夏德菊，許四宏，尹躍平

作者單位：210042 南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院/中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心（夏德菊、尹躍平）；100050 北京，中國(guó)食品藥品檢定研究院體外診斷試劑研究所（夏德菊、許四宏）

梅毒是由梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）感染引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病[1]。中國(guó)是梅毒高流行地區(qū)，據(jù)估計(jì)，全國(guó)有近三百萬(wàn)梅毒患者，占全球梅毒感染者的15% 以上[2]。因?yàn)?TP 不能體外培養(yǎng)，其病原學(xué)檢測(cè)僅適合于一期、二期等有皮損癥狀的梅毒、且敏感性較低，所以梅毒診斷主要依靠血清學(xué)試驗(yàn)，包括梅毒螺旋體特異性抗體檢測(cè)（梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)）和梅毒螺旋體非特異性抗體檢測(cè)（非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)）[3-4]。前者主要針對(duì)梅毒螺旋體多肽抗原產(chǎn)生特異性的抗體，此類抗體產(chǎn)生較早，抗TP IgM 和 IgG 抗體可在梅毒感染 2 周和 4 周后產(chǎn)生，特異性抗體一經(jīng)產(chǎn)生一般可終身維持陽(yáng)性，不受梅毒病程和治療情況的影響[5]；梅毒螺旋體非特異性抗體一般在梅毒感染 6 周左右出現(xiàn)，傳統(tǒng)上結(jié)合梅毒螺旋體特異性抗體檢測(cè)用于梅毒的診斷以及用于隨訪治療效果[6]。隨著近些年臨床使用大數(shù)據(jù)信息分析以及一些學(xué)者的深入研究，發(fā)現(xiàn)梅毒非特異性抗體檢測(cè)意義較傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上有新的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)綜述如下。

1 梅毒非特異性抗體的來(lái)源

梅毒非特異性抗體是于 1901年由 Wassermann 發(fā)現(xiàn)，因此早期也叫 Wassermann 抗體，亦稱之為反應(yīng)素[7]。該抗體識(shí)別的是脂質(zhì)抗原，主要是通過(guò)卵磷脂、心磷脂和膽固醇混合物來(lái)檢測(cè)，其中心磷脂是主要抗原組分[8-10]。此類抗體的來(lái)源一直存在很大爭(zhēng)議，主要分為兩派，Eagle 等學(xué)者認(rèn)為反應(yīng)素是針對(duì)梅毒螺旋體的磷脂組分而產(chǎn)生，證據(jù)為大量的臨床特異性數(shù)據(jù)[11-13]，且 TP 所含的脂類是蛋白的 1.3 倍，67.8% 為磷脂[14]。但反對(duì)意見認(rèn)為任何動(dòng)物或者人的組織都可以作為此類抗體的抗原，而且確實(shí)有一些未感染梅毒的人血清中也會(huì)檢測(cè)到反應(yīng)素，因此以 Sachs 為代表的一些學(xué)者認(rèn)為 TP 感染后引起宿主細(xì)胞破損，釋放組織半抗原，然后經(jīng) TP 蛋白活化成為全抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)[15-17]。然而最近由廈門大學(xué)楊天賜教授團(tuán)隊(duì)利用兔子感染模型證實(shí)，非特異性抗體的產(chǎn)生可能是由 TP 和宿主細(xì)胞的磷脂抗原共同參與誘導(dǎo)出的，研究表明 TP 自身磷脂抗原免疫原性很弱，只能刺激機(jī)體產(chǎn)生低滴度的梅毒非特異性抗體，而受損的宿主細(xì)胞磷脂抗原在刺激機(jī)體產(chǎn)生高滴度的反應(yīng)素方面發(fā)揮重要作用[18]。該團(tuán)隊(duì)分別利用滅活的TP、心磷脂和心磷脂-BSA 混合物、有活性的 TP 分別免疫兔子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滅活 TP 免疫組能產(chǎn)生非特異性抗體但滴度很弱（大多為 1:1 或者弱反應(yīng)性），考慮到心磷脂具有抗原性，可能的原因是 TP 自身磷脂抗原免疫原性很弱。因?yàn)閱为?dú)心磷脂免疫組不能產(chǎn)生抗磷脂抗體，而心磷脂-BSA混合物免疫組能夠產(chǎn)生抗磷脂抗體，因此 TP 自身磷脂抗原免疫原性弱可能是因?yàn)槲唇Y(jié)合蛋白成分；加之之前研究發(fā)現(xiàn) TP 外膜蛋白破損后也可以標(biāo)記上 Wassermann 抗體，提示心磷脂抗原可能存在于 TP 的內(nèi)膜[8]，這也可能是 TP自身磷脂抗原免疫原性弱的一個(gè)原因。該研究還發(fā)現(xiàn)滅活的梅毒螺旋體免疫組的抗體反應(yīng)模式顯著不同于活性的梅毒螺旋體免疫組，后者可以更快誘導(dǎo)出更高滴度的梅毒非特異性抗體，且抗體是持續(xù)增長(zhǎng)的，原因可能是活性 TP 可以持續(xù)增殖并破壞宿主細(xì)胞。且有研究發(fā)現(xiàn)，TP 的脂肪酸成分和感染組織相似，提示宿主來(lái)源的磷脂和其他脂類可能組合到梅毒螺旋體中，形成一個(gè)獨(dú)特的表位進(jìn)而刺激產(chǎn)生梅毒非特異性抗體[16]。但究竟 TP 蛋白是否參與并增強(qiáng)了心磷脂的抗原性并未得到證實(shí)。

