趙連輝

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧朝陽 122000

膽脂瘤在臨床上并不屬于腫瘤，而是一類上皮增生性疾病，多見于中耳膽脂瘤[1]。中耳膽脂瘤發(fā)病率較高，同時易引發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，造成患者很大的痛苦。2012年中華醫(yī)學會《中耳炎臨床分類和手術分型指南》中將膽脂瘤型中耳炎更改為中耳膽脂瘤，膽脂瘤會對周圍骨質(zhì)造成破壞，甚至可能會引發(fā)周圍器官出現(xiàn)并發(fā)癥[2-4]。根據(jù)臨床經(jīng)驗表明，中耳膽脂瘤一般在早期沒有明顯臨床癥狀，而一旦出現(xiàn)臨床癥狀則表明病情已經(jīng)嚴重，已經(jīng)對臨近骨質(zhì)造成破壞。因此為降低并發(fā)癥出現(xiàn)，緩解患者身體機能不適需要及時對其進行診斷。目前對于中耳膽脂瘤的檢查手段主要包括高分辨率CT（HRCT）、磁共振成像（MRI）檢查[5]，為切實提高中耳膽脂瘤診斷水平，為手術前定量定性，研究中耳炎伴有顳骨并發(fā)癥患者的影像資料特征尤為重要。

1 中耳膽脂瘤概述

1.1 中耳膽脂瘤的概念、分類和成因

中耳膽脂瘤是慢性中耳炎病情進展后脫落上皮堆積、擴展形成的膽脂瘤狀況。

中耳膽脂瘤在臨床上主要分為先天性和后天性兩種[6]，其中先天性膽脂瘤在臨床上雖然較為少見，例如根據(jù)張秀菊等[7]的在解放軍總醫(yī)院近20年的工作經(jīng)歷，在1946例膽脂瘤中耳炎中只有20例屬于先天性膽脂瘤。

關于先天性膽脂瘤的發(fā)病機理目前存在多種說法，臨床上比較傾向的是粘膜上皮化生學說、外胚層植入學說等[7-10]。對于先天性膽脂瘤的診斷較為嚴格，例如患者的膽脂瘤是否位于骨膜內(nèi)側、骨膜是否正常、骨膜是否穿孔等。一般主要無鼓膜穿孔及流濃史則可以判斷為屬于先天性膽脂瘤[11]。先天膽脂瘤并不常見，隨著醫(yī)療診斷水平的不斷提高，先天膽脂瘤得到有效治療的報道不斷增加。目前耳內(nèi)鏡技術的發(fā)展與應用，在處理中耳病中比傳統(tǒng)顯微鏡手術模式體現(xiàn)了更多的優(yōu)勢。在傳統(tǒng)顯微鏡手術下缺點體現(xiàn)在：首先是對骨質(zhì)和氣房損失較多，其次對外耳和中耳生理結構破壞程度大，最后并上鼓室前隱窩、面隱窩及鼓室竇等隱匿部位容易殘留膽脂瘤，預后效果中更容易復發(fā)。

后天性中耳膽脂瘤則主要是患者后期因各種因素而形成的，其主要分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天繼發(fā)性膽脂瘤中耳炎。后天原發(fā)性膽脂瘤在臨床上表現(xiàn)為隱襲性發(fā)病，例如患者在出現(xiàn)膽脂瘤后在骨膜松弛部會形成一個小穿孔，進而引發(fā)流膿等臨床特征[12-14]。后天繼發(fā)性膽脂瘤則是在臨床上由于受到某些病因誘發(fā)而出現(xiàn)聽力下降或者流膿等特征。臨床經(jīng)驗表明后天繼發(fā)性膽脂瘤如果沒有及時診斷則會給患者造成巨大的危害，例如嚴重者可能會引發(fā)患者出現(xiàn)神經(jīng)性聾。研究表明，中耳膽脂瘤在臨床上與感染有關，表現(xiàn)為患者耳部出現(xiàn)流膿，而且具有不規(guī)律的流膿特征，對耳道膿性分泌物進行細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其存在異味[15]。

