劉莎，楊志宏，朱曉娜，任鑫睿，王昕

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是在發(fā)生腦血管障礙基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種精神情感異常的疾病。在臨床中可表現(xiàn)出興趣減退、愁眉不展、垂頭喪氣、心事重重、情緒低落、注意渙散、睡眠障礙等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)思維遲緩、悲憤厭世、尋死覓活行為。據(jù)研究，PSD易發(fā)生在年輕以及女性患者，病程的早期及后期發(fā)生率較中期高，在患者人群中的發(fā)生率占到25%～50%之間，是影響卒中患者恢復(fù)的重要影響因素[1]。卒中后抑郁歸屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”“郁證”，臟腑陰陽、氣血功能失調(diào)，風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物滯留在腦而發(fā)為半身不遂等癥，長期思慮、憂愁，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致“因病致郁”的卒中后抑郁[2]。PSD作為中風(fēng)的主要并發(fā)病之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，中醫(yī)在整體觀念、辨證施治、四診合參的理論下，實(shí)行個(gè)體化治療，患者治愈率佳，不良反應(yīng)少，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)辨證治療

1.1 臟腑調(diào)郁情志暢

《醫(yī)碥》曰：“郁而不舒,則皆肝木之病也”，《太素》記：“肝風(fēng)狀能有八：一曰多汗，二曰惡風(fēng)，三曰喜悲……”，《四圣心源》曰：“風(fēng)木者,五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”?？梢?，郁證源于肝，肝病加重郁，郁證郁而不通，致百病而生。《臨證指南醫(yī)案》記載：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，肝失疏泄，肝陽升發(fā)過度上犯于腦，元神被擾，加之肝氣郁結(jié)，疏于條達(dá)，引發(fā)抑郁。治以疏肝健脾，理氣開郁?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之所處”，腎臟中具有促進(jìn)人體生長發(fā)育的重要物質(zhì)-精，《靈樞·經(jīng)脈》表述：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎中之精充盛，則腦髓發(fā)育良好，如《類證治裁·卷三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也”，腦髓充足，則意志思慮智等腦部活動(dòng)才得以正常發(fā)揮?！胺睬橹局畬?，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也”，情志改變，心者統(tǒng)之，心者為五臟六腑之大主，若心者受累，神失所養(yǎng)，全身有序調(diào)節(jié)受損?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，脾胃主運(yùn)化，營養(yǎng)全身，脾胃不健，則百病由生，“脾藏意，主思慮”，過度思慮，則脾土受擾，健運(yùn)失司。心肝脾腎等均與情志有關(guān)，肝臟在情志調(diào)節(jié)中占主要方面，如《讀醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，因此在治療時(shí)要以調(diào)理肝臟為核心，如《醫(yī)貫·郁病論》曰：“予以一方治其木郁,而諸郁皆因而愈”，肝主疏泄，藏魂，心主血，藏神，脾主運(yùn)化，藏意，腎藏精，生髓，肝失疏泄、心失所養(yǎng)、脾不健運(yùn)、腎不藏精，致卒中后抑郁，因此，在治療中，以理氣疏肝解郁為主，同時(shí)健脾養(yǎng)心益腎等治則也應(yīng)運(yùn)用。

田丹楓等[3]采用Meta分析，大數(shù)據(jù)觀察1 099例肝郁脾虛型卒中后抑郁患者，觀察組使用疏肝健脾的方藥，對(duì)照組以西藥治療為主，療程2～8周不等，觀察抑郁量表、中醫(yī)證候量表以及中醫(yī)證候有效率，發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，證明疏肝健脾方法對(duì)肝虛脾虛型卒中后抑郁患者有明顯治療作用。吳春嵐等[4]建立卒中后抑郁動(dòng)物模型，中藥組以“疏肝行氣解郁”的逍遙解郁方(柴胡、當(dāng)歸、枳殼、合歡皮、炒棗仁、白術(shù)、香附、郁金、石菖蒲、白芍、夜交藤)連續(xù)灌胃28 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組大鼠體內(nèi)5-HT的含量增多，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明逍遙解郁可以通過調(diào)節(jié)5-HT的含量來改善大鼠抑郁狀態(tài)。曹洪濤[5]予對(duì)照組鹽酸舍曲林片，治療組在對(duì)照組上加用耳穴壓豆合補(bǔ)益肝腎解郁方(柴胡、生地黃、山茱萸、山藥、赤芍、白芍、丹參、茯神、香附、澤瀉、牡丹皮、合歡花)，治療組患者有效率(90.0%)較對(duì)照組較高(77.5%)。黃寧靜等[6]對(duì)觀察組服用氟哌噻噸美利曲辛片，治療組予針灸及中風(fēng)Ⅱ號(hào)方(黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、茯苓、山藥、石菖蒲、刺五加、甘草)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與治療組在中醫(yī)癥候療效、HAMD、NIHSS評(píng)分等方面有較好療效，說明益氣養(yǎng)心，健脾和胃安神對(duì)心脾兩虛型卒中后抑郁有明顯效果。

