陳志威，蔡秋杰，曹洪欣

(1.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700；3.中華中醫(yī)藥學會，北京 100029)

新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)疫情流行全球，累計確診8 812余萬例，至今尚無特效藥物，我國疫情防控取得階段性成果，中醫(yī)藥發(fā)揮了不可替代的作用。近期部分地區(qū)出現(xiàn)新冠肺炎疫情反彈，疫情防控再次成為人們關(guān)注的重點。臨床上新冠肺炎診療中普遍關(guān)注發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，測量體溫成為群防的必要手段。中醫(yī)對疫病的認識，不僅重視發(fā)熱，更重視惡寒在診治中的意義。曹洪欣教授在新冠肺炎患者診療中，把惡寒與發(fā)熱不同情況及舌象變化作為辨證選方用藥的重要依據(jù)，顯著提高臨床療效及病人生活質(zhì)量。本文通過對新冠肺炎惡寒特點及證治分析，旨在重視惡寒在疫病診療中的作用，提高中醫(yī)治療新型冠狀病毒感染的臨床療效。

1 新冠肺炎與惡寒

1.1 惡寒概述

惡寒，中醫(yī)癥狀名，指病人怕冷的感覺。凡病人自覺怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感覺寒冷不能緩解，稱為惡寒。惡寒作為癥狀名，近年來相關(guān)研究論述較少，目前認識主要集中在以下方面，一是與發(fā)熱結(jié)合，新發(fā)惡寒發(fā)熱為表證的辨證要點，判斷惡寒與發(fā)熱的程度，可確定外感病邪氣的性質(zhì)及指導辨證用藥[1]；二是與畏寒對比，作為外感病與內(nèi)傷病的判斷指標，認為惡寒一般與外感病相關(guān)，畏寒以內(nèi)傷病陽虛為主，明晰相關(guān)疾病的病機[2]；三是惡寒并非表證獨有，還可見于表里同病、里證及雜病氣郁證[3]。《傷寒雜病論》中，惡寒是提示有無表證的依據(jù)，也是判斷陽氣虛的診斷指征[4]。

臨床上外感病的惡寒癥狀，可見以下幾種情況：①但寒不熱：病人僅有怕冷的感覺而不發(fā)熱，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不能緩解。在沒有發(fā)熱的情況下，根據(jù)惡寒的程度可分為：微惡風寒，惡寒，寒戰(zhàn)。②惡寒發(fā)熱：病人自覺寒冷，同時體溫升高。根據(jù)惡寒發(fā)熱輕重可分為三種類型：惡寒重，發(fā)熱輕；惡寒輕，發(fā)熱重；微惡風寒，發(fā)熱輕。③寒熱往來：即惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。

中醫(yī)有“有一分惡寒便有一分表證”的說法，惡寒在外感病中是外邪侵襲肌表與肺衛(wèi)的病機反應(yīng)。《傷寒論》有“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，把惡寒作為寒邪郁遏營衛(wèi)之氣的診斷要點，不同程度的惡寒與發(fā)熱狀況反映了病邪的性質(zhì)、病位及病機，是外感病與疫病辨證論治的重要依據(jù)之一。臨床上，發(fā)熱可以通過測量體溫定量檢測，惡寒怕冷的感覺往往容易被輕視或忽略，外感病特別是疫病，常表現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡寒而不發(fā)熱、或惡寒重發(fā)熱輕、或惡寒發(fā)熱并重、或惡寒與發(fā)熱交替等多種情況，因而分辨惡寒程度、惡寒與發(fā)熱狀況對指導疫病診治具有重要意義。

1.2 新冠肺炎惡寒的病機

綜合分析發(fā)病特點、癥狀與舌象、脈象等，新冠肺炎病因病性以“寒”為主，兼挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇[5-9]。此次疫情來勢兇猛，波及范圍廣泛，病情變化迅速，因此也決定了新冠肺炎的防治方法錯綜復雜，綜合傷寒、溫病與疫病理論與實踐的整體認知優(yōu)勢有利于提高療效。

新冠肺炎惡寒的主要病機：一是但寒不熱，以惡寒為特點，為疫毒寒邪襲表，衛(wèi)陽功能被遏，肌表失其溫煦則惡寒。此外，因疫毒寒邪傷及機體陽氣，素體陽氣不足或重癥陽氣大傷之人，在新冠疫病恢復期時往往會出現(xiàn)畏寒肢冷的癥狀。二是惡寒發(fā)熱，疫毒寒邪襲表，正氣抗邪，陽氣趨表，因寒邪外束，陽氣不得升發(fā)，郁而發(fā)熱，正邪相爭，惡寒發(fā)熱并作。三是寒熱往來，為疫毒寒邪由表入里邪入少陽，邪正交爭，以寒熱往來或寒戰(zhàn)高熱反復發(fā)作為特點。邪踞半表半里，邪正交爭，惡寒與發(fā)熱交替而作；或因疫毒邪氣較盛，伏于半表半里，內(nèi)入與陰爭則寒戰(zhàn)，外出與陽爭則壯熱，故寒戰(zhàn)與壯熱交替而作。

