段春梅，孟怡然，孫榮基，張從斌

（云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228）

由于女性生理上的復(fù)雜性、相對隱匿、較難接觸等特點(diǎn)，既往大多數(shù)關(guān)于物質(zhì)濫用的研究都沒有納入女性人群，因此其研究結(jié)果和結(jié)論必然存在局限性。女性物質(zhì)濫用問題近年來越來越引起重視，相關(guān)研究也在逐漸增多[1]。由于文化、政策以及毒品的可及性等差異，毒品在各個國家不同性別間的流行情況不盡相同。從世界各國總體情況看，毒品在男性中的流行率普遍高于女性[2]。但具體到毒品使用種類來說，非醫(yī)療目的使用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑的流行率則在男性與女性之間不分仲伯，甚至在有些國家女性使用的比例還要略高一些[3]。研究性別差異一般包括兩個視角，一個是“sex”的差異，另一個是“gender”的差異?！皊ex”差異主要指的是男女生物學(xué)方面的差異；而“gender”主要指文化、 社會心理因素等方面的差異[4]。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對近年來有關(guān)物質(zhì)濫用問題在不同性別中的相關(guān)研究進(jìn)行了梳理，通過對不同成癮物質(zhì)間性別差異作一綜述，以期為今后的研究及臨床提供參考。

1 不同性別對成癮物質(zhì)的使用差異

1.1 大麻

動物研究表明[5]，雌性大鼠對大麻的主要活性成分——四氫大麻酚（THC）的獎勵、鎮(zhèn)痛作用更敏感。在臨床研究中[6]，男性大麻使用障礙的嚴(yán)重程度高于女性，且男性在吸食大麻后會比女性表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的興奮感，但女性在首次使用大麻后往往會更快地發(fā)展為使用障礙，并且空間記憶的損害更明顯，較容易出現(xiàn)大腦結(jié)構(gòu)異常。盡管尚無研究發(fā)現(xiàn)女性激素水平與大麻使用之間存在明確關(guān)系，但一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，處在黃體期的女性吸食大麻后，血漿中的促黃體激素水平降低了30%，而使用安慰劑組則無此變化，提示吸食大麻可能會減弱黃體期內(nèi)促黃體激素的分泌，對女性的生殖功能存在潛在危害，但具體機(jī)制尚不明確。另外，在大麻使用障礙與其他精神障礙疾病的共病研究中發(fā)現(xiàn)[8]，男性患者多合并反社會人格障礙，而女性則更容易罹患驚恐發(fā)作和焦慮障礙。

1.2 興奮劑

以甲基苯丙胺為主的興奮劑是目前濫用最嚴(yán)重的毒品，即使在孕婦中的濫用情況也在日益增加。女性往往比男性更早開始使用甲基苯丙胺，且通常比男性使用者更容易發(fā)展為依賴。同時，女性的戒斷癥狀也更明顯，尤其在戒斷早期過度睡眠問題比男性明顯[9]。就使用動機(jī)而言，很大一部分女性使用甲基苯丙胺的原因是相信使用后會有提高精力、抗疲勞、減肥等功效。研究表明[10]，在女性甲基苯丙胺濫用人群中，共患抑郁的比率明顯高于男性，女性使用甲基苯丙胺更多是基于自我治療。女性可能更容易受到興奮劑的強(qiáng)化（獎勵）作用，而雌激素可能是導(dǎo)致這種敏感性增加的因素之一。激素水平對苯丙胺類物質(zhì)的效果有很大影響，研究認(rèn)為藥物效果與雌激素水平的升高呈正相關(guān)，與孕激素呈負(fù)相關(guān)[11]。有關(guān)激素與可卡因?yàn)E用之間關(guān)系的研究較多，有研究認(rèn)為同時服用黃體酮的女性對可卡因的主觀體驗(yàn)會有所降低[12]。此外，可卡因?qū)ε孕呐K和血管的影響也較男性更敏感，而男性可卡因吸食者比女性吸食者更容易出現(xiàn)大腦額葉區(qū)域的血流異常。以上研究表明，某種與性別有關(guān)的機(jī)制可能會保護(hù)女性免受可卡因?qū)Υ竽X的有害影響。