2 梅毒非特異性抗體的經(jīng)典生物學(xué)假陽(yáng)性

目前梅毒非特異性抗體的檢測(cè)方法主要有快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、梅毒甲苯胺紅不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（TRUST）以及性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL），其原理基本相同，均采用牛的心磷脂為抗原，與卵磷脂和膽固醇按照一定的比例進(jìn)行混合，組成 VDRL 抗原顆粒，當(dāng)抗原與反應(yīng)素相互作用時(shí)，出現(xiàn)凝集反應(yīng)[9]，但這些方法在非梅毒患者也能檢測(cè)出梅毒非特異性抗體，傳統(tǒng)上將此現(xiàn)象稱為梅毒非特異性抗體的經(jīng)典生物學(xué)假陽(yáng)性（classical biological false-positive，CBFP）。有大量研究表明，梅毒特異性抗體檢測(cè)方法和非特異性抗體檢測(cè)方法都存在偶發(fā)性生物學(xué)假陽(yáng)性，但前者發(fā)生 CBFP 的概率要顯著低于后者[9,19-20]。通過(guò)大量臨床樣本的回顧性分析發(fā)現(xiàn)梅毒非特異性抗體檢測(cè)方法在自然人群中發(fā)生 CBFP 的概率為 1%～2%[21-23]，其中主要和自身免疫疾病患者、HIV 感染者、孕婦以及靜脈注射毒品者關(guān)聯(lián)顯著[4]，而且女性 CBFP 發(fā)生率要高于男性，可能原因一方面是因?yàn)榕匀焉?，其次是某些自身免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病率女性要顯著高于男性[21,23]；再者 60 歲以上人群的 CBFP 發(fā)生率要高于其他年齡組，可能是和這個(gè)年齡組人群的血清異常成分如抗核抗體、類風(fēng)濕因子以及高丙種球蛋白等因素的增加有關(guān)[24-25]。一般認(rèn)為低滴度的非特異性抗體人群易發(fā)生 CBFP，但高滴度的非特異抗體也有發(fā)生[25]。楊天賜團(tuán)隊(duì)[26]發(fā)現(xiàn)，CBFP 的發(fā)生還和假孕、巨幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、先天性心臟畸形、輸卵管炎和包皮過(guò)長(zhǎng)的發(fā)生有關(guān)，其研究結(jié)果提示：假孕和再生障礙性貧血導(dǎo)致免疫球蛋白的升高，和抗磷脂抗體產(chǎn)生交叉反應(yīng)；巨幼細(xì)胞性貧血和先天性心臟畸形可能導(dǎo)致宿主細(xì)胞受損，釋放磷脂抗原，進(jìn)而產(chǎn)生假陽(yáng)性反應(yīng)[27]；輸卵管炎和包皮過(guò)長(zhǎng)可能和細(xì)菌感染有關(guān)，因?yàn)榧?xì)菌感染可能導(dǎo)致心磷脂三種抗體亞型血清水平的升高[28]。傳統(tǒng)上，根據(jù) CBFP 的持續(xù)時(shí)間，分為急性 CBFP（小于 6 個(gè)月）和慢性 CBFP（大于 6 個(gè)月）[28]，楊天賜團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，急性CBFP 主要和巨幼細(xì)胞性貧血有關(guān)，而慢性 CBFP 主要和再生障礙性貧血、先天性心臟畸形有關(guān)，但是在健康人群中，兩者都有發(fā)生，尤其是老年人和孕婦[26]。

