柴仲秋 韓云雨 龐曉晨 周 冰▲

1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，天津 300451；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301608；3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科教科，天津 300451

目前肛腸病的治療手段仍以手術(shù)治療為主，肛門部位特殊的解剖位置決定其神經(jīng)分布豐富，對外部刺激較為敏感，而手術(shù)造成肛門部組織和神經(jīng)受損，產(chǎn)生復(fù)雜的疼痛發(fā)生機制，使疼痛成為肛腸病術(shù)后常見并發(fā)癥[1-2]。術(shù)前炎癥、術(shù)中因素、術(shù)后感染、便秘等多方面因素導(dǎo)致肛門局部血液循環(huán)障礙、淋巴回流受阻、組織液潴留而引發(fā)術(shù)后的急慢性水腫[3-4]，而水腫又可以進一步加重疼痛。目前西醫(yī)對以上兩種癥狀多為單一對癥治療，尚無即刻止痛同時又能消除水腫的治療方法和藥物[5]；中醫(yī)的治療優(yōu)勢在此情況下被廣大臨床醫(yī)生挖掘。中醫(yī)認為肛腸病以氣血凝滯、濕熱之邪下注為主要病機，而中藥種類繁多，適應(yīng)證廣泛，很多中藥具有活血化瘀止痛、清熱燥濕消腫的功效，中藥外治法因其作用直接、毒副作用小、安全、便捷等特點，廣泛用于肛腸病術(shù)后疼痛和水腫的并發(fā)癥的治療上。

1 中醫(yī)病因病機的認識

中醫(yī)的肛腸病學(xué)歷史悠久，早在殷商時期就有記載，經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)形成了獨特的理論體系和治療手段。中醫(yī)認為肛腸病以臟腑本虛，功能失常為內(nèi)因；飲食不節(jié)，風(fēng)、濕、燥、熱為主要致病因素，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯、濕熱之邪下注[6]。其術(shù)后的疼痛和水腫主要為金刃所傷、經(jīng)脈受損、氣血濕熱留滯所致。《內(nèi)經(jīng)》云：“氣傷痛，形傷腫，故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”。

2 中藥外治法理論基礎(chǔ)及作用機制

中醫(yī)外治法與內(nèi)治法均以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)。《理瀹駢文》清朝吳師機說：“治雖在外，無殊治內(nèi)也”?！巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中藥外治的發(fā)展從古至今，經(jīng)歷了萌芽、理論形成、快速發(fā)展和完善成熟等多個時期[7]，有著不可替代的臨床療效和獨特的治療優(yōu)勢。目前中藥外治的作用機制尚無明確定論，普遍認為有中醫(yī)理論的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)機制和皮膚、黏膜吸收機制[8]。藥物通過穴位、經(jīng)絡(luò)進入人體，借由經(jīng)絡(luò)的運行氣血、抗御病邪和傳導(dǎo)感應(yīng)等作用發(fā)揮藥效[9]。外用中藥在水合作用、藥物本身的活性成分和透皮促進劑等作用下，被皮膚的毛細血管網(wǎng)吸收，進入血液循環(huán)，達到有效血藥濃度，產(chǎn)生透皮吸收機制[10]。近年來“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究倍受重視，人體是一個統(tǒng)一的整體，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)的整合，協(xié)調(diào)有序的調(diào)控機體的功能，使機體對內(nèi)外環(huán)境的刺激產(chǎn)生統(tǒng)一的適應(yīng)性反應(yīng)，宋亞剛等[8]通過大量的文獻報道，從中藥外治的臨床應(yīng)用、用藥特點和適應(yīng)病癥等方面分析，得出最新推測“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)很可能是中藥外治的主要作用機制之一，該系統(tǒng)對機體的調(diào)控作用靠物質(zhì)和精神兩方面因素實現(xiàn)，筆者認為該理論與中醫(yī)“形與神共”的理論基礎(chǔ)相契合。

3 中藥的外用方式

3.1 中藥熏洗

肛腸病術(shù)后熏洗治療使中藥借助熱力直接作用于手術(shù)創(chuàng)面，通過疏通腠理，促進創(chuàng)面的氣血經(jīng)脈運行而加快血液循環(huán)，達到調(diào)和氣血、消腫止痛的目的，同時還可清潔創(chuàng)面、保持肛周衛(wèi)生[11]。有研究表明[12-13]，對比高錳酸鉀坐浴治療，中藥熏洗治療在混合痔術(shù)后肛緣水腫、減輕疼痛、促進創(chuàng)面愈合等方面均能得到滿意療效。謝昌營等[14]選取100例肛瘺術(shù)后患者隨機分成肛門洗劑組和高錳酸鉀坐浴組各50例，連續(xù)熏洗14 d，比較兩組創(chuàng)面面積、愈合時間、疼痛、水腫及創(chuàng)面滲出癥狀評分，結(jié)果顯示肛門洗劑組明顯優(yōu)于高錳酸鉀坐浴組（P＜0.05）。曾華等[15]采用中藥粉劑（五倍子30 g，苦參 30 g，地膚子 30 g，艾葉 10 g，荊芥 15 g，薄荷30 g，花椒15 g）熏洗坐浴治療混合痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示與高錳酸鉀坐浴治療比較，中藥熏洗治療的患者排便后疼痛緩解時間、創(chuàng)緣水腫評分和創(chuàng)面縮小率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3.2 中藥熏洗聯(lián)合其他外治法

