陳瑤，劉峻呈，宋洋，周德生

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 )

費伯雄，字晉卿，號硯云子，江蘇省武進縣孟河鎮(zhèn)人，為費家世醫(yī)第七代。道光年間曾先后治愈皇太后肺癰和道光皇帝失音證而馳譽江南，《清史稿》盛贊“清末江南諸醫(yī)，以伯雄為最著”。費氏主要著作有《醫(yī)醇賸義》《醫(yī)方論》《費伯雄醫(yī)案》《食鑒本草》等。費伯雄醫(yī)學思想以醇正、和緩為特色，用藥以輕靈見長，本文就其應(yīng)用調(diào)氣升降法的臨床經(jīng)驗予以探討，以期對當今中醫(yī)臨床有所借鑒。

1 “調(diào)氣”是治病之根本

中國古代哲學認為氣是構(gòu)成宇宙萬物的共同本源，所有生命體存在皆離不開氣，人類是由天地精氣相互交合而生成，天地精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，正如《素問·寶命全形論》所言：“天地合氣，命之曰人?！薄端貑枴ち⒅即笳摗分赋觯骸俺鋈霃U則神機化滅；升降息則氣立孤危。故非出入，則無生長壯老已；非升降，則元以生長化收藏?！边@說明，人體的生命活動皆有賴于氣的運動，氣的升降有常，出入有序，則五臟、六腑、四肢、百骸等能發(fā)揮正常的生理功能，使得生命維持良好的狀態(tài)。運行不息是氣的特性，氣通過周流人體內(nèi)外，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮肉等協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，從而激發(fā)和調(diào)控機體的新陳代謝，維持人體的正常生命進程。當氣機升降失常，出入無序，氣化虛滯無力，則百病叢生，即《素問·舉痛論》所明確指出：“百病生于氣也?！薄毒霸廊珪るs證謨·諸氣》論述道：“夫所謂調(diào)者，調(diào)其不調(diào)之謂也。凡氣有不正，皆賴調(diào)和。如邪氣在表，散即調(diào)也；邪氣在里，行即調(diào)也；實邪壅滯，瀉即調(diào)也；虛羸困憊，補即調(diào)也。由是類推，則凡寒之、熱之，溫之、清之，升之、降之，抑之、舉之，發(fā)之、達之，劫之、奪之，堅之，削之，泄之、利之，潤之、燥之，收之、澀之，緩之、峻之，和之、安之。正者，正之。假者，反之。必清必靜，各安其氣，則無病不除。是皆調(diào)氣之大法也?！比酥疾嵞藱C體內(nèi)在環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，其病理狀態(tài)無非陰陽、虛實的偏重，在臨床診療中，醫(yī)家依據(jù)患者的病情，確立具體的治法治則后，選用不同藥物來組成方劑以求達到治病的目的。中醫(yī)學強調(diào)“治病必求于本”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，氣機、氣化異常則生百病，氣之失調(diào)乃病之本，且其各有特點，醫(yī)家針對疾病病性、病邪、病位、病勢等的具體情況，實者需瀉，虛者當補，遵循正治、反治、治標、治本等原則來祛邪扶正、調(diào)理陰陽，使得氣機調(diào)暢，氣化衡常，機體功能恢復(fù)正常。總之,氣機調(diào)暢,人即安和,氣機失調(diào),人即發(fā)病[1]。故有醫(yī)家指出[2]中醫(yī)之治，無論立方施藥，還是施以針灸，都是借針藥一氣之偏，以調(diào)人體之盛衰，使機體氣血、陰陽歸于平和，則體健無病也?；凇鞍俨∩跉庖病?《素問·舉痛論》)的學術(shù)觀點，可見調(diào)氣是治病之根本。

2 “調(diào)氣”升降出入

氣有運動的特性，氣在人體內(nèi)升降出入，環(huán)流不休，稱為“氣機”。氣流行周身，內(nèi)至五臟六腑，外達皮毛筋骨，人體內(nèi)清陽輕靈升發(fā)，濁陰重墜降泄，陰陽調(diào)和、升降有序為生理之機。當氣的運動受到各種因素影響后出現(xiàn)異常變化，氣機隨之失衡，可表現(xiàn)出多種病理狀態(tài)，例如《素問·舉病論》所列舉的“氣亂”“氣消”“氣下”“氣緩”“氣結(jié)”“氣泄”“氣上”“氣耗”等。臨床上針對以“氣機”之升降出入失去協(xié)調(diào)平衡為代表的氣病，依據(jù)不同的病因、病機、體征等，采用不同的調(diào)氣方法以恢復(fù)氣機條暢，達到愈病的目的。

