張 霞,裴 月,劉愛民

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130000)

1 病歷資料

患者女，30歲，主因“不規(guī)則陰道流血50余天”收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院。平素月經(jīng)規(guī)律，14 7/30，末次月經(jīng)(LMP)：2020年6月13日。既往2012年行人工流產(chǎn)術(shù)1次，2016年經(jīng)陰道分娩1女嬰。2020年7月15日出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，伴血塊。因無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，自認為月經(jīng)來潮。2020年7月20日因“不規(guī)則陰道流血”于本院行婦科彩超提示“子宮大小5.8 cm×5.3 cm×5.5 cm，宮腔線清，內(nèi)膜厚0.8 cm，宮壁回聲不均，肌層見少量點狀強回聲，前壁見2.3 cm×1.5 cm略低反射區(qū)，界限欠清。超聲診斷：肌層回聲不均，子宮肌瘤？”。血HCG：5977 mIU/mL。建議復(fù)查血HCG及婦科彩超。未遵醫(yī)囑。2020年9月1日患者因陰道少量流血于本院行婦科彩超提示“子宮后位，大小7.3 cm×5.3 cm×4.5 cm，宮腔線清，內(nèi)膜厚0.3 cm，宮腔下端近宮頸內(nèi)口見3.1 cm×3.8 cm不均質(zhì)低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，周邊可見血流信號，宮壁回聲欠均”。血HCG：595.86 mIU/mL。建議入院手術(shù)治療。以“不全流產(chǎn)”于2020年9月4日收入院。自妊娠以來，有陰道流血，紅褐色，少于平時月經(jīng)量。無腹痛，偶有腰痛。無明顯早孕反應(yīng)。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，內(nèi)見暗紅色血液。宮頸膨大，質(zhì)軟，著色不明顯，表面光滑。宮口松。子宮后位，略增大，質(zhì)中。雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊。入院完善相關(guān)檢查，行婦科彩超示“子宮后位，大小8.2 cm×5.1 cm×4.4 cm，內(nèi)膜0.3 cm，宮腔下端近宮頸內(nèi)口見4.1 cm×3.2 cm不均質(zhì)稍強回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，周邊可見豐富血流信號，宮壁回聲欠均”。血HCG：331.72 mIU/mL。血常規(guī)：WBC6.2×109/L、RBC3.64×1012/L、Hb94 g/L、PLT245×109/L。凝血常規(guī)、肝功、腎功均正常。初步診斷：不全流產(chǎn)、輕度貧血。于2020年9月7日于本院行宮腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見宮頸內(nèi)口后壁處有一4 cm×3 cm的胚物組織，質(zhì)軟，形態(tài)不規(guī)則。于超聲引導(dǎo)下鉗夾出胚物組織及血塊。再次置鏡見宮頸后壁有少許組織，似與宮頸管緊密粘連。見創(chuàng)面有鮮紅色血液流出，給予補液、止血、靜點縮宮素后仍有少量出血。于宮頸處放置雙腔導(dǎo)尿管，球囊注入生理鹽水壓迫止血。術(shù)后安返病房，給予靜點抗生素預(yù)防感染，密切觀察陰道流血量。術(shù)后第1天撤出壓迫球囊后，陰道少量流血。并開始口服米非司酮1周治療(25 mg/次，Q12 h)。術(shù)后第3天復(fù)查血HCG：16.46 mIU/mL。血常規(guī)：WBC5.1×109/L、RBC3.11×1012/L、Hb76 g/L、PLT313×109/L。復(fù)查婦科彩超“子宮4.9 cm×5.0 cm×4.5 cm，內(nèi)膜厚0.2 cm，宮頸內(nèi)口見2.2 cm×1.5 cm不均質(zhì)稍強回聲，內(nèi)無血流”。繼續(xù)口服益源生糾正貧血。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：見絨毛，滋養(yǎng)細胞，部分絨毛有退化變性，并見出血、壞死及纖維素性滲出。明確臨床診斷：宮頸妊娠(CP)、中度貧血。一周后門診復(fù)查血HCG：3.12 mIU/mL，肝腎功結(jié)果未見異常。復(fù)查婦科彩超未見明顯異常。隨訪中患者月經(jīng)來潮。

2 討論

宮頸妊娠(CP)是受精卵在宮頸管內(nèi)口以下和宮頸黏膜內(nèi)種植和發(fā)育的一種異位妊娠，占所有異位妊娠的比例<1%，發(fā)病率為1/2500～1/12422[1-2]。目前有關(guān)宮頸妊娠的病因尚不明確，凡影響受精卵通過子宮加速遷移和子宮內(nèi)膜接受受精卵植入能力的改變以及對子宮內(nèi)膜的破壞都可能是致病因素[3]。該患者既往行人工流產(chǎn)術(shù)，不能除外子宮內(nèi)膜受損或?qū)m腔粘連，使蛻膜發(fā)育不良，阻礙受精卵在宮腔著床，從而使受精卵在宮頸內(nèi)著床和發(fā)育，導(dǎo)致宮頸妊娠的發(fā)生。

