韓延華，齊娜，馮聰

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

胎盤前置狀態(tài)是指妊娠28周以前，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，臨床可分為完全性胎盤前置狀態(tài)、部分性胎盤前置狀態(tài)和邊緣性胎盤前置狀態(tài)，胎盤前置狀態(tài)形成之后難以被逆轉(zhuǎn)，隨著孕周的逐漸增加而最終轉(zhuǎn)變成為前置胎盤，前置胎盤是妊娠中晚期出血的常見原因之一，嚴重者危及母嬰健康，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥[1-3]。妊娠宮腔積液臨床比較常見，B超常提示宮內(nèi)妊娠，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的液性暗區(qū)，臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹痛、腰酸等癥狀，是導致先兆流產(chǎn)或習慣性流產(chǎn)的主要原因之一[4]。

龍江韓氏婦科流派是全國第一、二批中醫(yī)學術(shù)流派傳承建設(shè)之一，始創(chuàng)于韓儒林，昌盛于三代傳人韓百靈，現(xiàn)已六世相傳，名醫(yī)輩出，在180余年的傳承發(fā)展中，積累了豐厚的婦產(chǎn)科疾病治療經(jīng)驗，現(xiàn)將龍江韓氏婦科治療胎盤前置狀態(tài)合并妊娠宮腔積液的臨證用藥經(jīng)驗歸納總結(jié)以饗同道。

1 胎動不安、胎漏的中醫(yī)理論研究

根據(jù)胎盤前置狀態(tài)和宮腔積液的臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬為中醫(yī)的“胎動不安”“胎漏”范疇。導致其發(fā)生的主要原因可以歸納為胎元因素和母體因素兩大類。

1.1 胎兒因素

“胎有不牢固以病母”，男女雙方或一方先天之精不足，雖兩精相合成胎，但是胎元不穩(wěn)固，或夾有胎毒，故而發(fā)生“胎動不安”“胎漏”。

1.2 母體因素

1.2.1 脾腎兩虛為本病的發(fā)病之本

脾為后天之本，氣血生化之源，主中氣而攝胞宮。《婦科證治》言:“婦人有孕全賴血以養(yǎng)之，氣以護之”“氣以載胎，血以養(yǎng)胎”?！妒颐劁洝吩?“漏胎乃氣血不足之故，急宜以峻補之,則胎不漏。”說明氣血是婦人孕育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)，若母體氣血虛弱，沖任氣血虧虛，無法充養(yǎng)胎元，則可導致胎動不安、胎漏。若久病、大病耗氣傷血，思慮過度、飲食不節(jié)損傷脾胃，可導致后天氣血化生乏源，沖任空虛，無以養(yǎng)胎，則可發(fā)生胎動不安、胎漏。正如《萬氏婦人科》云:“養(yǎng)胎全在脾胃。譬之鐘懸于梁,梁軟則鐘下墜,梁斷則鐘下墮……胎動不安,如脾胃素弱,不能管束其胎,氣血素衰,不能滋養(yǎng)其胎?！薄皨D人受胎之后,最宜調(diào)飲食”。均說明脾胃功能正常在妊娠養(yǎng)胎中的關(guān)鍵作用。腎為先天之本，元氣之根，藏精而主生殖，腎中精氣是化生天癸、促使月經(jīng)來潮及孕育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)?！陡登嘀髋啤吩?“夫人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精”“夫胎也者，本精與血之結(jié)合而成，逐月養(yǎng)胎，古人分經(jīng)絡，其實均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧而胎動。”說明如母體腎精充足，則可促進胎體的正常生長發(fā)育，使胎有所養(yǎng)，若婦人先天稟賦不足、房勞多產(chǎn)或久病大病，損耗腎精導致腎虛，則沖任不固，胎失所系，發(fā)為胎動不安、胎漏。正如《女科經(jīng)綸》所言：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損,便不能固攝胎元”，故脾腎兩虛為本病的發(fā)病之本。

