肖秋萍 左可軒 李穎萌 鄭龍金 賀和初 劉文君▲

1.江中藥業(yè)股份有限公司研發(fā)部，江西南昌 330096；2.湖南省科學(xué)技術(shù)信息研究所人事監(jiān)察室，湖南長沙 410001

地龍又名蚯蚓，中藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》及李時珍的《本草綱目》中均有記載[1]，其種類豐富，在我國境內(nèi)多達(dá)200多種，是我國重要的中藥材之一。在中國、韓國及東南亞其他國家的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，均認(rèn)為地龍具有解熱、定驚、利尿、降壓等功效[2-3]。蚯蚓體內(nèi)及體腔內(nèi)蛋白質(zhì)含量很高，占鮮蚯蚓的8%～10%，而從粉正蚓中提取出一組具有纖溶活性的酶，被命名為蚓激酶（LK）。從不同的蚯蚓品種中提取獲得的蚓激酶稍有差異[4]，其提取分離方法較復(fù)雜，如鮮蚯蚓勻漿、鹽析（超濾分級）、層析、色譜及電泳[5-6]。LK的分子量分布于16～50 kDa，集中于30 kDa 左右，是多組分絲氨酸蛋白酶；而采用結(jié)構(gòu)修飾可提高LK的靶向性及藥理活性，可有效將LK 遞送至血栓，且可有效降低出血風(fēng)險[7]。

1983～2020年國內(nèi)外發(fā)表的大量關(guān)于LK的研究報告表明：蚓激酶藥理活性多樣，臨床用于多種疾病的治療，包括缺血性腦卒中、心肌缺血等[8-9]，集中于缺血性腦卒中。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是由于腦部血管因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病[10]，具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點[11]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，腦卒中占據(jù)心腦血管疾病死亡人數(shù)的比率高達(dá)31.2%，而缺血性腦卒中占腦卒中的60%～80%[12]，在我國腦卒中在死因排行榜中均占據(jù)榜首地位[13]。同時腦卒中造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，缺血性腦卒中的患者體內(nèi)血液屬于高凝狀態(tài)，與其預(yù)后具有緊密聯(lián)系，而LK 可改善缺血性腦卒中患者的血液高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[14]。但近5年來，LK的研究較少，為加快蚓激酶的生產(chǎn)研發(fā)及臨床應(yīng)用，從藥理活性及臨床用于治療缺血性腦卒中對蚓激酶進(jìn)行綜述，探討LK的臨床應(yīng)用前景，以期為蚓激酶生產(chǎn)、研發(fā)及臨床用藥提供參考。

1 LK的藥理活性

LK具有的抗血栓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、降低血液黏度等多重藥理活性一再被證實，且其發(fā)揮心腦保護(hù)作用可能是通過調(diào)節(jié)JNK1 及PI3K / Akt 信號通路[15]。許超千[16]通過建立家兔頸動-靜脈旁路模型，提示LK用藥可通過激活纖溶系統(tǒng)而抑制血栓的生成，抑制血小板聚集，同時，降低血液黏度，降低微循環(huán)阻力；另外，多種劑量的LK 均可顯著作用于大鼠的凝血時間、頸動脈血栓重量及血小板最大聚集率。由此可知，LK 具有延緩血栓形成和溶解血栓的活性[17]?？梢姡琇K 可通過激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和直接溶栓發(fā)揮抗血栓、纖溶、抗血小板凝集、改變血液流變學(xué)和改善血液微循環(huán)作用，其作用機(jī)制主要是：纖維蛋白原和纖維蛋白均是血栓形成的重要物質(zhì)，LK 與纖維蛋白具有特殊的親和力，可水解富含纖溶酶原的纖維蛋白和不含纖溶酶原的纖維蛋白；另外，還可直接水解纖維蛋白原，使其成為可溶性的纖維蛋白，從而降纖及溶解血栓。

2 LK治療急性缺血性腦卒中的研究進(jìn)展

現(xiàn)階段腦梗死的治療主要為改善腦循環(huán)和神經(jīng)保護(hù)[18]，中國診療指南建議，在治療窗口期使用溶栓，無禁忌癥時應(yīng)盡早使用抗血小板藥物。另外，腦梗死患者體內(nèi)纖維蛋白原含量高且血液高黏，降纖酶可以通過降解纖維蛋白原、溶解血栓而達(dá)到改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷及預(yù)后的效果，而LK 即為降纖酶的一種[18-19]。文獻(xiàn)研究表明[20]，LK 一方面能超早期溶栓、改善微循環(huán)、保護(hù)心腦組織；另一方面能保護(hù)腦神經(jīng)，從而達(dá)到預(yù)防和治療缺血性腦卒中的作用。