費伯雄臨證強調(diào)和法緩治，擅長以平淡醇和之法調(diào)暢氣機，其明確指出“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極乃為神奇。否則，眩異標新，用違其度，欲求速效，反速危亡，不和不緩故也。”下面就從表里、脾胃、肝膽、肺臟、三焦水道、氣血等方面探析費伯雄應(yīng)用調(diào)氣升降出入以治病立法、遣方用藥之經(jīng)驗。

2.1 表里雙解，內(nèi)外通和

少陽居表里之間，處半表半里之位，為正邪交爭之要沖，因其位置特殊性，故而歷代醫(yī)家對于治療少陽病多提倡“和解少陽”之法。費伯雄在《醫(yī)方論·卷二》中對“和”“解”兩字分別做了解釋：“蓋和者，和其里也；解者，解其表也。和其里，則邪不得內(nèi)犯陰經(jīng)；解其表，則邪仍從陽出。故不必用汗吐下之法，而陰陽不爭，表里并解矣?！笨梢?，費氏認為“和解”之意即“解半表半里之邪”。根據(jù)劉完素、汪昂等醫(yī)家的見解，表里雙解在一定程度上等同于和解，均歸屬于和解劑[3]。費伯雄在《醫(yī)方論·卷二》中記載和解之劑有小柴胡湯、栝樓薤白白酒湯、芍藥甘草湯、黃連湯、逍遙散、黃芩湯、藿香正氣散、溫膽湯、六和湯、黃連阿膠丸、三解湯、清脾飲等，其自創(chuàng)各和解方中常見藥物有柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、枳實、梔子、葛根、白芷等，其中“葛根、柴胡、白芷”等藥物解表邪、祛外風，“黃芩、梔子”等藥物清內(nèi)熱，以達到表里雙解，內(nèi)外同治。例如自創(chuàng)“后辛湯”記載于《醫(yī)醇賸義·卷四》組成：柴胡(一錢)、郁金(二錢)、廣皮(一錢)、當歸(二錢)、茯苓(二錢)、梔子皮(一錢姜汁炒)、蒺藜(四錢)、枳殼(一錢)、合歡花(二錢)、佛手(五分)。方中柴胡疏肝解郁，調(diào)達肝氣，為少陽病之要藥，梔子皮苦寒能清熱瀉火，助柴胡以清少陽；當歸溫通，郁金涼散，二者皆味辛能行，合則行氣解郁且活血化瘀；茯苓配廣皮可健脾理氣，化痰除濕；加之佛手、枳殼寬胸理氣，行滯散痞；合歡花能解郁安神；重用蒺藜，取其入肝經(jīng)能散風行血，開宣郁滯，明目理脅。理氣藥辛香躁竄，多用有傷津耗液之嫌，方中當歸養(yǎng)血柔潤，以制其剛。諸藥合用，共奏疏利肝膽，清解郁熱，調(diào)中順氣之功效；達到輕揚和解，邪去正安的目的。

2.2 調(diào)理脾胃氣機升降

《醫(yī)碥·五臟生克說》曰:“脾胃居中，為上下升降之樞紐”，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”脾胃位居中焦，脾氣升清，胃氣降濁，中焦乃氣機升降之樞紐，如氣機的升降出入處于相對協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)，則能維持正常的運化、受納之功。費伯雄繼承東垣之學說，喜用人參、白術(shù)、黃芪、白扁豆、甘草等甘溫之品以補益中氣，羌活、紫蘇、防風、荊芥等風藥以升舉脾氣，而其發(fā)揚之處則是用薄荷代升麻，配以茯苓、枳殼、砂仁、佛手、薏苡仁、陳皮等理氣化濕，健脾安胃以調(diào)和中焦，費氏[4]不僅反對使用知、柏、龜甲等陰寒腥濁之品，以防敗傷脾胃中氣，而且每多并用人參、甘草、薏苡仁、陳皮等健脾化濕，以防滋膩礙濕。例如費氏認為“三承氣湯，有輕有重原為胃實大癥而設(shè)，故用斬關(guān)奪門之法，救人于存亡危急之秋，非可混施于尋常之癥也。今以脾胃不和之小恙，而用此重劑，謂為重藥輕投，殊不知重藥既可輕投，何不輕藥重投，豈不更為妥當乎？”故自創(chuàng)治療脾胃不和之抑木和中湯(《醫(yī)醇賸義·卷一》)，組方為：蒺藜(四錢)、郁金(二錢)、青皮(一錢)、廣皮(一錢)、茅術(shù)(一錢 炒)、厚樸(一錢)、當歸(二錢)、茯苓(二錢)、白術(shù)(一錢)、木香(五分)、砂仁(一錢)、佛手(五分)、白檀香(五分)。本方重用蒺藜平肝疏肝以通調(diào)滯塞之氣機；郁金、青皮、佛手皆入肝經(jīng)，合用疏肝理氣而行血開郁；厚樸、木香、砂仁辛散溫通，氣味芬芳，三藥共投能行氣除滿，寬中化食；陳皮、蒼白術(shù)、茯苓健脾化濕，益氣和中；檀香調(diào)肺脾，利胸膈，散寒溫中；方中當歸甘溫質(zhì)潤，與一眾升發(fā)藥同用，意在調(diào)脾胃上下之氣機，亦有別于平素補血溫中止痛之效，此方以條理氣機、輕靈平和不傷正氣為突出特點，達到氣機調(diào)暢，病癥自愈之效。

