：電極分別連接胰俞、腎俞穴。功效：益氣養(yǎng)陰，化瘀止血。適應(yīng)證：NPDR。禁忌證：暈針者，皮膚過敏、破潰者。證據(jù)等級(jí)：ⅡbI弱推薦[85]。見附錄4。

3.3?熱敏灸?取穴：睛明、太陽穴、三陰交。功效：益氣養(yǎng)陰，行氣活血。適應(yīng)證：DR氣陰兩虛證。禁忌證：暈針者，皮膚過敏、破潰者。證據(jù)等級(jí)：ⅡbI弱推薦[86]。見附錄5。

3.4?眼周穴位按摩?取穴：睛明、魚腰、攢竹、絲竹空、太陽穴、四白穴。功效：疏通經(jīng)絡(luò)。適應(yīng)證：DR。禁忌證：哺乳期、妊娠期婦女。證據(jù)等級(jí)：ⅡbI弱推薦[87]。見附錄6。

4?基于中醫(yī)“治未病理論”糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?jí)預(yù)防

4.1?未病先防、欲病救萌（Ⅲ弱推薦）?針對(duì)糖尿病病史長，血糖控制差的高危人群，應(yīng)定期行眼底篩查，飲食有節(jié)[88]、起居有常[89]、恬淡虛無[90]等基礎(chǔ)干預(yù)可預(yù)防或延緩DR發(fā)生。

4.2?既病防變（Ⅲ弱推薦）?針對(duì)DR非增殖期（早、中期）患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，定期行眼科檢查，辨證選擇中藥，或結(jié)合針刺等中醫(yī)外治法，可延緩病程進(jìn)展。

4.3?病后防復(fù)（Ⅲ弱推薦）?針對(duì)DR增殖期視網(wǎng)膜激光光凝、抗VEGF治療以及玻璃體手術(shù)后患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，定期復(fù)查眼底，根據(jù)眼科醫(yī)師指導(dǎo)，聯(lián)合中藥治療，可延緩眼底病變進(jìn)展，防止再次出血[91-92]。

指南指導(dǎo)委員會(huì)專家：廖品正、張發(fā)榮、鄭燕林。

指南方法學(xué)專家委員會(huì)專家：楊練、杜亮、李苑、劉旖、蔣宛彥含。

指南負(fù)責(zé)任人：陳秋、倪青、謝春光。

指南制定牽頭單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。

指南制定單位（按首字筆畫為序）：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、開封市中醫(yī)院/河南大學(xué)中醫(yī)藥研究院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院、昆明市中醫(yī)醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。

指南制定專家（按姓氏筆畫排序）：王利民、王鑫、仝警安、劉永民、劉椏、余江毅、汪偉、李杜軍、杭丹丹、陳世波、陳國孝、陳澤秦、陳秋、陸灝、趙勇、鐘舒陽、高天舒、錢秋海、謝學(xué)軍、謝春光、頡瑞萍、衡先培、姜婷婷。

指南執(zhí)筆人：陳秋、倪青、劉椏。

秘書組：陳世波、郭靜娟、張玉人、李云楚、史麗偉、彭思涵、張翕宇、邱現(xiàn)良、劉曉可、李韋韋、張曉冉、張玉人、楊啟悅、姜婷婷、吳倩。

本指南無利益沖突。

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（2021-07-07收稿?責(zé)任編輯：王明）