3 梅毒非特異性抗體的異質(zhì)性

梅毒非特異性抗體主要是識(shí)別心磷脂抗原產(chǎn)生抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA），如上述 CBFP 的發(fā)生主要和抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）和自身免疫疾病相關(guān)[4]。已知 APS 和自身免疫疾病檢測(cè)的 ACA 主要是 β2-GPI 依賴型，即抗原抗體的結(jié)合反應(yīng)需要 β2 糖蛋白；而感染性疾病血清中檢測(cè)到的 ACA 主要是 β2-GPI 非依賴型[29-31]，因此探究梅毒患者和發(fā)生CBFP 的患者血清中的 ACA 是否一致對(duì)解釋 CBFP 的發(fā)生起著關(guān)鍵作用。楊天賜團(tuán)隊(duì)[32]選取了 146 例 CBFP 患者（排除和APS 相關(guān)的患者），465 例梅毒患者（排除其他感染性疾病和自身免疫病）和 64 例 APS 患者（排除梅毒感染和自身免疫?。瑢?duì)血清中的 β2-GPI 依賴型 ACA 進(jìn)行檢測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)在 CBFP 患者組 β2-GPI 依賴型 ACA 的陽(yáng)性率為 22.6%，和 APS 患者組無(wú)明顯差異，但梅毒患者組的 β2-GPI 依賴型 ACA 的陽(yáng)性率僅有 3.87%，此水平在健康人群中的陽(yáng)性率范圍內(nèi)（1%～5%）。且非特異性抗體滴度水平和 β2-GPI 依賴型 ACA 的陽(yáng)性率水平并無(wú)相關(guān)性，提示梅毒患者主要產(chǎn)生的是 β2-GPI 非依賴型 ACA，β2-GPI 依賴型 ACA 在 CBFP 患者中占據(jù)很大比例，所以梅毒患者和 CBFP 患者中的 ACA 具有異質(zhì)性。

4 梅毒非特異性抗體的前帶現(xiàn)象

前帶現(xiàn)象主要指高滴度的梅毒非特異性抗體干擾了抗原-抗體形成晶狀網(wǎng)格體進(jìn)而形成肉眼可見的凝集反應(yīng)，導(dǎo)致假陰性反應(yīng)，有研究者稱之為“hook 效應(yīng)”。前帶現(xiàn)象一般是因?yàn)檠逦唇?jīng)稀釋引起，并且可以發(fā)生于梅毒感染的各個(gè)階段[4]，有研究表明，此現(xiàn)象在梅毒人群的發(fā)生率為0.2%～2%[33-34]。一般認(rèn)為，前帶現(xiàn)象主要由高滴度的梅毒非特異性抗體引起，但是有最新研究發(fā)現(xiàn)中等滴度以及弱滴度的非特異性抗體也能產(chǎn)生前帶現(xiàn)象[9]。楊天賜團(tuán)隊(duì)[35]通過(guò)對(duì) 46856 例梅毒患者樣本的回顧性分析也證實(shí)前帶現(xiàn)象發(fā)生率為 0.83%，且大約 31% 的前帶現(xiàn)象樣本的 RPR 滴度小于 1:16。而且大量研究發(fā)現(xiàn)前帶現(xiàn)象還和二期梅毒、早期潛伏梅毒、神經(jīng)梅毒[4]、HIV 感染[35-36]以及妊娠有關(guān)[37-38]，其中 HIV 感染可能和 B 細(xì)胞異?；罨瘜?dǎo)致高濃度抗體產(chǎn)生有關(guān)，而二期梅毒和早期潛伏梅毒可能和高滴度的梅毒非特異性抗體產(chǎn)生有關(guān)，但神經(jīng)梅毒和妊娠人群中前帶現(xiàn)象升高的原因還有待進(jìn)一步探究。為了消除前帶現(xiàn)象，需要對(duì)樣本進(jìn)行稀釋后檢測(cè)，但部分實(shí)驗(yàn)室為了節(jié)約人力和成本，并未嚴(yán)格用稀釋樣本來(lái)檢測(cè)，因此指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)梅毒疑似患者要結(jié)合梅毒非特異性抗體滴度檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