1.2.2 血瘀、血熱是發(fā)病之標

《金匱要略》記載:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為廟瘤害……所以血不止者,其癥不去故也?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)……將子宮內(nèi)瘀血化凈……斷不致再小產(chǎn)?！闭f明若母體素有癥瘕，或孕后跌撲閃挫，導致氣血瘀滯，瘀血阻滯沖任胞宮，氣血運行不暢，胎元失養(yǎng)，則會出現(xiàn)胎動不安、胎漏。若素體陽氣偏勝，或外感熱邪，或偏食辛辣，以致陽盛陰虛，陰虛化熱，熱擾沖任血海，灼傷胞脈，胎無所倚，也可發(fā)為胎動不安、胎漏。如《萬氏婦人科》中記載:“今漏胎下，則氣血虛，胞中有熱,下元不固也?！?/p>

2 西醫(yī)對胎盤前置狀態(tài)、妊娠合并宮腔積液的病因研究

西醫(yī)認為前置胎盤狀態(tài)如不及時糾正，極可能造成妊娠中晚期前置胎盤，危及孕婦及胎兒健康?，F(xiàn)代醫(yī)學認為高齡妊娠，盆腔炎病史，有過生育史、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、早產(chǎn)史是前置胎盤發(fā)生的危險因素。其中人工流產(chǎn)次數(shù)是前置胎盤的高危因素，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤的危險性也隨之增加。另外，吸煙、吸毒也是導致孕婦前置胎盤發(fā)生率升高的誘因之一[5-7]。西醫(yī)治療胎盤前置狀態(tài)常采取期待療法，無有效治療手段?，F(xiàn)代醫(yī)學認為絨毛膜下血腫是導致妊娠期宮腔積液產(chǎn)生的主要原因。目前絨毛膜下血腫的發(fā)病機制尚不明確，有專家認為可能是由于胎盤邊緣靜脈血竇破裂導致的出血；也有專家認為可能是包蛻膜的靜脈血管發(fā)生生理性的萎縮而導致的出血；亦有研究表明絨毛膜下血腫的發(fā)生可能與抗心磷脂抗體、IX因子、狼瘡因子等自身免疫性抗體有關(guān)[8]。西醫(yī)治療本病常采用肌注或口服黃體酮治療[9]。

3 龍江韓氏婦科對胎盤前置狀態(tài)及妊娠宮腔積液的治療原則

龍江韓氏婦科治療前置胎盤狀態(tài)合并宮腔積液時，以補腎健脾，固沖安胎，益氣養(yǎng)血為大法，佐以補氣升提，清熱活血。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨證經(jīng)驗，辨證用藥，靈活加減化裁，屢獲良效。

3.1 補腎健脾,益氣養(yǎng)血

氣血是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，胎兒的孕育既稟受于先天腎氣，又靠后天母體脾胃所生化之氣血精微的濡養(yǎng)，母體腎虛則胎失所系，母體脾虛則胎失所養(yǎng)。脾腎分為先后二天之本，故韓氏婦科認為治療胎動不安、胎漏，應以補腎健脾為大法，兼以補益氣血。而胎盤前置多由脾腎氣虛，中氣下陷，無力升舉胎兒所致，故治療時常在補益脾腎的同時配合“升提之法”，以達升胎安胎之效。

3.2 滋陰清熱，活血固沖

妊期陰血下注沖任、胞宮，滋養(yǎng)胎元，血氣不足，火氣偏勝，陰虛陽亢，熱擾沖任胞宮，血熱妄行而發(fā)胎動不安、胎漏。《景岳全書》言:“妊娠忽然下血……或因火熱，迫血妄行……凡此動血之最者也。不速為調(diào)理，則必致墮胎矣……如火猶未清，仍當清火”。朱丹溪言:“產(chǎn)前當清熱，清熱則血循經(jīng)不妄行，故能養(yǎng)胎”，故提出“產(chǎn)前宜涼”的理論。所以對于胎動不安、胎漏患者應佐以清熱養(yǎng)陰之藥，以保胎兒無虞?！鹅`樞》言:“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，韓氏婦科認為妊娠期宮腔積液是由脾腎氣虛、癥瘕積聚、跌撲閃挫，導致氣血運行不暢，瘀血阻滯任胞宮，而形成的離經(jīng)之血。治療上應以補脾益腎，清瘀止血為大法，治病與安胎并舉。