1.3 阿片類物質(zhì)

阿片類物質(zhì)主要包括海洛因、鴉片等毒品及嗎啡、芬太尼、羥考酮等處方類阿片藥。研究表明[13]，相較于男性，女性使用海洛因較少，但可在更短時間內(nèi)成癮。且女性比男性更容易因注射海洛因過量死亡[14]，其原因可能是注射海洛因的女性比男性更有可能同時使用其他處方藥，從而增加了過量中毒的危險。此外，女性對疼痛比男性敏感，且更容易罹患慢性疼痛[15]，這可能是育齡女性大量使用阿片類藥物的原因。即使在疼痛水平相當(dāng)?shù)那闆r下，女性更有可能在沒有處方的情況下服用處方阿片類藥物來緩解疼痛。同時，女性也更有可能濫用處方類阿片藥物來治療焦慮或緊張等疼痛以外的問題。而濫用處方阿片類藥物的一個可能后果是過量致死。調(diào)查顯示[16]，經(jīng)阿片類藥物過量致死的男性人數(shù)雖然多于女性，但從1999 年到2016 年間，處方阿片類藥物過量致死的女性比男性增長更快，且45—54 歲的女性比其他年齡段的女性更有可能死于處方阿片類藥物過量。

1.4 抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜催眠藥

臨床上常用鎮(zhèn)靜催眠藥主要包括以地西泮等為代表的苯二氮 類藥物及以唑吡坦、佐匹克隆等為代表的“Z 類藥物（Z-drugs）”。苯二氮 類藥物在臨床上也常用于抗焦慮治療，但濫用風(fēng)險較高。而“Z 類藥物”一度被認(rèn)為具有較低的濫用風(fēng)險及較好的耐受性，是苯二氮 類藥物的安全替代物，但近20 余年來不乏有此類藥物不當(dāng)使用、濫用和依賴的案例報道和流行病學(xué)研究。臨床研究發(fā)現(xiàn)[17]，女性更有可能因誤用或?yàn)E用抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥而尋求治療，這可能是由于女性患焦慮、睡眠障礙的風(fēng)險比男性高，因此獲得這些藥物的機(jī)會也更多，從而增加了濫用此類藥物的風(fēng)險，并導(dǎo)致藥物使用紊亂或過量。

1.5 酒精

一般來說，男性的酒精使用率更高，酗酒的可能性也更大。但有研究發(fā)現(xiàn)[18]，12—20 歲人群中，女孩酗酒和豪飲的比例則略高于男性。即使女性飲酒較少或飲酒時間較短，但飲酒的生物學(xué)后果比男性更嚴(yán)重，考慮原因?yàn)榕陨眢w總水分百分比比男性低，且乙醇脫氫酶活性水平也低，代謝率較慢，從而導(dǎo)致對酒精的代謝緩慢，在飲用等量的酒精后，女性血液中的乙醇濃度更高，更容易發(fā)生酒精中毒的情況[19]。在酒精使用障礙的人群中[20]，女性的死亡率比男性高50%～100%，死亡原因包括自殺、酒精相關(guān)事故、心臟病、中風(fēng)和肝病等。此外，女性飲酒后使暴力和性侵犯受害者的風(fēng)險也增加[21]。

1.6 尼古丁

男性和女性在吸煙行為上也有所不同。女性每天吸煙較少，傾向于使用尼古丁含量較低的香煙，且不像男性那樣深吸，女性吸煙的原因往往是為了調(diào)節(jié)情緒和緩解壓力。但女性在戒斷尼古丁期間會比男性經(jīng)歷更多的壓力和焦慮，因此戒斷困難且復(fù)吸的可能性更大[19]。此外，女性死于與吸煙有關(guān)的肺癌、慢性阻塞性肺病、心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險更高。以肺癌為例，研究認(rèn)為[22]，在服用避孕藥的女性中，與吸煙有關(guān)的疾病如血栓、心臟病、中風(fēng)等風(fēng)險會進(jìn)一步增加。

