王永蓮

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院 合肥市第二人民醫(yī)院科教處，安徽合肥 230041

藥物臨床試驗是推動醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重要途徑。每一種新藥在進(jìn)入市場前，都必須經(jīng)過基礎(chǔ)性的機(jī)制研究、探索性的動物實驗和實踐性的人體臨床試驗等步驟[1]。倫理委員會對臨床試驗的倫理審查是保障臨床試驗質(zhì)量，保護(hù)受試者權(quán)益的核心手段之一[2]。本文通過對某地市級三甲醫(yī)院近2年倫理委員會藥物臨床試驗倫理審查運行問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題并提出對策建議，為倫理委員會今后的規(guī)范化運行提供借鑒參考

1 倫理委員會建設(shè)情況

1.1 倫理委員會成立背景

合肥市第二人民醫(yī)院（以下稱“該院”）是一所擁有70年歷史，在合肥市規(guī)模較大、集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救等為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，是安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院。醫(yī)院下設(shè)三個院區(qū)開放床位數(shù)2537張。該院內(nèi)分泌、呼吸、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、骨科等12個學(xué)科2018年度獲批國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)。該院在申報國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)的同時調(diào)整了倫理委員會，主要負(fù)責(zé)藥物臨床試驗倫理審查、醫(yī)療器械倫理審查、檢驗試劑倫理審查、新技術(shù)新項目倫理審查、科研倫理審查等業(yè)務(wù)內(nèi)容。

1.2 倫理委員會的組織建設(shè)

該院倫理委員會經(jīng)2016、2017、2019年度三次調(diào)整、完善，目前設(shè)有主任委員1名，副主任委員2名，委員11名，下設(shè)倫理委員會辦公室，設(shè)辦公室主任1名，秘書1名，有獨立的倫理委員會辦公室、資料室和會議室，辦公設(shè)施完善。委員構(gòu)成合理，在性別上，男性7名，女性4名；分布上，本單位9名，外單位2名；專業(yè)上，醫(yī)藥專業(yè)為主，覆蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、管理、法學(xué)、檢驗、社區(qū)醫(yī)學(xué)等專業(yè)。資質(zhì)上，全體委員和秘書經(jīng)培訓(xùn)均獲藥物臨床試驗培訓(xùn)（GCP）證書和倫理審查培訓(xùn)證書。該院主任委員由副院長兼任，副主任委員由臨床專業(yè)資深返聘專家兼任，秘書為臨床專業(yè)副主任醫(yī)師兼任。

1.3 倫理委員會制度建設(shè)

創(chuàng)建國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)之際，該院倫理委員會及時向國家食品藥品監(jiān)督管理總局備案。并根據(jù)規(guī)范完成了文件體系的調(diào)整和完善，具體包括章程、制度（7項）、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（20項）、倫理審查申請報告指南、倫理委員會成員崗位職責(zé)（4項）、倫理委員會成員簡歷、工作表格等，明確了倫理委員會運行的程序及制度依據(jù)。同時規(guī)范倫理委員會組織的文件制度起草流程，具體文書由秘書起草，倫理委員會副主任委員審核，主任委員簽發(fā)。所有資料、會議記錄及其決議等文件，應(yīng)在規(guī)定地點按檔案管理要求存放、保存、查閱等。

2 倫理委員會運行情況分析

2.1 項目審查情況

2018年度，該院倫理委員會召開倫理審查會議3次，會議初始審查項目9項（其中Ⅱ期臨床試驗項目1項，Ⅲ期5項，臨床驗證等3項），快審審查復(fù)審項目5項，發(fā)放倫理批件7份，倫理意見5份。2019年度共召開倫理審查會議10次，會議審查項目51項：初始審查38項，其中Ⅱ期臨床試驗項目3項，Ⅲ期20項，Ⅳ期2項，臨床驗證等12項；藥品27項，器械9項；修正案審查5項，違背方案審查8項；另對1項2015年開展臨床試驗項目發(fā)生的SAE進(jìn)行會議審查?？焖賹彶轫椖?0項：復(fù)審快審10項，修正案快審12項，違背方案快審10項，年度快審5項，中止快審3項（其中2個項目是因為全國入組完成，1個項目是因為同類產(chǎn)品國內(nèi)上市）。合計發(fā)放倫理批件60個，發(fā)放倫理意見24個，接收并審核備案材料150余份，同時對在研項目進(jìn)行跟蹤審查。