馬麗娟等[16]通過Meta分析得出結(jié)論，針灸聯(lián)合中藥熏洗能有效改善肛腸病術(shù)后疼痛程度及降低其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，針刺的穴位多選取足太陽膀胱經(jīng)的次髎、會陽、承山等，因其別行經(jīng)脈絡(luò)于肛，故肛腸疾病針刺治療取該經(jīng)腧穴；或針刺肛腸疾病特效穴—痔瘡穴，或近取長強穴以加強治療作用。此外，中藥熏洗聯(lián)合耳穴貼壓[17]、微波[18]、穴位艾灸[19]、中藥內(nèi)服[20]治療肛腸術(shù)后疼痛、水腫、促進創(chuàng)面愈合及尿留等并發(fā)癥，均能收到很好的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量。

以上文獻研究可見，無論是單一的中藥熏洗還是配合其他治療方法，均被廣大醫(yī)患所接受認可，普及性較高。

3.3 膏劑外涂

肛腸病術(shù)后涂抹中藥軟膏，并予無菌紗布覆蓋，能使藥物保留時間更長，有效防止創(chuàng)面摩擦，從而減輕疼痛，促進傷口愈合。馮桂成等[21]將62例混合痔術(shù)后患者隨機分成治療組和對照組，治療組肛納醫(yī)用冰墊5 min，2次/d，外敷自制金黃膏（如意金黃散加冰片，蜂蜜調(diào)制而成）6 h，2次/d，對照組肛納吲哚美辛栓一粒，外敷無菌氯化鈉紗布，2次/d，連續(xù)治療7 d后，觀察兩組水腫及疼痛評分情況，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。肖永剛等[22]應(yīng)用復(fù)方四黃膏外敷治療肛瘺術(shù)后疼痛、魏照洲等[23]用銀冰愈痔膏換藥聯(lián)合復(fù)方黃藤洗液坐浴熏洗治療混合痔術(shù)后肛門疼痛、水腫、便血等并發(fā)癥，均有良好的臨床效果。

3.4 散劑外敷

石麗等[24]將復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者60例隨機分成治療組和對照組各30例，術(shù)后第2天，對照組采用墊棉法換藥，治療組將月白散粉（主要成分：硼砂，煅石膏，冰片）敷蓋創(chuàng)面后再予墊棉法換藥處理，2次/d，連續(xù)14 d，對比兩組創(chuàng)面疼痛評分、觀察創(chuàng)面滲血情況及愈合時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)月白散結(jié)合墊棉法能夠有效促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛。李梅琴[25]應(yīng)用錫類散聯(lián)合龍珠軟膏換藥，對比單純應(yīng)用龍珠軟膏換藥，觀察治療慢性肛裂切擴術(shù)后的近遠期療效及對疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)錫類散聯(lián)合龍珠軟膏對慢性肛裂切擴術(shù)的創(chuàng)面愈合、減輕疼痛兩方面近期療效顯著，遠期療效兩者無差異。

3.5 栓劑納入

用于肛腸病術(shù)后的栓劑多為成品中藥，如普濟痔瘡栓、麝香痔瘡栓，且多聯(lián)合其他治療方法，治療混合痔術(shù)后疼痛、水腫和促進創(chuàng)面愈合等并發(fā)癥有良好效果[26]。研究發(fā)現(xiàn)[27]，普濟痔瘡栓對比肛泰栓，在治療混合痔術(shù)后疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥上，臨床療效更為顯著。

綜上臨床報道發(fā)現(xiàn)，熏洗劑、軟膏劑、散劑和栓劑四種劑型相比較，熏洗劑臨床應(yīng)用最多，處方用藥更為靈活多樣，存在很多經(jīng)驗方。而膏劑、散劑和栓劑多為傳統(tǒng)藥方或?qū)鹘y(tǒng)藥方改良而成，中藥藥味選擇和配伍上較為單一。