2.3 調(diào)理肝膽氣機升降

朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》明確提出：“司疏泄者肝也。”肝為風木之臟，其性升發(fā)沖和，喜調(diào)達而惡抑郁；膽為中精之腑，性宣通泄，膽氣以下降為順；肝主謀慮，膽司決斷，肝膽表里相和，氣機升降相宜，疏泄之職協(xié)調(diào)，能健運脾胃，暢達氣血，通利三焦，神志清明，心神安定。若肝膽氣機升降失調(diào)，可生諸多疾病。如肝升太過，陽邪逆亂，肝火上炎，治則宜清肝泄火；肝血不足，陰虛不能潛陽，則陽騰于上，雷火亢盛，治宜滋陰潛陽；肝風內(nèi)動，治宜鎮(zhèn)肝熄風或養(yǎng)血熄風。肝氣不舒，木郁氣滯，治宜疏肝解郁，調(diào)其升降。膽氣下降不利，則氣機上逆，治宜利膽降逆；膽氣虛怯，則決斷失常，心神易驚，情志異常，治宜溫膽補虛。費伯雄書中所記載方劑調(diào)理肝膽氣機頗多，《醫(yī)醇賸義》及《孟河費氏醫(yī)案》兩書中由其自制之治肝處方就有75首[5]，涉及理血、清肝、溫肝、調(diào)氣、肅肺、潛陽熄風、健脾益氣、滋補肝腎等法，其中理血藥分補養(yǎng)肝血與活血化瘀，調(diào)氣藥分疏肝氣與暢脾胃之氣。常有藥物有熟地黃、生地黃、郁金、白芍、陳皮、梔子、當歸、合歡花、青皮、川芎、丹參等。在用藥劑量上仍是重用熟地黃、生地黃等滋補類藥物，而溫肝調(diào)氣藥物如薄荷、柴胡用量未超過一錢(約3 g)，且方中多加有健脾益氣藥物，尤其重視脾胃。例如費氏自創(chuàng)甲乙歸臟湯(《醫(yī)醇賸義·卷一》)，組成：珍珠母(八錢)、龍齒(二錢)、沉香(五分)、薄荷(一錢)、生地(六錢)、柴胡(一錢 醋炒)、白芍(一錢五分 酒炒)、歸身(二錢)、夜合花(二錢)、丹參(二錢)、柏子仁(二錢)、紅棗(十枚)、夜交藤(四錢)。

方中當歸、白芍入肝經(jīng)，補血養(yǎng)血以斂陰柔肝；柴胡、薄荷輕清升散，功能疏肝解郁；生地黃甘寒養(yǎng)陰，苦寒泄熱，丹參善通血脈，二藥相配可清熱涼血，祛瘀除煩；珍珠母、龍齒質(zhì)重，鎮(zhèn)驚安神；合歡皮解郁活血，柏子仁養(yǎng)心安神；少佐沉香溫胃降氣以助柴胡、薄荷疏肝之效；夜交藤交通心腎，紅棗甘溫，一取其養(yǎng)血補脾,一用以制珍珠母、生地黃之寒涼也。用藥平淡、和緩，正所謂“平淡之極，乃為神奇”。