1.2 痰瘀得化腦竅清

《三因極-病證方論》云：“七情擾亂，郁而生痰”，喜怒憂思悲恐驚等情志表達(dá)出現(xiàn)異常時(shí)，影響五臟六腑之間的氣機(jī)升降調(diào)節(jié)，氣機(jī)郁久則可能產(chǎn)生痰樣病理物質(zhì)?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“驚怒憂思,痰乃生焉”，情志被擾，郁而不散，阻塞氣機(jī)，病痰則聚之?！堆C論》記：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，津血同源，運(yùn)行受阻，血阻脈道，津不化血，停而為痰，痰瘀生，則病始。中風(fēng)者，陰陽失調(diào)、氣血逆亂，風(fēng)火痰瘀等擾亂神明，神失所主；加之患者病久纏身，活動(dòng)受限，思慮加深，氣血被耗，津液被滯，痰瘀阻竅，腦竅失養(yǎng)，神志被擾，引發(fā)抑郁。百病皆由痰瘀作祟，痰瘀致人者，流連于人體各個(gè)部位，停留時(shí)間長，難以祛除，在治療時(shí)以理氣開郁、化痰祛瘀為法，使其痰瘀祛，腦竅通，情志暢，郁證解。

張卓然[7]給予實(shí)驗(yàn)組大鼠豁痰開竅，扶正祛邪的滌痰湯，對(duì)照組給予鹽酸氟西汀膠囊，均灌胃28 d，研究發(fā)現(xiàn)滌痰湯通過減輕炎癥反應(yīng)、改善神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)，改變大鼠抑郁癥狀。彭先住[8]予對(duì)照組30例服用鹽酸舍曲林片，觀察組30例服用逐瘀開郁化痰湯，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)觀察組顯效率(93.33%)高于對(duì)照組顯效率(80%)，說明理氣解郁、活血通絡(luò)、扶正化痰作用的逐瘀開郁化痰湯能有效治愈患者抑郁癥狀。

1.3 氣血升降郁氣達(dá)

《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！闭f明了萬事萬物皆以升降出入為基礎(chǔ)，是自然界與人類世界繁衍生存的基本規(guī)律，均需保持升降出入之間平衡的和諧狀態(tài)。《丹溪心法·六郁》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也”。郁結(jié)壅滯，升降失司，變化被阻，發(fā)于情志，則憂愁苦悶。“凡郁病必先氣病”“憂愁者，氣閉塞而不行”，情志憂郁，氣機(jī)易結(jié)?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！弊渲泻蠡颊?，半身不遂，言語不清，久臥病床，情志失于表達(dá)，氣血失于升降，腦竅失其濡養(yǎng)，發(fā)為卒中后抑郁，治療多以調(diào)暢氣血、理氣開郁為主。