2 新冠肺炎惡寒的證治

2.1 惡寒從溫解論治

疫毒寒邪襲表，宜辛溫解肌、透邪解毒，從溫解論治，癥見惡寒、乏力、周身疼痛，苔白或白膩，脈浮或浮緊者，用金柴飲合荊防敗毒散加減。

2.2 寒熱往來或高熱反復從透邪解毒論治

邪入少陽或太陽少陽合病，邪正交爭，以高熱反復或寒熱往來為特點，兼見咽痛、咳嗽、周身酸痛、頭暈、惡心、苔白、脈弦，宜透邪解表、和解少陽、扶正驅(qū)邪，以金柴飲合桂枝湯加減。

2.3 病后畏寒肢冷從益氣溫陽論治

素體陽氣不足，恢復期或痊愈后更現(xiàn)陽氣虛損，癥見畏寒肢冷、氣短、乏力、面白、尿清白，舌淡胖苔白，脈沉者，用生脈飲合四逆湯與二仙湯加減。

3 驗案舉隅

趙某，女，49歲，武漢市人。2020年2月9日初診，主訴：乏力，時干咳，甚則喘促20余日。2020年1月21日出現(xiàn)發(fā)熱，午后4時左右體溫37.5～38 ℃，夜間38.5～39 ℃。惡寒明顯，甚至寒戰(zhàn)，加蓋棉被稍得緩解，時干咳、乏力、腹瀉，周身酸痛，2020年1月26日以新冠肺炎疑似病例收治某定點醫(yī)院。1月26日胸部CT示雙肺散在結(jié)片狀及斑片狀稍高密度影，以胸膜下分布為主，呈雙肺感染性病變。2月8日新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陽性，確診為新冠肺炎。經(jīng)抗生素及人血白蛋白等治療，現(xiàn)發(fā)熱已退。現(xiàn)惡寒，干咳，甚則喘促，腹瀉，入睡難，睡眠不實，易醒，乏力。舌淡紅稍暗，苔白黃干。既往慢性阻塞性肺病、萎縮性胃炎、膽結(jié)石病史。西醫(yī)診斷：新冠肺炎；中醫(yī)辨證屬疫毒襲表，化熱傷肺，治以柴胡陷胸湯加減。處方：北柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蔞15 g，半枝蓮20 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，連翹30 g，北沙參15 g，麥冬15 g，紫菀15 g，夜交藤30 g，山慈菇15 g，生甘草10 g，生姜5 g。7劑水煎服，日1劑，分早晚服。

2月19日二診：咳嗽明顯減輕，喘促不顯，肺部CT較前好轉(zhuǎn)，2月14日、17日核酸檢測陰性，2月15日核酸檢測陽性。惡寒緩解，但畏寒怕冷、晨起腹瀉、乏力。舌暗稍紫，苔黃白干。治以金柴飲加減，處方：北柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，黨參15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，浙貝母10 g，苦杏仁10 g，連翹20 g，蒲公英20 g，紫菀15 g，藿香10 g，炒白術(shù)10 g，生甘草10 g，生姜5 g。5劑水煎服，日1劑，分早晚服。

3月2日三診：2月20、2月23日核酸檢測陰性，出院隔離觀察。26日繼服2月19日處方7劑，精神轉(zhuǎn)佳，腹瀉未作，體力增加，咳嗽減輕，可深呼吸，停止輔助吸氧。時畏寒，背部遇冷則輕微咳嗽，無痰，夜間咽干，盜汗。入睡難，睡眠不實。舌淡紅稍暗，苔白黃。處方：北柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蔞15 g，連翹20 g，桂枝10 g，苦杏仁10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，前胡15 g，夜交藤30 g，柏子仁15 g，生甘草10 g，生姜5 g。7劑水煎服，日1劑，分早晚服。

3月13日四診：咳嗽、盜汗減輕，畏寒不顯，遇陰雨天稍有咳嗽。仍夜半咽干，入睡難，凌晨1～2 h入睡，睡眠3～4 h。時胃脘脹滿，納少，口中異味，飲食乏味，時自汗。舌淡稍紫，苔白黃。3月10日核酸檢測陰性，CT示：雙肺病毒性肺炎,與1月16日胸片比較，明顯吸收，肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化。處方：北柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，白芍20 g，枳實15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，川芎10 g，浙貝母10 g，連翹20 g，炒酸棗仁20 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，生甘草10 g，生姜5 g。7劑水煎服，日1劑，分早晚服。