5 梅毒非特異性抗體的血清固定現(xiàn)象

青霉素用于梅毒治療已有 50年的歷史，其治療效果的評(píng)價(jià)一直以來(lái)都是通過(guò)梅毒非特異性抗體滴度的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)[39]，因?yàn)橛写罅垦芯勘砻髅范净颊呓?jīng)過(guò)足夠正規(guī)程序治療后，其非特異性抗體會(huì)下降，傳統(tǒng)上認(rèn)為抗體滴度有4 倍增長(zhǎng)或下降代表著感染或治療有效，但是部分梅毒患者經(jīng)驅(qū)梅治療 1年后，其非特異性抗體在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)一直持續(xù)于低滴度的狀態(tài)而不轉(zhuǎn)陰（或未出現(xiàn) 4 倍增長(zhǎng)或下降），此現(xiàn)象稱為血清固定或血清抵抗[40-42]。該現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制以及影響因素一直以來(lái)都很困擾臨床醫(yī)生，早期研究主要集中于 HIV 感染梅毒患者的治療效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn) HIV感染者梅毒治療依從性不好，非特異性抗體下降緩慢[43-44]。近些年有研究者分別進(jìn)行了非 HIV 共感染的不同臨床階段的梅毒患者治療效果的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)病程、性別、年齡和起始非特異性抗體滴度和血清治療效果相關(guān)[3,44]。對(duì)于許多梅毒患者，血清應(yīng)答狀態(tài)隨著治療過(guò)程的變化而變化，所以時(shí)間點(diǎn)的選取對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果很關(guān)鍵[45]，一般對(duì)于早期梅毒患者，治療后 6 個(gè)月內(nèi)梅毒非特異性抗體滴度至少有4 倍下降或轉(zhuǎn)陰，對(duì)于潛伏或晚期梅毒患者，治療 12 個(gè)月內(nèi)梅毒非特異性抗體滴度至少有 4 倍下降或轉(zhuǎn)陰，這些稱為血清治愈[46]。有研究稱 15%～20% 的早期梅毒患者在治療后 6 個(gè)月會(huì)出現(xiàn)血清固定[44-45]，楊天賜教授認(rèn)為血清固定發(fā)生率在一期梅毒、二期梅毒、隱性梅毒、三期梅毒中逐漸遞增，且其發(fā)現(xiàn)在治療的前 6 個(gè)月血清治愈率隨著時(shí)間上升而上升，但 6～12 個(gè)月，血清治愈率變化不大，提示血清固定現(xiàn)象不會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而下降，所以梅毒治療的評(píng)估建議隨訪至 12 個(gè)月[3]。老年人的血清固定現(xiàn)象明顯升高，可能和老年人免疫系統(tǒng)削弱和免疫抑制的增強(qiáng)，進(jìn)而影響了梅毒治療過(guò)程中抗體的應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)[47]。許多研究表明有較高基礎(chǔ)滴度（>1:8）的梅毒非特異性抗體患者發(fā)生血清固定幾率會(huì)降低，可能高滴度的起始抗體預(yù)示著宿主對(duì)TP 的免疫應(yīng)答更強(qiáng)烈，更有助于清除 TP，楊天賜教授也證實(shí)了這一點(diǎn)，但 Se?a 則發(fā)現(xiàn)較低滴度（≤ 1:32）的非特異性抗體更容易出現(xiàn)血清治愈甚至轉(zhuǎn)陰，因此一些專家認(rèn)為治療后血清固定的發(fā)生可能因?yàn)闄C(jī)體持續(xù)的免疫應(yīng)答反應(yīng)而不是因?yàn)樗拗骷?xì)胞里殘余的 TP[47]，因此對(duì)非特異性抗體滴度與病原體感染壓力和機(jī)體免疫應(yīng)答的關(guān)系的探究有助于理解梅毒治療后抗體變化規(guī)律。上海皮膚病醫(yī)院的周平玉教授認(rèn)為判斷梅毒血清固定應(yīng)先排除治療不規(guī)范和再感染，梅毒血清固定是一種梅毒螺旋體感染過(guò)程中的特有免疫狀態(tài)，增加治療劑量和次數(shù)并不能改變其血清固定的事實(shí)，因此無(wú)需過(guò)度治療[48]。也有學(xué)者認(rèn)為血清固定和用藥類型、劑量和注射方式有關(guān)，與機(jī)體的免疫功能有關(guān)[49]。王千秋團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)血清固定還和細(xì)胞因子以及 TP 亞型有關(guān)，對(duì)早期梅毒患者治療后的 12 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，血清固定組的驅(qū)化因子和 14i/a 基因型占比較高[50]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒與血清固定現(xiàn)象關(guān)聯(lián)顯著，一項(xiàng) 205 例的血清固定人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有 56.1% 的患者為神經(jīng)梅毒，提示在經(jīng)過(guò) 6～12 個(gè)月的治療后出現(xiàn)血清固定的人群要考慮神經(jīng)梅毒的可能性[51-52]。