4 代表藥物的功效

中醫(yī)認為該病病機為經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，濕熱下注，加之術(shù)后的金刃所傷，故無論以上何種劑型，選擇的中藥多具有清熱燥濕解毒，活血消腫止痛的功效，主要代表藥物如大黃、黃柏、苦參、白芷、乳香、沒藥、冰片等[28]。大黃、黃柏、苦參均可清熱燥濕，解毒消腫，既對應(yīng)肛腸病濕熱下注之病機，又可消除手術(shù)所造成的水腫?，F(xiàn)代藥理研究表明[29]，大黃有明顯的抗炎殺菌的作用，而炮制后的大黃活血止血作用明顯增強，白芷除濕力雖不如以上三味藥，但有很好的消腫排膿之功，實驗研究表明[30]，白芷有明確的抗炎鎮(zhèn)痛的效果。乳香、沒藥二者常配對使用，臨床上廣泛用于心腦血管疾病和跌打損傷、濕疹、寒濕痹證等關(guān)節(jié)炎的治療上[31]，具有活血調(diào)氣止痛、消腫生肌的功效，既對應(yīng)肛腸病經(jīng)絡(luò)受阻、氣滯血瘀之病機，又可緩解術(shù)后疼痛，促進創(chuàng)面愈合。冰片外用有很好的解熱鎮(zhèn)痛、去腐生肌的作用[32]。此外燥濕收斂類的五倍子、白礬，清熱解毒類的紫草，活血化瘀類的紅花等也為肛腸病術(shù)后常用中藥。

5 實驗研究

此類外用中藥以臨床研究居多，基礎(chǔ)實驗研究較少，基礎(chǔ)實驗研究方向主要包括抑菌、殺菌效果、對機體炎癥細胞的影響和抗炎、鎮(zhèn)痛等藥效學(xué)評價等，用以上生物化學(xué)指標來驗證其緩解疼痛、消除水腫和促進創(chuàng)面愈合的臨床效果。現(xiàn)代藥理研究表明很多中藥具有明顯的抑菌、抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛等作用[33]。王海丹等[34]采用肉湯稀釋法測定痔瘺熏洗浸膏粉對金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等8種痔瘡感染的主要致病菌的最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC），并通過局部抗感染實驗發(fā)現(xiàn)，痔瘺熏洗浸膏粉有很好的抑菌和殺菌作用。機體受到創(chuàng)傷后引起應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎性細胞因子，傳遞疼痛信號。有研究表明[35]，中藥濕熱熏蒸能夠顯著降低大鼠肛腸病術(shù)后疼痛模型血清中的促炎性細胞因子-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）的含量，顯著提升抗炎性細胞因子-10（IL-10）的含量而產(chǎn)生減輕術(shù)后疼痛的作用。干擾素在創(chuàng)口修復(fù)過程中能夠抑制新生肉芽組織生長，延緩創(chuàng)面愈合，袁恩等[36]發(fā)現(xiàn)仙方活命飲熏洗坐浴，7 d后能顯著降低混合痔術(shù)后患者血清白細胞介素-6（IL-6）和γ-干擾素（IFN-γ）水平。動物實驗抗炎鎮(zhèn)痛的藥效學(xué)研究[37]表明，應(yīng)用于肛瘺術(shù)后熏洗治療的坐浴一號洗液，能明顯抑制二甲苯致小鼠耳廓的腫脹度，減少醋酸所致小鼠疼痛的扭體次數(shù)。

6 小結(jié)

中藥外治療法，直接作用于治療部位，不經(jīng)肝臟代謝，吸收快，禁忌證少，副作用低，藥物選擇多樣靈活，適應(yīng)證廣泛，還可結(jié)合中醫(yī)辨證實現(xiàn)個體化的針對性治療。無論是熏洗劑、軟膏劑還是栓劑、散劑，對于治療肛腸病術(shù)后的疼痛和水腫等并發(fā)癥均能有良好效果。但在肛門術(shù)后嚴重水腫和劇烈疼痛時期，將栓劑納入肛門會增加肛門局部的刺激，患者接受度較低，而散劑存在制作工藝繁瑣，用藥選擇的種類受限或在術(shù)后創(chuàng)面上直接涂敷中藥散有一定的皮膚、黏膜的刺激性等問題，導(dǎo)致臨床應(yīng)用較少。在臨床使用過程中，熏洗劑的治療最為多見，但存在藥物利用度較低，攜帶不方便，不易保存的缺點，與之相比軟膏劑用量少，藥物濃度較高，可以精準的涂布于治療部位且能持續(xù)發(fā)揮藥效，操作簡單便捷，劑型穩(wěn)定，容易保存和攜帶，軟膏劑的劑型特點，能在保持藥物療效的基礎(chǔ)上很好的彌補熏洗劑的如上不足，唯獨缺少熏洗療法的溫?zé)嶙饔谩＝陙黼S著中藥新藥的廣泛開發(fā)應(yīng)用，在保證臨床藥效的基礎(chǔ)上，熏洗劑向軟膏劑的劑型改良成為研究熱點，而承載膏劑的基質(zhì)種類多樣，因此軟膏劑的透皮吸收率、皮膚刺激性、載藥量等因素使得軟膏劑的基質(zhì)選擇有待進一步研究。相較于熏洗劑，新型軟膏劑缺少長期的臨床觀察，療效評估及基礎(chǔ)實驗的數(shù)據(jù)支持，因此進一步的臨床大樣本的病例觀察，療效指標的統(tǒng)一，動物實驗研究或?qū)⒊蔀檠芯恐攸c。