后天性膽脂瘤的病因很大原因與咽鼓管功能不全或者長期堵塞有關，同時當患者出現(xiàn)膽脂瘤后反而會進一步加重咽鼓管功能：①當患者出現(xiàn)膽脂瘤中耳炎后，會因為慢性炎性影響到咽鼓管鼓室口，導致鼓室口處長期處于充血狀態(tài)，進而導致鼓室口腫脹肥厚，刺激鼓室口[16-18]；②化膿性分泌物等物質(zhì)會直接堵塞咽鼓管鼓室口，影響患者生活質(zhì)量；③膿性分泌物向鼻咽部引流過程中也可使咽鼓管骨部或軟骨部粘膜腫脹和纖維化，以致咽鼓管閉塞。李曉丹[19]研究表明：膽脂瘤中耳炎患者在臨床上主要是以聽力下降和流膿為主，其中患者聽力損傷程度與膽脂瘤臨床分型有著密切的關系。通過行術前CT檢查對于準確判斷膽脂瘤中耳炎具有至關重要的作用。

1.2 并發(fā)癥

中耳膽脂瘤常見于慢性中耳炎患者，臨床實踐中男性發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥比例高于女性。中耳膽脂瘤并發(fā)癥無論輕重，都有很大的危害性。輕者會有后遺癥伴隨，影響生活質(zhì)量；重者會危及生命健康的存在，帶來更大的痛苦。常見導致顱內(nèi)并發(fā)癥的一個重要原因是耳源性并發(fā)癥出現(xiàn)的重要途徑是經(jīng)被破壞缺損的骨壁擴展和血行、正常的解剖通道及未閉合骨縫引發(fā)感染。中耳膽脂瘤還可出現(xiàn)迷路炎、面癱和腦膿腫等并發(fā)癥。

2 中耳膽脂瘤CT診斷

對于中耳膽脂瘤的診斷技術隨著影像學技術的發(fā)展而不斷發(fā)展，例如傳統(tǒng)的診斷方法主要是X線和多軌跡體層攝影，此種檢查方式存在顯示結構差以及不能發(fā)現(xiàn)細微聽骨結構的弊端，因此在當前臨床治療中的應用概率在逐漸降低。顳骨CT是基于影像學技術的發(fā)展而廣泛應用于中耳膽脂瘤診斷中[20-24]。實踐證明中耳膽脂瘤CT診斷能夠準確的定位中耳膽脂瘤病變位置，尤其是能夠對聽骨結構的破壞程度進行準確的反映，因此顳骨CT 在臨床治療中具有較高的應用價值。

2.1 顳骨HRCT 對鼓室口病變的精準診斷

咽鼓管鼓室是中耳的主要組成部分，鼓室口位于鼓室前壁的上部，開口呈鐮狀或者三角形，是鼓室與鼻咽部管道的重要連接部位，由于其位置較為隱蔽，因此通過常規(guī)的耳科學檢查、X 光平片是難以精準發(fā)現(xiàn)該部病態(tài)的。HRCT 相比傳統(tǒng)的X 光檢查方式而言具有重要的價值，如HRCT 空間分辨率比較高[25]，能夠清晰地反映顳骨內(nèi)部詳細結構，準確地將鼓室口的病變特征反映出來，尤其是可以顯示顳骨骨質(zhì)改變情況。朱麗敏等[16]研究表明，利用顳骨CT掃描可以及時診斷咽鼓管鼓室口的軟組織病變，例如在41例行膽脂瘤手術的患者中，在術前經(jīng)過顳骨CT掃描后發(fā)現(xiàn)鼓室口有軟組織占位影的34例，而手術中探查鼓室口病變32例，符合率達到94.1%，但是仍有2例經(jīng)過顳骨CT診斷鼓室口有軟組織病變的在術中未發(fā)現(xiàn)異常[26]，可見HRCT 在臨床中仍然存在誤診的可能性，因此在具體的臨床診斷上還需要醫(yī)護人眼根據(jù)患者的具體情況，結合臨床特征進行診斷。