LK改善腦梗死患者的高凝血狀態(tài)，有助于腦部微循環(huán)，提高神經(jīng)功能及生活質(zhì)量；主要作為降纖酶采用聯(lián)合用藥，集中應(yīng)用于急性期的治療。前期，LK聯(lián)合常規(guī)手段治療腦梗死，主要結(jié)局指標(biāo)集中于血液流變學(xué)和神經(jīng)功能的改善。如蚓激酶和奧扎格雷聯(lián)合用藥治療急性腦梗死，可改善患者的血液流變學(xué)及神經(jīng)功能，且其療效均顯著優(yōu)于常規(guī)西藥[21]。而氯吡格雷聯(lián)合LK 對急性腦梗死患者的血漿D-二聚體水平、血漿纖維蛋白原和血小板聚集率亦具有顯著的改善作用[22]。隨著臨床研究的深入，LK治療腦梗死的臨床評價指標(biāo)從血液學(xué)指標(biāo)等中間結(jié)局指標(biāo)轉(zhuǎn)向于生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率等終點結(jié)局指標(biāo)，并探討可能的機(jī)制。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載LK，可有效改善腦梗死患者全血黏度，降低纖維蛋白原含量，降低血漿黏度以及血小板聚集率，降低神經(jīng)功能缺損程度，并且提高生活質(zhì)量評分[23]。與巴曲酶用藥組比較，巴曲酶序貫LK治療急性腦梗死不僅能顯著改善血液流變學(xué)指標(biāo)及血液高凝狀態(tài)，亦可改善神經(jīng)功能評分（NIHSS）及生活質(zhì)量量表（SF-36）評分[8]。陳宇飛[24]通過檢測內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子一氧化氮等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)蚓激酶聯(lián)合奧扎格雷鈉可改善急性腦梗死患者的腦缺血狀態(tài)，從而減輕神經(jīng)功能損傷，提高生活質(zhì)量?？梢?，LK的臨床研究后期更傾向于通過觀察血液流變學(xué)、神經(jīng)功能損傷，從而探討提高患者的生活質(zhì)量，其可能的機(jī)制與內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子一氧化氮等指標(biāo)有關(guān)。

3 LK預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展及前景

中國國家卒中登記平臺的數(shù)據(jù)顯示，2007～2008年我國急性卒中患者第1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，5年累積復(fù)發(fā)率＞30%[25]?？梢姡档蛷?fù)發(fā)率是治療腦梗死的重要目標(biāo)之一，而LK 不僅可用于治療腦梗死的急性期，其作為二級預(yù)防減小復(fù)發(fā)率亦具有較好的療效。與阿司匹林比較，LK聯(lián)合阿司匹林能顯著減小腦梗死患者的復(fù)發(fā)率及心腦血管事件發(fā)生率。LK聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用于腦梗死的二級預(yù)防，與阿司匹林單獨用藥比較，血液指標(biāo)、NIHSS評分及復(fù)發(fā)率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，LK的加載用藥有利于患者血液流變學(xué)改善、神經(jīng)功能恢復(fù)及復(fù)發(fā)率的降低[26]。段紅利等[27]采用LK聯(lián)合阿司匹林預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示，與阿司匹林組比較，聯(lián)合用藥組復(fù)發(fā)率為7.1%，而阿司匹林單獨用藥組的復(fù)發(fā)率為19.0%，聯(lián)合用用藥組的復(fù)發(fā)率較單用阿司匹林組顯著降低，且蚓激酶聯(lián)合阿司匹林未增加出血風(fēng)險。LK聯(lián)合阿司匹林治療動脈粥樣硬化的腦梗死患者，隨訪1年發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組比阿司匹林組的腦卒中復(fù)發(fā)率（聯(lián)合組vs.阿司匹林組：7.8%vs.16.5%）及心血管事件發(fā)生率（聯(lián)合組vs.阿司匹林組：7.0%vs.13.8%）均顯著降低[28]?？梢?，與常規(guī)治療比較，加載LK治療急性腦梗死和腦梗死的二級預(yù)防均療效較好，更有利于復(fù)發(fā)率的減低，促進(jìn)患者良好預(yù)后，但目前高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究較少。