服藥后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，繼守法治療服藥60余劑，諸癥消失而痊愈。

按：本例患者惡寒、畏寒貫穿疾病整個過程，初發(fā)階段，癥見惡寒明顯，甚則寒戰(zhàn)，提示疫毒寒邪襲表，宜辛溫解肌、透邪解毒，從溫解論治。病后癥見畏寒、背部遇冷則咳嗽，考慮患者既往慢性阻塞性肺病史，且毒邪傷陽，當益氣溫陽、扶正固表。此案提示疫病診療需重視分辨惡寒程度，有助于明辨疫病病因、病機、病類、病位與病勢，為合理選方用藥奠定基礎(chǔ)。

4 討論

4.1 惡寒是新冠肺炎早期主癥之一

疫病毒邪侵犯人體，從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，癥見惡寒、發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥。新冠疫毒病邪性寒挾毒，故惡寒是新冠肺炎早期重要癥狀之一。劉映霞[10]報道12例深圳新冠肺炎患者，10例(占83.3%)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，5例(占41.7%)患者有畏寒癥狀。苗青教授[11]認為新冠肺炎初起階段是以濕郁于肺為主，后漸有熱象。多數(shù)患者發(fā)病初起有惡寒，但時間短暫或惡寒不甚，引用薛生白《濕熱論》條文“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸中痞悶，舌白，口渴不引飲”進行論治。王剛[12]在武漢地區(qū)新冠肺炎驗案4則報道中3例患者出現(xiàn)惡寒癥狀，包括1例新冠肺炎重癥和2例新冠肺炎輕癥患者，另外1例新冠肺炎重癥未見惡寒癥狀。認為寒濕疫毒相合，從口鼻而入，始犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)被閉，宣發(fā)失職，癥見惡寒高熱、無汗、咳嗽、咳聲不揚、少痰、舌淡苔薄白潤或微厚。曹洪欣教授[13]認為新冠肺炎發(fā)病以“寒、濕、毒、熱、虛”為特點，表現(xiàn)為干咳或咳嗽痰白、乏力、惡(畏)寒、舌淡、苔黃膩，起病以發(fā)熱為主，或先寒后熱、或寒熱交替、或無明顯發(fā)熱，用藥當寒熱并用，解毒化痰，宣肺益氣、化濕健脾，共奏截斷病勢、扶正助陽、透邪外出之功效。

4.2 分辨惡寒程度有利于提高診治療效

“有一分惡寒便有一分表證”高度概括了病邪在表的病機要點，是外感病邪在太陽與肺衛(wèi)的特有征象。疫病惡寒不僅反映了毒邪侵犯肌表，邪氣入里，正邪交爭的過程，而且體現(xiàn)了機體正氣與毒邪交爭的階段。因此，分辨惡寒程度與特點，對于明辨疫病病因、病機、病類、病位與病勢，動態(tài)把握疫病變化，準確用藥截斷病勢、控制疫病發(fā)展而提高診治療效，具有積極意義。

4.3 發(fā)掘疫病診治精華，提高防治疫病能力

新冠肺炎防治，無論是從“寒疫”“濕疫”“瘟疫”論治，患者初起多有畏寒肢冷、或惡寒，甚則寒戰(zhàn)的發(fā)病過程。目前，西醫(yī)學多側(cè)重觀察發(fā)熱情況，測量體溫，社會防控疫情常通過測量體溫來判斷是否存在新冠肺炎傳染風險，判斷依據(jù)較為單一。中醫(yī)認為疫病診治，了解病人惡寒狀況至關(guān)重要，把握惡寒特點既是疫毒與正氣交爭狀況反應(yīng)，也是中醫(yī)辨證論治的依據(jù)，更是決定疫病演變趨勢的征象，應(yīng)作為社會防控疫病的有效依據(jù)。重視觀察惡寒征象，發(fā)掘中醫(yī)診治疫病精華，有利于提高防治疫病能力。

5 問題與展望

惡寒與發(fā)熱為臨床常見癥狀，而惡寒癥狀在外感病及流行性傳染病防治中的診療意義尚未引起足夠重視。準確認識惡寒病機，把握惡寒與發(fā)熱的關(guān)系對認知疫病病邪的定性、定位具有重要作用，可有效指導疫病治療，提高臨床療效。新冠肺炎疫情來勢兇猛，傳染性強，在全球引起大面積流行，給人類健康和經(jīng)濟社會發(fā)展帶來嚴重威脅。發(fā)掘中醫(yī)診治疫病精華，注重中醫(yī)特色診療方法的梳理與傳承，有利于發(fā)揮中醫(yī)診治新冠肺炎的優(yōu)勢作用，為全球疫病防控提供借鑒。