由于宮頸部主要以纖維結(jié)締組織為主，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維，因此宮頸妊娠絕大多數(shù)維持在6～8周，并且多數(shù)以流產(chǎn)為結(jié)局[4]。應(yīng)與宮內(nèi)流產(chǎn)導(dǎo)致妊娠囊脫落至宮頸口鑒別。兩者相同點：都有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血病史。不同點：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)常伴有腹痛，而宮頸妊娠為無痛性陰道流血。超聲檢查有助于兩者的鑒別：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時宮頸內(nèi)口已擴張，孕囊呈鋸齒狀且無豐富的滋養(yǎng)細胞層血流信號。而宮頸妊娠的宮頸內(nèi)口是閉合的，孕囊呈圓形或橢圓形且周邊有豐富的血流信號[6]。此外，Jurkovic[5]等通過“滑動征”鑒別兩者，即用陰道超聲探頭輕輕推壓宮頸，可看到流產(chǎn)的孕囊可以移動，而宮頸妊娠的孕囊不可以。

宮頸妊娠一旦確診，應(yīng)盡快清除妊娠物。宮腔鏡一般適用于孕4-6周,陰道流血量不多,血β-HCG水平不高者。宮腔鏡[2]具有直視下明確胚胎著床部位、較完整地清除胚物、對出血部位進行電凝止血、縮短住院時間等優(yōu)點。當(dāng)宮頸創(chuàng)面出血不多、電凝止血效果欠佳時，可在宮頸放置球囊壓迫止血，可明顯控制出血。甘精華[6]等使用宮腔鏡聯(lián)合球囊治療宮頸妊娠13例取得較好的臨床效果。當(dāng)懷疑有胚物殘留或血HCG持續(xù)不降及下降不理想，術(shù)后可口服米非司酮，從而降低再次手術(shù)的風(fēng)險。劉永紅[7]等認為在異位妊娠術(shù)后口服米非司酮，可持續(xù)降低血HCG。本例患者陰道流血量少于平時月經(jīng)量，血HCG：331.72 mIU/mL，有生育需求，因而選擇宮腔鏡下清宮術(shù)，清除胚物過程中，宮頸創(chuàng)面有出血，聯(lián)合宮頸球囊放置術(shù)以減少出血，因不除外絨毛植入宮頸管肌層、胚物發(fā)生機化、與宮頸粘連，術(shù)后仍有胚物殘留的可能，故術(shù)后給予口服米非司酮1周，效果顯著。

臨床工作中，凡是出現(xiàn)以下幾種情況，應(yīng)考慮宮頸妊娠：(1)有停經(jīng)史及早孕反應(yīng),多見于經(jīng)產(chǎn)婦，其主要癥狀為陰道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可為間歇性陰道大出血、不規(guī)則陰道流血[8]。其特點是陰道流血不伴有腹痛。本例患者有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則流血50余天。(2)婦科檢查：宮頸膨大,呈紫藍色。內(nèi)口關(guān)閉,外口稍擴張。宮體大小正常,質(zhì)略軟,無壓痛。雙側(cè)附件未捫及明顯包塊。(3)超聲檢查是目前早期診斷宮頸妊娠的首選方法，尤其彩色多普勒超聲顯示妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)且妊娠產(chǎn)物與宮頸管肌壁間有較豐富的血流信號相通，其診斷準確率達到90.7%[9]。B超聲像圖特點為：宮腔內(nèi)未見孕囊，宮腔線清，見內(nèi)膜較厚；宮頸膨大，與宮體相連呈葫蘆狀；宮頸管內(nèi)可見不均勻?qū)嵭曰蚧旌闲怨鈭F,或可見變形的孕囊和胚芽；如胚胎已死亡則結(jié)構(gòu)紊亂,光團及小暗區(qū)相間,但以實性為主。如絨毛深入宮頸管壁,邊界常不清楚。同時監(jiān)測血HCG的變化，48 h血hCG濃度上升小于50%[10]。當(dāng)超聲檢查結(jié)果不確定時，盆腔磁共振成像(MRI)也可以協(xié)助診斷[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，兩種及多種保守治療方法的聯(lián)合已成功取代傳統(tǒng)的根治性手術(shù)方法，使得宮頸妊娠的病死率由40%～50%降到6%以下[12]，且能夠保留多數(shù)患者的生育功能。