4 遣方用藥

4.1 補血安胎飲為主方

當歸20 g，熟地黃20 g，白芍15 g，杜仲20 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，阿膠(烊化)10 g，白術(shù)15 g，菟絲子15 g，茯苓15 g，黨參15 g。方中當歸養(yǎng)血和血，與補腎之品相配，以補養(yǎng)精血；熟地黃滋補肝腎，填精益髓，為補血滋陰之要藥；白芍柔肝養(yǎng)血斂陰；續(xù)斷、桑寄生、杜仲補益肝腎，強筋骨，益精血；阿膠補血止血，滋陰潤燥，源于血肉，化于精血；茯苓、黨參、白術(shù)健脾益氣；菟絲子補腎填精。諸藥合用，共奏補腎健脾，補腎健脾,益氣養(yǎng)血安胎之效。方中菟絲子、阿膠、川續(xù)斷、桑寄生為壽胎丸成分，現(xiàn)代藥理研究表明，壽胎丸具有雌激素樣作用，能夠抑制子宮平滑肌收縮，增強黃體功能，維持妊娠，具有補腎安胎之效果[10]。補腎中藥可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能，調(diào)節(jié)促卵泡刺激素、黃體生成素水平，以改善妊娠結(jié)局[11]。健脾中藥可以增強機體免疫力，增加造血功能，改善氣血兩虛之狀態(tài)[12]。

4.2 配伍補中益氣湯

韓氏婦科在治療本病時標本兼治，在補血安胎飲的基礎(chǔ)之上配伍山藥、升麻、黃芪等。黃芪可補中益氣，升陽固表;升麻可升陽舉陷，提升陽氣，二者相配可使下降之胎盤回歸原位。山藥具有補氣健脾之功，與黃芪合用增強補益中氣之功。

4.3 酌加活血化瘀、清熱安胎之品

對于妊娠期宮腔積液，韓氏婦科臨證時酌加金銀花、黃芩化瘀涼血，清熱安胎；丹參、三七、益母草活血化瘀，雖妊娠期間宜慎用活血之品，但宮腔積液實為離經(jīng)之瘀血，理應速去之。腰酸腹痛者倍白芍，加狗脊緩急止痛強腰膝；大便干者加郁李仁、瓜蔞；睡眠欠佳、心煩不寧者加酸棗仁、蓮子心。

5 病案舉例

朱某，女，27歲，2019年5月16日初診。主訴：停經(jīng)33 d，自測尿妊娠試驗陽性，要求保胎?，F(xiàn)病史：曾連續(xù)2次于妊娠3個月左右發(fā)生自然流產(chǎn)，韓延華教授建議如妊娠需保胎至4個月，故來就診。LMP：2019年4月13日?，F(xiàn)無明顯不適。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑無力。輔助檢查：HCG：1967.22 mIU/mL，孕酮24.70 ng/mL。經(jīng)孕產(chǎn)史：14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期規(guī)律，孕2產(chǎn)0流2(自然流產(chǎn))。診斷：早孕。治法：補腎固沖安胎。方藥：熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，生杜仲15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，白芍15 g，菟絲子20 g，阿膠(烊化)15 g，甘草5 g。15付，水煎早晚分服。地屈孕酮：1片/次，日2次。

二診：2019年5月31日。HCG：57682.53 mIU/L，孕酮19 ng/mL。方藥：處方同前20付，煎服法同前。

三診：2019年6月18日。超聲提示：早孕，9周+?，F(xiàn)便秘，惡心，余無不適。方藥：上方加瓜蔞20 g，竹茹20 g。20付，煎服法同前。

四診：2019年7月7日。自訴近3天出現(xiàn)腰腹疼痛，倦怠乏力，少氣懶言、面色白，厭食惡心，陰道少量出血，色深紅，外院超聲提示：妊娠12周+4，單活胎，胎盤附于子宮后壁，厚15 mm，胎盤下緣位于宮內(nèi)口，宮腔液性暗區(qū)50 mm×32 mm。