付春紅[9]將64例輕-中度PSD患者分為對(duì)照與觀察組，對(duì)照組口服黛力新，觀察組服半夏調(diào)氣湯(半夏10 g,黃芩10 g,黃連6 g,干姜10 g,人參10 g,厚樸15 g,紫蘇15 g,生姜10 g,茯苓15 g,甘草5 g,大棗5個(gè))，治療組患者中醫(yī)證候總體療效、抑郁癥狀總體療效有效率均為96.6%，對(duì)照組則為90%、93.3%，證明調(diào)理氣機(jī)升降出入，培補(bǔ)脾胃中氣對(duì)PSD具有良好作用。孫善動(dòng)[10]給予30例對(duì)照組患者服用鹽酸氟西汀，治療組30例中西藥聯(lián)合治療加用加味越鞠丸治療，治療8周后發(fā)現(xiàn)HAMD量表減分率、抑郁量表減分率均較觀察組降低明顯，同時(shí)中醫(yī)證候療效比分治療組有效率(93.33%)優(yōu)于對(duì)照組(50.00%)，說明以“調(diào)暢氣機(jī)，升降為要”為思想的加味越鞠丸可以有效治療抑郁。

2 針灸治療

2.1 針督絡(luò)腦神志清

“人始生，先成精，精成而腦髓生”“頭者，精明之府”，腦臟在人體生長發(fā)育、意識(shí)形態(tài)等方面均發(fā)揮有主宰的作用，《素問·骨空論》曰:“督脈者……貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒? 上貫心……”。督脈是奇經(jīng)八脈中唯一一條入腦的經(jīng)脈，同時(shí)在經(jīng)脈的循行過程中貫?zāi)I過心，腎者主骨生髓，腦為髓海，腎精充足，腦髓充盈，精明之府以調(diào)節(jié)；心者主神主脈，心者守神，血者養(yǎng)神，則神志正常調(diào)節(jié)。督脈者，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，又聯(lián)絡(luò)心腦腎之臟，因此在腦系疾病中具有重要作用。卒中后抑郁經(jīng)絡(luò)學(xué)病因?yàn)槎矫}痹阻，病位在腦，針督脈，可發(fā)揮通腦臟，調(diào)元神，促情志的作用?，F(xiàn)代研究表明，針刺督脈穴可以抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、改善腦血管內(nèi)皮細(xì)胞、清除腦內(nèi)有害自由基等發(fā)揮腦保護(hù)作用。

王艷君等[11]對(duì)西藥康復(fù)50例患者予草酸艾司西酞普蘭片治療，50例針刺康復(fù)組患者以“調(diào)督通腦針法”為治則，給予百會(huì)、神庭、啞門、膻中，雙側(cè)肝俞、心俞、腎俞、太沖、太溪、神門、內(nèi)關(guān)等穴位，患者治療八周后治療組愈顯率(78.72%)優(yōu)于西藥組(52.08%)，同時(shí)焦慮、認(rèn)知以及睡眠障礙等評(píng)分較西藥組有明顯下降。王嫻[12]給68例觀察組患者以通督治郁針法為原則，給予百會(huì)、神庭、膻中、太沖、太溪、四神聰、神門、腎俞、肝俞及心俞，對(duì)照組予鹽酸氟西汀，發(fā)現(xiàn)針刺治療可以通過調(diào)節(jié)5-羥色胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、多巴胺含量，以及減少神經(jīng)元烯醇化酶的釋放等方式，減輕患者抑郁癥狀，針刺組有效率(89.71%)高于對(duì)照西藥組(77.94%)，治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 電針頻刺助解郁

研究發(fā)現(xiàn)，電針具有明顯腦細(xì)胞保護(hù)作用，促進(jìn)興奮性氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體2的表達(dá)，γ-氨基丁酸上調(diào)，降低谷氨酸含量，抑制興奮毒性，保護(hù)血腦屏障完整性以及通透性，有益神經(jīng)元存活；增加大腦抗氧化能力、清除自由基；影響基因與蛋白等通路的表達(dá)，緩解內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)；調(diào)控免疫效應(yīng)細(xì)胞以及炎癥因子抑制炎癥反應(yīng)表達(dá)；影響B(tài)cl-2、p53等多種凋亡基因調(diào)控，抑制細(xì)胞凋亡；調(diào)節(jié)自噬等[13]，卒中患者腦細(xì)胞大量受損，電針保護(hù)腦細(xì)胞，并刺激與情緒、記憶等有關(guān)的腦神經(jīng)，使情緒正常表達(dá)，改善患者臨床癥狀。