6 梅毒非特異性抗體的篩查診斷價(jià)值

由于梅毒非特異性抗體是梅毒感染后最初發(fā)現(xiàn)的一種抗體，早期認(rèn)為其來(lái)源為針對(duì)梅毒螺旋體的磷脂組分而產(chǎn)生，具有較高的特異性[9]，加之檢測(cè)此抗體的方法簡(jiǎn)單、成本低廉，所以梅毒非特異性抗體實(shí)驗(yàn)最早用于梅毒的初篩。但隨著對(duì)非特異性抗體的認(rèn)識(shí)提高以及梅毒特異性抗體檢測(cè)方法的實(shí)現(xiàn)，為了提高診斷特異性，梅毒診斷采取了串聯(lián)試驗(yàn)策略，即用非特異性抗體試驗(yàn)進(jìn)行初篩，出現(xiàn)陽(yáng)性再用特異性抗體檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)，該程序也稱為梅毒傳統(tǒng)診斷程序[6,53]，該診斷程序被美國(guó) CDC 和我國(guó)《性傳播性疾病臨床診療指南》（2007年）推薦使用。但如前所述，非特異性抗體檢測(cè)方法面臨較高的經(jīng)典生物學(xué)假陽(yáng)性現(xiàn)象和前帶現(xiàn)象，且有文獻(xiàn)報(bào)道，一期梅毒以及晚期隱性梅毒中非特異性抗體方法檢測(cè)敏感性較低，導(dǎo)致了梅毒篩查的假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題。González 等[54]曾采用傳統(tǒng)的診斷程序?qū)?792 例梅毒篩查血清進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有 22 例梅毒患者造成漏診。楊天賜教授團(tuán)隊(duì)在 24 124 例梅毒檢查中，臨床確診了 2749 例梅毒患者，其中 665 例患者非特異性抗體陰性而特異性抗體陽(yáng)性。如果采用傳統(tǒng)診斷程序，這 665 例梅毒患者將被漏診，漏診率高達(dá) 24.2%[55]。因此，美國(guó)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室協(xié)會(huì)、英國(guó)健康保護(hù)局、國(guó)際性傳播感染聯(lián)合會(huì)以及歐洲大多數(shù)國(guó)家目前推薦梅毒逆序診斷程序[56-58]，即以一種梅毒特異性抗體試驗(yàn)進(jìn)行初篩，陽(yáng)性再用非特異性抗體方法確認(rèn)，如果結(jié)果不一致再用另一種特異性抗體試驗(yàn)復(fù)核，該程序顯著提高了梅毒診斷的特異性和靈敏度，而且現(xiàn)在很多特異性抗體檢測(cè)方法均實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化和高通量檢測(cè)，大大降低了人工勞動(dòng)成本。梅毒逆序診斷程序目前在國(guó)內(nèi)也得到了很多專家認(rèn)可，新版《性傳播疾病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》也推薦使用。但是楊天賜教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)一個(gè)大數(shù)據(jù)量的橫斷面調(diào)查研究（總共對(duì) 24 124 例進(jìn)行檢測(cè)，梅毒患病率為 11.4%）發(fā)現(xiàn)，如果將逆序診斷程序中的梅毒非特異性抗體試驗(yàn)去除，該程序和逆序診斷程序均有較高的準(zhǔn)確度，可達(dá) 99.93%，兩者一致性（Κappa 值）為 0.996[55]。該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在排除了傳統(tǒng)生物學(xué)假陽(yáng)性后，非特異性抗體陽(yáng)性的患者，其特異性抗體一定陽(yáng)性；而特異性抗體陽(yáng)性的患者，其非特異性抗體不一定陽(yáng)性，因此，逆序診斷程序中特異性抗體初篩后，再用非特異性抗體做確認(rèn)，可能是多余的試驗(yàn)，非特異性抗體實(shí)驗(yàn)更適用于臨床梅毒治療效果的監(jiān)測(cè)，該程序已被 2014年的歐洲指南以及 2015年的加拿大公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室指南所推薦，所以其稱為 ECDC 診斷程序[4,59]。但該診斷程序只在梅毒高發(fā)病人群進(jìn)行了驗(yàn)證，在低流行地區(qū)該診斷程序是否依舊有較高的準(zhǔn)確性還有待考量。在我國(guó)，梅毒屬于乙類傳染病，是我國(guó)血源篩查的必檢項(xiàng)目，所以梅毒血源篩查試劑不同于臨床診斷試劑（按照醫(yī)療器械實(shí)行注冊(cè)檢驗(yàn)）是按照藥品進(jìn)行嚴(yán)格管理，實(shí)行批簽發(fā)，梅毒非特異性抗體檢測(cè)試劑由于歷史原因最早用于血源篩查，至今一直實(shí)行批簽發(fā)，每年耗費(fèi)大量人力和物力成本，但考慮到該試劑的敏感性以及特異性可能對(duì)我國(guó)血液的安全性和利用率的影響，加之逆序診斷程序在國(guó)內(nèi)的認(rèn)可，目前梅毒非特異性抗體檢測(cè)試劑已極少用于血源篩查，所以該試劑批簽發(fā)模式有待考量。