2.4 調(diào)理肺氣宣肅升降

《素問·經(jīng)脈別論》中提到:“食氣入胃，濁氣歸私，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……以決死生死”。肺主氣、司呼吸，肺氣的宣發(fā)和肅降是相互為用、相互制約的兩個方面。肺主行水，通過宣發(fā)與肅降的運動協(xié)調(diào)，呼吸平穩(wěn)、均勻、通暢，使清濁之氣各行其道，從而水液得以正常的輸布和代謝，既所謂“水精四布，五經(jīng)并行”(《素問·經(jīng)脈別論》)。費伯雄認為肺為嬌臟，為清虛之臟，不耐邪氣侵擾，其以清澗為要；用藥以和緩為宗，糾偏歸醇。主要表現(xiàn)在“藥量較輕，藥性清揚而和緩”，而非單純之“方小量輕”。寒重者治以溫陽化飲，熱重者治以甘涼滋潤，忌大溫大清[6]。費氏治咳喘之疾注重調(diào)理五臟，善祛邪氣，如外邪犯肺，肺氣宣降失調(diào)時，常用蘇子、萊菔子、橘紅、桔梗、貝母、前胡、杏仁、枇杷葉、桑白皮、瓜蔞皮等；如為脾胃失調(diào)，痰濕內(nèi)生，累及肺臟所引起的咳嗽，則常用陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁、佛手、白術(shù)等；若因肝氣上逆，內(nèi)邪犯肺而咳，則常用菊花、女貞子、桑葉、蒺藜、白芍、生地黃、龜甲、旋復(fù)花等；若因腎臟虛損，納氣不足所致咳喘，常用蛤蚧尾、破故紙、山藥、沉香等；若因心陰不足，虛火灼肺而咳，則常用丹參、燈芯、玄參、淡竹葉、柏子仁、茯神等；若為肺陰耗傷，虛火擾動所致咳嗽，則用天冬、麥冬、沙參、紫菀、石斛、玄參、玉竹等。費氏治肺之方多選藥性平淡、藥力和緩、質(zhì)輕柔潤之劑，慎用猛峻之鎮(zhèn)咳滌痰藥。例如《醫(yī)醇賸義·卷三》姜桂二陳湯：炮姜(五分)、桂枝(五分)、橘紅(一錢)、半夏(一錢)、葶藶子(二錢)、當歸(一錢五分)、茯苓(二錢)、白術(shù)(一錢)、蘇子(一錢五分)、杏仁(三錢)、苡仁(一兩煎湯代水)。方中桂枝辛溫，助衛(wèi)陽，解肌表，散風寒，炮姜性溫，善暖脾胃以溫中，二藥用量極清，輕取其功，取宣肺解表散寒之效；半夏燥濕化痰，和胃降逆，配以辛燥之橘紅理氣行滯，使氣順痰消；茯苓、白術(shù)、苡仁健脾滲濕，既防脾虛以生痰，又可補氣以養(yǎng)肺，實乃“陪土生金”之法；蘇子、杏仁入肺、大腸經(jīng)，降氣化痰平喘，且二藥皆質(zhì)潤多脂，潤腸通便可助肺氣肅降；葶藶子苦寒，清泄肺中水氣、痰涎；當歸甘溫質(zhì)潤，用以輕量一可增辛溫藥之功，二能化肺絡(luò)之瘀。諸藥相合，共奏宣肺散寒，理氣化痰，降氣平喘之效。

2.5 通條三焦升降氣機

葉天士認為：“津液凝滯，不能輸布……水之清者悉變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰”。肺主行水，脾主運化，腎主水，人體內(nèi)津液及水的運行、代謝和肺脾腎密切相關(guān)，如外感六淫，或飲食不調(diào)，或七情內(nèi)傷等，皆能影響肺脾腎的氣化功能，從而使水液代謝失常，則水或聚或停，為痰為飲，為水為濕，留滯臟腑、經(jīng)絡(luò)等致病。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”三焦通行諸氣，是全身水液疏布運行之通道，三焦若病，最常見的是水液運行不暢，成痰成飲。各臟腑為水液運行提供動力,三焦為水液運行提供場所，所以一旦水液運行障礙形成“水濕”“三焦”就成為其停滯的主要部位[7]。費伯雄對痰飲的分類遵循仲景“四飲”之法[4]，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，治以溫陽健脾、肅肺疏肝、溫運脾陽、化痰消痞、利水除飲等，常用藥物有茯苓、桂枝、澤瀉、葶藶子、桑白皮、陳皮、車前子、蒺藜、半夏、大腹皮、白術(shù)、川芎、椒目、橘紅、生姜等，用藥輕靈、標本兼顧，有自創(chuàng)桂術(shù)二陳湯、桑蘇桂苓湯、芎歸桂樸湯、椒目瓜蔞湯、桂枝半夏湯、桂苓神術(shù)湯等記載于《醫(yī)醇賸義》，以桂苓神術(shù)湯(《醫(yī)醇賸義·卷三》)為例：桂枝(八分)、茯苓(三錢)、白術(shù)(一錢)、茅術(shù)(一錢)、苡仁(八錢)、廣皮(一錢)、半夏(一錢五分)、濃樸(一錢)、砂仁(一錢)、姜(三片)。本方由苓桂術(shù)甘湯、二陳湯、平胃散三方化裁而來，方中桂枝、白術(shù)、溫扶中陽，益氣健脾以行水；茯苓、薏苡仁甘淡，健脾補中以扶正調(diào)水，利水滲濕使痰濕之邪下行，從濁道而出；茅術(shù)、半夏、陳皮味辛性溫，燥濕化痰以和脾胃；厚樸、砂仁辛散溫通，芬芳走竄，行氣溫中，化濕消痰；佐以生姜和胃散飲。本方注重溫中散寒，益氣化濕，使中焦健運，則水飲自化。