方藥：當歸20 g，熟地黃炭20 g，白芍15 g，杜仲20 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，阿膠(烊化)10 g，白術(shù)15 g，瓜蔞20 g，焦三仙各15 g，竹茹20 g，菟絲子50 g，狗脊20 g，茯苓15 g，黨參15 g，升麻20 g，黃芪20 g，丹參15 g,三七10 g,金銀花15 g，地榆炭30 g。10付，煎服法同前。囑患者臀高位，臥床休息，忌用力。

五診：2019年7月16日。陰道出血消失，仍偶有腰腹疼痛，厭食惡心。守上方去熟地黃炭、地榆炭，加熟地黃20 g,骨碎補20 g，15付，煎服法、注意事項同前。

六診：2019年8月4日。服藥后腰腹疼痛消失，復查超聲，超聲提示：妊娠15周+，單活胎，胎盤下緣位距離宮頸口1.5 cm，宮腔積液18 mm×10 mm。守上方去狗脊、骨碎補,10付，煎服法、注意事項同前。

七診：2019年8月12日。無明顯不適，唯仍偶有惡心。守上方5付。

八診：2019年8月18日。無明顯不適，唯仍偶有惡心，超聲提示：妊娠17周+，單活胎。囑患者可以停藥觀察。

按語：該患者屬典型的前置胎盤狀合并妊娠宮腔積液。患者因反復流產(chǎn)而致體內(nèi)氣血兩虛，中氣下陷，氣虛胎失所載，血虛胎失所蔭，沖任不固而致屢孕屢墮，正如丹溪所云：“陽施陰化，胎孕乃成，血氣虛乏，不足以榮養(yǎng)其胎，則自墮，譬如枝枯而果落，藤萎則花墜?！睔庋蛔悴荒苌蠘s于面，則面色白；中氣不足，故少氣懶言，倦怠乏力；胞脈失養(yǎng)，則腰腹疼痛；舌脈均為脾腎兩虛之征。治以補血安胎飲為基礎(chǔ)方，加以清熱活血、益氣補中之藥，重用菟絲子為君藥，補腎益精，固沖安胎;杜仲、桑寄生、續(xù)斷益腎填精安胎為臣;阿膠、當歸養(yǎng)血和血，使沖任血旺，胎有所養(yǎng)，黨參、白術(shù)、山藥，茯苓健脾益氣，補益后天，以增安胎之效，因其屢孕屢墮且超聲提示前置胎盤狀態(tài)故而加升麻、黃芪，取其升提、補益中氣之意，酌加金銀花、丹參、三七清熱活血，祛瘀而不傷胎。病證相合，而獲全效。臨證施治時還需辨病與辨病相結(jié)合，靈活選方加減化裁。

6 小結(jié)

目前西醫(yī)學對于胎盤前置狀態(tài)尚無有效治療手段，只能采取期待療法，而韓氏婦科采用“升提法”，如《類經(jīng)》所載:“上氣虛者升而舉之，下氣虛者納而歸之，中氣虛者溫而補之，是皆掣引之義?！笔瓜陆抵ケP恢復原位。而西醫(yī)對于妊娠宮腔積液,多采用臥床休息,孕激素、抑制子宮收縮以及抗生素預防感染等藥物治療[13]，療效欠佳。韓氏婦科認為妊娠期宮腔積液為瘀血、離經(jīng)之血，瘀不祛則血不止，故雖活血化瘀為妊娠禁忌，但韓氏遵《內(nèi)經(jīng)》所載：“有故無損，亦無損也”之言，酌加活血化瘀之品，中病即止，無傷胎元。臨證時還需辨證論治，因人制宜，遵治病與安胎并舉之大法，加減化裁，靈活用藥。