目前，臨床廣泛使用抗血小板藥物阿司匹林作為腦梗死預(yù)防復(fù)發(fā)用藥，研究表明，阿司匹林作為二級預(yù)防腦梗死的藥物，可有效減低血管事件發(fā)生率、再梗率[29]。但阿司匹林仍存在以下三方面的局限性：①療效有待提高，研究表明[30]，阿司匹林用于中等危險患者不能顯著降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險，而另有研究顯示阿司匹林預(yù)防腦卒中的再梗及預(yù)后仍有較大的提升空間[31-32]；②阿司匹林的出血風(fēng)險不容忽視[33-34]，美國指出，對長期應(yīng)用小劑量阿司匹林（≤325 mg）者，嚴(yán)重消化道出血的年發(fā)生風(fēng)險為0.4%，是未服藥者的2.5倍[35]；而另有研究[36]表明，長期服用阿司匹林會引發(fā)大出血事件，其風(fēng)險和效益相當(dāng)；③阿司匹林抵抗，即在腦梗死發(fā)生前服用阿司匹林，尤其是長期服用者，可使其后期療效顯著下降，產(chǎn)生藥物抵抗作用[35-37]。因此，阿司匹林預(yù)防心腦血管事件的療效及安全性仍受爭議，從而促使醫(yī)藥行業(yè)重新審視神藥“阿司匹林”[38]，也為蚓激酶等其他預(yù)防藥物提供了新的契機(jī)。

腦梗死的二級預(yù)防用藥療程較長，短則幾個月，長則數(shù)年，因此，二級預(yù)防藥物的長期使用安全性需較好，不良反應(yīng)需易耐受。LK 多為膠囊劑型，其不良反應(yīng)少且輕微，易耐受，一般包括頭痛、頭暈、惡心、便秘、腹瀉、皮疹、瘙癢，其中腸胃不適者居多[39-40]。大量的研究表明LK 無明顯不良反應(yīng)，亦有少量研究出現(xiàn)不良事件；另與其他藥物聯(lián)用時，亦不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。例如：LK聯(lián)合阿司匹林在缺血性腦卒中二級預(yù)防中，聯(lián)合用藥組及阿司匹林組均出現(xiàn)1例（1.79%）胃腸不適，肝腎功能均正常[27]；而陳漢文等[41]發(fā)現(xiàn)LK 單用與聯(lián)合小劑量尿激酶治療急性進(jìn)展性腦梗死的不良反應(yīng)有牙跟出血及腹壁青紫，停藥后均好轉(zhuǎn)。因此，與二級預(yù)防常用藥物阿司匹林比較，安全性高的LK，應(yīng)用于長期維持治療腦梗死具有其獨特的優(yōu)勢。可見，臨床可應(yīng)用LK聯(lián)合阿司匹林作為缺血性腦卒中的二級預(yù)防用藥，可減小阿司匹林的用藥劑量，提高療效，不增加不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

提取純化于蚯蚓的LK，是一組分子量集中于30 kDa左右的絲氨酸蛋白酶，其降纖、溶栓活性較好，毒副作用小，臨床多用于治療心腦血栓性疾病。自1995年，LK 經(jīng)國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)生產(chǎn)，憑借其降低血液黏稠度、減少血小板聚集、改善微循環(huán)、體內(nèi)外良好的溶栓抗凝作用且不良反應(yīng)小的優(yōu)勢，現(xiàn)已大量應(yīng)用于血栓性疾病。臨床上，LK 一般采用聯(lián)合常規(guī)手段治療腦梗死，集中于急性期，通過改善血液流變學(xué)、降低纖維蛋白原含量，而改善腦血管微循環(huán)及血液高凝狀態(tài)，改善神經(jīng)功能損傷，提高患者生活能力及生活質(zhì)量?？寡“逅幬锇⑺酒チ謶{借價廉、療效較好，大量用于防治腦梗死，但其出血風(fēng)險、藥物抵抗及療效欠佳等現(xiàn)象導(dǎo)致其神壇地位岌岌可危，基于LK的安全性和有效性，采用LK聯(lián)合阿司匹林等常規(guī)藥物治療急性腦梗死及預(yù)防其復(fù)發(fā)，可減小阿司匹林的用藥劑量，提高防治療效。后期可加大LK 臨床應(yīng)用研究，探討更佳的用藥方法，為腦梗死治療提供更多的用藥策略。

但現(xiàn)今LK 主要作為輔助治療藥物，臨床研究存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在臨床研究質(zhì)量較低，年代較早；為擴(kuò)大LK的受益人群，仍需深入探討LK的藥理機(jī)制，并開展高證據(jù)的臨床研究。近5年關(guān)于LK的研究較少，為滿足未來更廣泛的用藥需求，擴(kuò)大開發(fā)LK，筆者建議可從以下兩方面著手。①基礎(chǔ)理論研究，通過純化LK 獲取活性強(qiáng)且分子量均一的組分，探討其組分構(gòu)成情況、組分間關(guān)系及藥理機(jī)制，此舉有利于從物質(zhì)基礎(chǔ)及機(jī)制上支持LK的應(yīng)用。②開展高質(zhì)量臨床研究，目前文獻(xiàn)報道的臨床研究樣本量多為200例左右，且研究設(shè)計存在較大偏倚，因而亟需開展高質(zhì)量臨床研究，為LK的臨床應(yīng)用提供有力證據(jù)。