2 不同性別物質(zhì)濫用者的社會心理特征差異

女性的社會經(jīng)濟(jì)地位、心理狀態(tài)、早期生活經(jīng)歷等也會對其物質(zhì)濫用產(chǎn)生影響。以興奮劑為例，不同性別間使用毒品的動機(jī)存在差異，女性更看重興奮劑的提高精力、緩解情緒、減肥等作用，且更多的是因男朋友或配偶的影響而吸毒[23]；而男性則更多是受朋友的影響，這是女性吸毒者較男性吸毒者所具有的又一特性。異性伴侶往往也是女性使用毒品的提供者，在大多數(shù)情況下，女性是在男性伴侶自我注射之后再被注射的，也就是說女性注射使用的是“二次針頭”。與男性相比，女性感染艾滋病毒和丙肝病毒的風(fēng)險會因此而增加。

近年來，女性物質(zhì)濫用者中的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）問題受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。據(jù)報道[24]，物質(zhì)使用障礙的婦女中PTSD 的發(fā)生率為30%～59%。童年經(jīng)歷情感、身體和性虐待、身體忽視是女性罹患PTSD 的常見原因。童年逆境經(jīng)歷會使人產(chǎn)生負(fù)罪感、羞恥或自我貶低等負(fù)面情緒，經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的男孩往往會將自己的行為外化為攻擊性和沖動性行為，并將其吸毒行為作為一種反抗社會的手段。而經(jīng)歷過童年逆境的女孩更有可能將其內(nèi)化為焦慮、抑郁和社交退縮，而且也更有可能使用藥物或毒品進(jìn)行自我治療。有研究顯示[25]，女性吸毒者在應(yīng)對壓力方面較男性更傾向于采取不良的防御機(jī)制，女性更容易把各種創(chuàng)傷和（或）壓力源作為其開始觸碰毒品或繼續(xù)吸毒的理由。有研究分析了不同性別的退伍軍人中非致死性自傷（non-fatal intentional self-harm, ISH）與物質(zhì)濫用以及PTSD 之間的關(guān)系[26]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在女性退伍軍人中共患物質(zhì)使用障礙及PTSD 是其發(fā)生ISH 的預(yù)測因素，而在男性退伍軍人中沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)分析青少年物質(zhì)濫用相關(guān)預(yù)測因素的研究中也提示[27]，女性兒童時期的創(chuàng)傷史與之后的物質(zhì)濫用相關(guān)，而在男性中未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。

3 總結(jié)

研究性別差異的目的是對不同性別物質(zhì)使用障礙者采取更有針對性的預(yù)防及干預(yù)措施。通過梳理各項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性雖然比女性更有可能濫用各類非法物質(zhì)，但女性比男性在物質(zhì)成癮方面有更明顯的脆弱性，女性首次吸毒的時間一般晚于男性，可一旦開始使用，其對酒精、大麻、可卡因和阿片消費(fèi)的增長速度往往快于男性，且女性更易發(fā)生過量中毒或其他一些不良后果。女性從開始吸毒到尋求治療的周期往往比男性短，但其尋求治療的直接原因往往不是毒品使用問題，而是因?yàn)橄嚓P(guān)的軀體或精神疾病，或者一些相關(guān)的傳染性疾病。女性往往比男性有更強(qiáng)的治療意愿，但在尋求治療方面會比男性遇到更多的障礙，且女性容易被壓力性事件或毒品相關(guān)的線索誘發(fā)復(fù)吸，預(yù)后更加不確定。越來越多的證據(jù)也表明，那些能夠提供社會服務(wù)和顧及性別差異的戒毒治療服務(wù)可有助于女性更積極地參與和堅持治療并取得更好的治療效果。建議實(shí)際工作中要充分考慮性別因素，包括女性生理的復(fù)雜性以及其所處的家庭社會環(huán)境、早期創(chuàng)傷經(jīng)歷、共患疾病等問題，確保各種治療干預(yù)措施對女性物質(zhì)使用障礙人群發(fā)揮更精準(zhǔn)有效的作用。