沈衛(wèi)東等[14]對(duì)卒中后抑郁大鼠使用頻率為2 Hz/3 s和20 Hz/3 s交替的電針針刺百會(huì)、神庭穴位，研究發(fā)現(xiàn)電針作用于PSD大鼠下丘腦垂體腎上腺(HPA)軸、糖皮質(zhì)激素受體(GR)等影響皮質(zhì)醇的分泌及炎癥因子IL-1β、IL-6和TNF-α，改善大鼠抑郁狀態(tài)。張蕊[15]對(duì)35例患者以頻率為2 Hz的電針針刺百會(huì)、神門、太沖等穴，再辨證選用腧穴施以補(bǔ)法為針刺治療組，觀察組以鹽酸帕羅西汀片治療，觀察組的有效率(77.14%)低于針刺治療組有效率(94.29%)，說明以“解郁方”為主的電針針灸組通過疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)陰陽氣血的方法可有效改善抑郁癥狀。

2.3 腹針歸元?dú)鈾C(jī)暢

“腹者有生之本，百病皆根于此”，腹部藏有多種臟器及經(jīng)脈，募穴，臟腑之氣結(jié)聚者，多位于腹，針刺腹部，可以直接調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血。研究發(fā)現(xiàn)以“神闕布?xì)饧僬f”為核心，在薄氏腹針“引氣歸元、八廓辨證”理論指導(dǎo)下選主穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元，配穴取滑肉門(雙)、外陵(雙)、上下風(fēng)濕點(diǎn)(患側(cè))、上下風(fēng)濕外點(diǎn)(患側(cè))等治療卒中后抑郁患者臨床有效率高達(dá)100%[16]，腹針的高治愈率，為臨床治療PSD又提供了一項(xiàng)新思路。

2.4 耳通全身臟腑健

“耳者，宗脈之所聚也”“十二經(jīng)脈，……其氣血皆上于面走空竅，……其別氣走于耳而為聽”，十二經(jīng)脈中的陽經(jīng)直接入耳，陰經(jīng)者，通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合貫于耳，使耳與全身臟腑、十二經(jīng)脈等皆有密切聯(lián)系。古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳廓呈倒立的人形，與人體的頭面、軀干、五臟六腑等有相應(yīng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如《千金方》記載：“心氣通于舌，非竅也，其通于竅者，寄見于耳，榮華于耳”，因此在診斷疾病時(shí)就可以“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”。在治療中，臟腑疾病均可以找尋耳廓對(duì)應(yīng)點(diǎn)，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)精血，調(diào)節(jié)陰陽的作用。卒中后抑郁病位在腦，五官七竅皆為腦與外界聯(lián)系的腔隙，所以臨床上常用耳穴埋針、耳穴壓丸、耳穴埋豆等方法刺激耳穴，耳竅傳遞作用于腦，同時(shí)現(xiàn)代研究也表明耳部有豐富的神經(jīng)與血管，刺激耳部穴位，可以促進(jìn)腦電波的改變，有益于大腦調(diào)節(jié)情緒。

劉艷紅等[17]對(duì)112例PSD患者隨機(jī)分組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以耳穴按摩以及心身護(hù)理治療，將用酒精浸泡后的王不留行粘于膠布上，貼耳部神門、交感、心、枕、皮質(zhì)下等，每次按揉5 min，治療后觀察情緒調(diào)節(jié)、疾病認(rèn)識(shí)等方面的遵醫(yī)行為和活動(dòng)能力、健康感受等方面的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組在與抑郁有關(guān)的遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量方面有較好療效。

3 其他治療

3.1 音樂治療

《內(nèi)經(jīng)·素問》：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人與天地相應(yīng)者也”，五臟對(duì)應(yīng)五音，而五音不同感知回饋于大腦，令大腦內(nèi)的腎上腺素及去甲腎上腺素激素分泌減少，一氧化氮增多，神經(jīng)細(xì)胞興奮，產(chǎn)生積極情緒[18]。萬鵬程[19]采用Meta分析的方式，發(fā)現(xiàn)加用音樂療法，可降低PSD患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分。