2.2 對骨質(zhì)破壞范圍及軟組織充填部位進行判斷

中耳膽脂瘤會對周圍骨質(zhì)造成破壞，因此利用CT診斷骨質(zhì)破壞程度是中耳膽脂瘤診斷的重要依據(jù)。中耳膽脂瘤經(jīng)CT診斷顯示，出在鼓竇、鼓室壁等區(qū)域出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞特征，并且在周圍能夠看到環(huán)形硬化帶[27]。學者研究表明中耳膽脂瘤CT影像部分的病變主要有：①松弛部的膽脂瘤。松弛部脂肪瘤如果僅僅是上鼓室發(fā)生，則CT檢查顯示為上鼓室外側壁盾板區(qū)域出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。②緊張部的膽脂瘤。緊張部膽脂瘤一般常見于后鼓室或者鼓竇入口處，對于該類型的膽脂瘤，CT 僅能夠顯示出對鼓環(huán)后上部以及錐隆起的骨質(zhì)破壞程度[28]。隨著患者病情的加劇，骨質(zhì)的破壞范圍會不斷擴大，例如骨質(zhì)破壞會涉及到骨性半規(guī)管以及面部神經(jīng)等，因此對于松弛部位的CT檢查會呈現(xiàn)出外上鼓室內(nèi)軟組織影充填，而右側緊張部則會表現(xiàn)出在右側后鼓室以及鼓竇入口軟組織充填。經(jīng)過研究CT 對于鼓竇及鼓室天蓋、上鼓室盾板、乙狀竇骨板區(qū)域是否存在骨質(zhì)破壞進行診斷準確率高達100.0%，但是對于診斷面部神經(jīng)上的診斷率卻不高，其需要結合臨床經(jīng)驗判斷[29]。另外由于膽脂瘤在臨床中會伴有各種并發(fā)癥，例如中耳乳突慢性炎癥的出現(xiàn)會對細小骨片造成影響，這樣不利于CT檢查，甚至還會產(chǎn)生誤導。

2.3 對中耳乳突炎中的膽脂瘤中耳炎的診斷

中耳乳突主要分為三類，一類是單存的中耳乳突，此種炎癥沒有骨質(zhì)破壞[30]；二類是慢性骨瘍性中耳乳突炎，此種炎癥存在骨質(zhì)破壞癥狀，例如聽小骨的破壞等；三類是膽脂瘤性中耳乳突炎，此種炎癥往往會引發(fā)并發(fā)癥，例如耳后骨膜下膿腫等。中耳乳突腔結構復雜精細，中耳系統(tǒng)細微結構的CT掃描應選用1～2 mm層厚及間距。Pabel 等[8]強調(diào)：觀察鐙骨、面神經(jīng)、卵圓窗附近的病變，必須選用0.5～1.0 mm 間隔掃描，否則會失去該區(qū)的診斷性圖像。相關研究[31]對31例中耳膽脂瘤對研究，采用2.0 mm層厚間距掃描，并于卵圓窗層面采用1.0 mm 間隔局部加層掃描，可清晰地顯示中耳系統(tǒng)的細微結構及其損害性質(zhì)。通過對相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，經(jīng)過CT 顯示的征象與手術病例分析相結合，其準確率達到98.28%[32]，由此可見，CT 對于診斷中耳膽脂瘤具有很高的臨床應用價值，值得臨床醫(yī)護人員應用。對于膽脂瘤型中耳乳突術前治療需要確定患者的面部神經(jīng)是否受到影響，確定面部神經(jīng)是否損傷是術前準備的重要環(huán)節(jié)。由于面部神經(jīng)管走形行比較復雜，因此其與周期器官的結構關系比較錯綜復雜，需要借助影像學進行確診。曲面重建技術是對面部神經(jīng)損傷診斷的主要方式，由于面部神經(jīng)在顳骨內(nèi)行程比較復雜，傳統(tǒng)的CT模式僅能夠顯示面部神經(jīng)行走的某一段，而不能全面的展示面部神經(jīng)行走[33]。例如王小銘等[5]研究表明，曲面重建能夠準確地顯示出面部神經(jīng)行走圖像。通過對中耳乳突患者的影像檢查其與手術中所探查的結果吻合，有效地為臨床診斷提供了依據(jù)，避免了誤診的發(fā)生，提升了患者的康復周期。

2.4 對嚴重并發(fā)癥腦膿腫的CT診斷

腦膿腫是中耳膽脂瘤并發(fā)癥中后果較為嚴重的一種。當患者精神狀態(tài)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、走步姿態(tài)發(fā)生明顯改變、日常行為呈現(xiàn)異常時，要考慮中耳炎并發(fā)癥腦膿腫的出現(xiàn)。此并發(fā)癥發(fā)生在大腦顙葉較多，個別病例也有在小腦發(fā)生。通過顳骨與頭顱CT和MRI的影像學檢查，臨床醫(yī)師通過患者的腦膿腫位置、數(shù)目、大小以及包膜是否形成，判斷確準病情。對于并發(fā)腦膿腫病患的治療多施以單純?nèi)橥昏忛_聯(lián)合2期乳內(nèi)突根治術治療。硬膜外膿腫常見部位在后顱窩部位，個別病例中也有發(fā)生在中顱窩部位。臨床上硬腦膜炎可引發(fā)腦膜充血、旨增厚以及腫脹等癥狀。引發(fā)并發(fā)癥的原因通常由中耳感染灶破壞骨質(zhì)亦或者是經(jīng)中耳內(nèi)血管進入到鄰近的硬腦膜中所致。CT影像學呈現(xiàn)特征為：病患側天幕密度體現(xiàn)等密度或顯著增高現(xiàn)象，且異常增強可達到同側亦或者是對側幕切跡處，枕葉和顆葉小腦半球發(fā)生水腫，造成鄰近腦室受壓且變形。