7 梅毒非特異性抗體的治療監(jiān)測(cè)價(jià)值

由于 TP 不能體外培養(yǎng)，因此梅毒治療效果的評(píng)價(jià)一直以來(lái)沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，但有很多文獻(xiàn)證實(shí)梅毒非特異性抗體滴度變化和梅毒治療過(guò)程相關(guān)性很高[4,9,44,60]，所以各個(gè)國(guó)家的梅毒診療指南中，都將梅毒非特異性抗體滴度的下降作為治療有效性的一個(gè)指標(biāo)，但如前述，血清固定人群的處理一直都困擾著臨床醫(yī)師。近些年陸續(xù)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有沖突的地方：周平玉教授發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的梅毒患者也會(huì)出現(xiàn)非特異性抗體滴度 4 倍下降；17 例二期梅毒患者即使經(jīng)過(guò)了足量的驅(qū)梅治療且非特異性抗體滴度有 4 倍下降，但仍然發(fā)展為神經(jīng)梅毒[61]；Holman 等[62]發(fā)現(xiàn)大約 20% 的梅毒患者在經(jīng)過(guò) 14 天的正規(guī)治療后非特異性抗體不僅沒(méi)有降低反而升高，這些發(fā)現(xiàn)越來(lái)越?jīng)_擊非特異性抗體的治療監(jiān)測(cè)作用。因此楊天賜教授團(tuán)隊(duì)第一次利用兔子模型評(píng)價(jià) TP自然感染過(guò)程和青霉素治療后的非特異性抗體的滴度變化，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否經(jīng)過(guò)青霉素治療，感染兔子的非特異性抗體都是先升高然后降低，有的甚至?xí)D(zhuǎn)陰，非特異性抗體滴度的這種變化更像是在梅毒感染過(guò)程中一個(gè)自然免疫過(guò)程[63]。該團(tuán)隊(duì)利用兔子感染試驗(yàn)（RIT），即在感染第 30、60 和 180 天取兔子腘窩淋巴結(jié)，用生理鹽水抽提，然后免疫新的兔子觀察抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)和感染癥狀以評(píng)估是否存在活性梅毒并評(píng)估治療效果。研究發(fā)現(xiàn)在治療組 30 天雖然大部分兔子的非特異性抗體未有 4 倍滴度下降，但 RIT 均為陰性，提示治療有效；而在非治療組，絕大部分兔子在感染第30、60 和 180 天的 RIT 為陽(yáng)性，提示仍有感染力，但是大部分兔子的非特異性抗體滴度已經(jīng)有 4 倍降低，所以綜合考慮，非特異性抗體滴度 4 倍降低和治療有效性的相關(guān)性值得進(jìn)一步探索，但是兔子試驗(yàn)?zāi)芊翊碚鎸?shí)的人體感染狀態(tài)尚有存疑，而且招募梅毒感染患者不進(jìn)行治療以觀察血清學(xué)變化是不人道而且有違倫理，直接用 TP 感染人體更是道德喪失，所以尋找一個(gè)有效的評(píng)估梅毒治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)還有很長(zhǎng)的路要走。