3.2 高壓氧治療

高壓氧治療對(duì)于耗氧量多的腦組織，可以增加腦組織的含氧量，改善腦缺氧狀態(tài)，同時(shí)使腦內(nèi)血液以“反盜血”的形式對(duì)缺血部位的大腦進(jìn)行血流供應(yīng)，有益毛細(xì)血管形成以及損傷部位的恢復(fù)，有助于大腦神經(jīng)主導(dǎo)作用恢復(fù)。吳艷[20]給予觀察組服用舍曲林，治療組加用高壓氧療法，各治療30 d，進(jìn)行日常生活能力量表、功能獨(dú)立程度評(píng)定量表評(píng)分，較治療前明顯升高，觀察組總有效率90%大于對(duì)照組總有效率73%。

3.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療

磁療法使大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量下降及其受體增多，恢復(fù)大腦神經(jīng)環(huán)路中掌握調(diào)節(jié)情緒有關(guān)的腦電的節(jié)律性振蕩，增強(qiáng)特定腦解剖部位的神經(jīng)可塑性，促使主導(dǎo)記憶、情緒部位的腦血流量重新分布，影響與情緒有關(guān)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、白介素-1β、核因子κB等[21]。肖展宏[22]對(duì)對(duì)照組24例患者給予常規(guī)治療，加以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療作為觀察組，刺激患者左側(cè)前額葉，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有效治愈12例(63.16%)，觀察組有效治愈17例(80.95%)。

3.4 正念訓(xùn)練治療

正念訓(xùn)練對(duì)情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的大腦額葉、下丘腦、扣帶回產(chǎn)生作用[23]。薛小霞[24]在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加正念訓(xùn)練作為觀察組，評(píng)定心理彈性量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、腦卒中專用生活質(zhì)量量表，發(fā)現(xiàn)觀察組結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.5 太極拳治療

太極拳活動(dòng)可以與人交流、提高信心、增強(qiáng)神經(jīng)肌肉恢復(fù)，增加身體靈活性。趙彬[25]對(duì)30例患者在康復(fù)治療基礎(chǔ)上加太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)太極拳組患者日常生活能力以及上下肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)均有提高，抑郁狀態(tài)改善，對(duì)照組有效率(70%)低于太極拳組有效率(86.6%)。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)患者多重視言語、意識(shí)、活動(dòng)等方面障礙的改善，提高患者生存率，但患者因患病后不能完全恢復(fù)正常的活動(dòng)能力，不能從事平日的工作，生活上不能自理，就醫(yī)治療的高費(fèi)用等，多種因素導(dǎo)致患者長期壓力變大，郁結(jié)在心，情緒上多自卑、失落，出現(xiàn)不同程度的抑郁情況。在臨床治療中，患者患病程度的輕重不一，在臨床就診中如果患者及其家屬未及時(shí)發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)生則易被忽視，且PSD尚未有統(tǒng)一的確診檢查，造成了臨床診斷的不一致性。調(diào)查顯示抑郁狀態(tài)不易于患者軀體功能的恢復(fù)，可能提高復(fù)發(fā)率及病死率，因此，改善卒中后抑郁成為提高患者生活幸福率的重要部分?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，PSD主要與體內(nèi)激素、炎癥因子、血氧供應(yīng)及卒中時(shí)受損部位有關(guān)，治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)為主[26-27]?，F(xiàn)中醫(yī)在治療此類疾病上發(fā)揮了很大空間，除中藥治療，體針、腹針、電針、耳穴治療以及聯(lián)合現(xiàn)代技術(shù)的磁療、高壓氧療法均有益抑郁的改善，同時(shí)對(duì)于社會(huì)方面展開的太極拳、音樂、正念療法等均發(fā)揮了有用的作用。

總之，中醫(yī)治療卒中后抑郁的方式越來越廣泛，臨床治療時(shí)副作用小，成癮性小，患者接受程度高，臨床測評(píng)中抑郁量表評(píng)分以及中醫(yī)證候等評(píng)分均降低，抑郁悲傷憂慮情緒改善良好，康復(fù)率提高，值得我們更大力度發(fā)揮其應(yīng)用并繼續(xù)研究發(fā)現(xiàn)新的治療方式，更好治療卒中后抑郁。