3 鑒別診斷

中耳膽脂瘤在臨床上容易與其它中耳炎疾病相混淆，尤其是耳膽脂瘤在CT影像上所呈現(xiàn)的特征容易與下列中疾病相混淆。

3.1 與肉芽腫型中耳炎的鑒別

在臨床上肉芽腫型中耳炎與中耳膽脂瘤的特征存在一定的相似處，例如：鼓室內(nèi)的軟組織灶，但是肉芽腫型中耳炎的CT 顯示為2[34]；軟組織病灶是以片網(wǎng)狀形式出現(xiàn)，并且其呈現(xiàn)為彌散分布，鼓室壁及聽骨周圍粘膜增厚。但是肉芽腫型中耳炎的鼓室壁破壞程度要遠遠低于中耳膽脂瘤，并且通過增強掃描肉芽腫型中耳炎有強化，而膽脂瘤則無強化。當然利用骨壁破壞程度去辨別則比較困難，因此中耳膽脂瘤的骨壁破壞是不確定的。

3.2 與中耳結核的鑒別

中耳結核CT 顯示骨壁破壞程度比較廣泛，甚至會形成死骨[35]。

3.3 與中耳惡性腫瘤的鑒別

中耳惡性腫瘤則在CT診斷上容易與膽脂瘤中耳炎相有穿混淆，但是通過查體（中耳癌患者的鼓膜往外鼓，往里陷是中耳膽脂瘤；中耳癌可能有穿孔，會有突兀的鼓囊外表，可取樣做病理檢查，在顯微鏡下是否出現(xiàn)癌細胞就能確診）和咨詢病史可以做出相應的鑒別。

做顳骨和耳朵CT時，中耳癌會出現(xiàn)蟲蝕樣的不規(guī)則破壞，由于癌癥的繁殖速度很快，從流血性的東西到可能會頭疼直到嘴歪或面癱（癌細胞侵蝕了神經(jīng)），經(jīng)歷的時間會很短暫，幾周或一個月不等。

中耳膽脂瘤的CT 上，會看到邊緣比較光滑整齊的一個骨質(zhì)破壞，膽脂瘤也會引起嘴歪，但神經(jīng)外面的鞘會很完整。而且骨的破壞非常整齊（因為在膽脂瘤膨脹性生長過程中，人體來抵抗它成骨，不斷擠壓周圍形成明顯的硬邊，周邊會有一個破骨和成骨）。

當CT檢查出團塊影，看是否是蟲蝕樣破壞，不是考慮膽脂瘤，是考慮中耳惡性腫瘤?？吭鰪姷暮舜?、CT判斷是一個面神經(jīng)的鞘瘤，還是有沒有血管瘤，或者頸靜脈球體瘤，在鼓室的鼓室體瘤等。如果判斷不明確，要打開鼓膜做進一步的檢查。鼓膜如果完整，還需要鑒別破壞骨頭又流膿的情況，是膽脂瘤還是容易混淆的流膿、聽力也下降的中耳炎。如果檢查出鼓膜單純穿孔遺留下來一個干穿孔，里面既無骨質(zhì)破壞，也干爽無膿，則可判斷只是黏膜的病變，就不是中耳膽脂瘤。

綜上所述，CT 在診斷中耳膽脂瘤及并發(fā)癥中具有較大的應用價值，能夠準確的反映出中耳膽脂瘤的臨床特征，以此在臨床中需要加大對CT的應用。但是其容易與肉芽腫型中耳炎、中耳結核和中耳惡性腫瘤相混淆[36]，因此需要臨床醫(yī)護人員要結合多方面因素進行診斷，再結合臨床對中耳膽脂瘤及并發(fā)癥的研究和分析，根據(jù)患者的個體實際需求制定切實可行的治療方案，以此提高診斷率。