8 梅毒非特異性抗體新探索

有研究發(fā)現(xiàn)，非特異性抗體的滴度和神經(jīng)梅毒的發(fā)生率相關(guān)，上海復(fù)旦大學(xué)的盧洪洲教授和 Libois 認(rèn)為梅毒和 HIV 共感染人群的 TRUST 抗體滴度在 1:16 或 1:32以上是無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒進(jìn)行腰穿取腦脊液檢測(cè)的一個(gè)指標(biāo)[64-65]；而楊天賜教授認(rèn)為在 HIV 陰性的梅毒感染人群中，神經(jīng)梅毒的發(fā)生除了和非特異性抗體滴度相關(guān)外，和特異性抗體 TPPA 的滴度也顯著相關(guān)，其認(rèn)為 RPR 抗體滴度在 1:4 以上且 TPPA 的滴度在1:2560 以上，是判斷HIV 陰性的梅毒感染人群是否發(fā)生神經(jīng)梅毒的一個(gè)有效指標(biāo)，能大大降低不必要的侵襲性腰穿[66]。目前，非特異性檢測(cè)方法均為手工操作，臨床使用增加了大量人力成本，已有部分研究采用了自動(dòng)化檢測(cè)方法，F(xiàn)DA 已批準(zhǔn)兩個(gè)自動(dòng)化的非特異性抗體檢測(cè)試劑，和傳統(tǒng)手工檢測(cè)方法相比，自動(dòng)化檢測(cè)方法一致性較好，其中獲批的伯樂(lè)試劑的一致率為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值范圍為 95%～100%，陰性預(yù)測(cè)值范圍為99.1%～100%[67-68]，而且大大節(jié)省了人力、提高了通量，但其在定量滴度檢測(cè)時(shí)還有一定局限性，不能對(duì)每一份樣本進(jìn)行終點(diǎn)滴度的檢測(cè)。此外，及時(shí)的診斷和治療是防止梅毒進(jìn)一步擴(kuò)散的必要條件，尤其是胎傳梅毒，但在一些非洲國(guó)家，治療資源有限，因此快速區(qū)分現(xiàn)癥感染和既往感染或治療后梅毒具有重要意義。所以近些年梅毒特異性抗體和非特異性抗體雙通道快檢試劑已陸續(xù)開發(fā)研究，在多個(gè)國(guó)家對(duì)美國(guó)的一個(gè)商品化的梅毒篩查和確診試劑進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示和參比試劑相比，特異性和靈敏度均較好，但是此試劑的性能受RPR 滴度以及前帶現(xiàn)象和血清固定影響，所以試劑的推廣應(yīng)用還需要綜合考慮梅毒在當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r以及監(jiān)管和衛(wèi)生政策制定[69-73]。

9 結(jié)語(yǔ)

本文從梅毒非特異性抗體來(lái)源、類型、生物學(xué)假陽(yáng)性、血清固定、診斷篩查和治療監(jiān)測(cè)方面的傳統(tǒng)認(rèn)知和最新進(jìn)展進(jìn)行了詳細(xì)綜述，但梅毒非特異性抗體從基礎(chǔ)到臨床有太多的未知，深入研究梅毒非特異性抗體的來(lái)源、類型、生物學(xué)假陽(yáng)性以及血清固定的發(fā)生機(jī)制，有利于理解梅毒疾病狀態(tài)和非特異性抗體的關(guān)系、神經(jīng)梅毒和隱性梅毒的發(fā)生這些難題，并幫助制定梅毒診療新策略。