2.6 調(diào)和氣血

費伯雄認為“東垣、丹溪，一補陽，一補陰，實開兩大法門，惟升、柴、知、柏，非可常用，故方中凡有此四味者，概不多錄，后人但師其溫補脾胃及壯水養(yǎng)陰之法可也?！笨梢娰M氏在學術(shù)思想上繼承了東垣、丹溪之學說，溫補與養(yǎng)陰并重，并通過不斷的臨床實踐，在治療因臟腑虛損、情志內(nèi)傷所致的勞傷時形成了自己的獨特學術(shù)觀點。何為勞傷？費氏認為“勞者，五臟積勞也；傷者，七情受傷也”(《醫(yī)醇賸義·卷二》)。勞傷之根皆在臟腑，病情遷延日久，可致氣血虛損，費氏在《醫(yī)醇賸義·卷二》中明確指出“虛勞內(nèi)傷，不出氣血兩途。治氣血虛者，莫重于脾腎。”腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎協(xié)調(diào)，先后天相互滋養(yǎng)，為生機勃發(fā)，神清體健奠定基礎(chǔ)。如針對陽虛氣耗證，癥見神疲乏力，氣短懶言，心煩自汗，偏身作痛等，費伯雄自制新定拯陽理勞湯(人參、黃芪、白術(shù)、甘草、肉桂、當歸、五味、陳皮、生姜、紅棗)以溫中益氣，健脾和血；針對陰虛火動證，癥見咳嗽短氣，骨蒸潮熱，納呆倦怠，焦煩痰多等，費氏自制新定拯陰理勞湯(人參、甘草、麥冬、五味、當歸、白芍、生地黃、牡丹皮、薏苡仁、橘紅、蓮子)以補脾益腎，養(yǎng)陰生津。費氏在治虛勞方面重視脾腎及善用調(diào)肝養(yǎng)陰，如治療七情所致飲食失節(jié)，多見于胃氣脹滿，食少納呆噯氣等癥，費氏以百合、枳殼，桔梗等清其源，決明子、萊菔子疏其流，太子參、炒白術(shù)固其本，提倡“坦之淡之”，疏肝健脾，理氣和胃，則諸癥自愈[8]。費伯雄辨治氣血不足之虛勞，雖以溫補和養(yǎng)陰為基本大法，但其亦注重配伍具有通、行、化、利特性的理氣、化濕、活血等類藥物，補益之中酌予少許攻邪，既能補虧虛之氣血，又可祛因虛所生之實邪，攻補兼施且補而不滯，以使氣機升降出入復(fù)常。

3 結(jié)語

費伯雄臨證善用“平淡”之和法緩治，非沉寒峻冷，不用大熱燥烈之品；非火熱已極，不用大苦大寒之劑；非中虛氣陷，不用升陽舉陷之藥[9]。當然，費氏雖長于“平淡”之法，但并非舍峻猛之劑而不用，當在臨證辨病準確的基礎(chǔ)上，果斷投以虎狼之劑而獲全功。費伯雄繼承前賢學說及結(jié)合自身臨床實踐經(jīng)驗，制方師古而有自我創(chuàng)新，擅長運用“平淡醇和”之法來調(diào)理氣機升降出入，其學術(shù)思想對后人有著深遠的啟示作用，對臨床遣方用藥仍具有重要的借鑒意義。