2.2 會議審查情況

自獲批國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)以來，倫理委員會共召開13次審查會議，平均每月1次。目前開會時間不固定，根據(jù)受理項目和委員實際情況具體安排，一般受理3～5個項目組織審查會議1次。每次會議審查項目平均4～6個，會議時間平均3 h左右。會前，由秘書反復(fù)核對申辦方遞交資料完整、確定審查會議時間，指導(dǎo)申辦方按要求準(zhǔn)備匯報幻燈、發(fā)布會議通知，提醒申辦方及研究者到會、確定主審委員及獨立委員、發(fā)放審查材料、準(zhǔn)備議程、投票單、審查表、根據(jù)審查項目及自身不足，準(zhǔn)備會前專項學(xué)習(xí)資料；會議中，根據(jù)會議審查流程，分發(fā)資料、會議記錄、收集投票單、統(tǒng)計公布投票結(jié)果。會議后，整理會議記錄，提交主委審核簽字、發(fā)放倫理批件，督促項目啟動、發(fā)放倫理意見、修改意見及復(fù)審表格，整理歸檔，登記入柜。

3 倫理委員會培訓(xùn)情況

該院倫理委員會每年制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃并嚴(yán)格實施。在自身學(xué)習(xí)上，該院獲批國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)后，倫理委員會成員通過外出會議學(xué)習(xí)或參加國家中醫(yī)藥管理局高級研修學(xué)院在線學(xué)習(xí)均獲得了藥物臨床試驗培訓(xùn)資質(zhì)和倫理審查培訓(xùn)資質(zhì)證書。每年均安排一定的經(jīng)費預(yù)算有計劃分批選派委員外出赴北京、蘇州、廣州、重慶等地參加有關(guān)生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)班，同時積極承辦安徽省藥品監(jiān)督管理局主辦的《藥物、醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》培訓(xùn)班，從國家級到地方級的倫理培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動均積極參加。針對熱點難點倫理審查問題，該院倫理委員會在每次倫理審查會議前均安排1學(xué)時的內(nèi)部學(xué)習(xí)，如關(guān)于干細(xì)胞研究倫理審查要求等專題，同時在倫理委員會成員內(nèi)部聯(lián)絡(luò)群中組織發(fā)布各種倫理審核知識的線上學(xué)習(xí)和進(jìn)展交流。在院內(nèi)培訓(xùn)上，隨著該院承接藥物臨床試驗項目數(shù)量的逐步增加和科研工作的飛速發(fā)展，該院倫理委員會每年定期開展全院倫理審查知識的培訓(xùn)，年均400人次，培訓(xùn)對象包括臨床研究醫(yī)生、研究護(hù)士、輪轉(zhuǎn)學(xué)員以及進(jìn)修生、新進(jìn)人員等，提高全院醫(yī)護(hù)人員的倫理保護(hù)意識。

4 分析與思考

4.1 倫理委員會的建設(shè)[3-5]

該院倫理委員會在國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)創(chuàng)建及獲批后，有了迅速的發(fā)展，對照國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)倫理委員會建設(shè)要求，完善了倫理委員會各項建設(shè)。而之前的數(shù)年，該院倫理委員會僅是“虛設(shè)”，僅有人員組成文件、職責(zé)和基本制度，未實質(zhì)性運行。國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)的成功創(chuàng)建，成為該院倫理委員會發(fā)展契機(jī)的推動力。筆者所在省份，獲批國家藥物臨床機(jī)試驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計15家，其中地市級三甲醫(yī)院僅3家，對于更多的地市級醫(yī)院或是三甲及以下醫(yī)院，尤其是未創(chuàng)建國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)的醫(yī)院，倫理委員會具體如何建設(shè)的，建設(shè)成效如何，建設(shè)推動力在哪值得深思。

4.2 人員組成

該院倫理委員會主任委員為非主管藥學(xué)部和科研處的副院長，能按時出席每次審查會議，和藥物臨床試驗項目無利益相關(guān)性，對倫理委員會整體運行規(guī)范上發(fā)揮了很好的領(lǐng)導(dǎo)作用。鑒于律師工作忙碌，無法保證按時參會，該院倫理委員會聘任了律師2名，機(jī)動安排，建立“AB”角，確保了律師的出席率。該院倫理委員會委員臨床業(yè)務(wù)專家主要來自于擔(dān)任非行政職務(wù)的副主任醫(yī)師及以上職稱的專家和部分返聘資深專家，充分保證了專家參會時間和審查專業(yè)性，一定程度上減少利益相關(guān)帶來的審查影響。具體審查中，由于該院倫理委員會專家對項目倫理審查要求較為嚴(yán)格，對部分項目下發(fā)了修改知情同意書或修改方案的意見，申辦方鑒于項目組長單位的意見和研發(fā)進(jìn)度，不能修改或不愿意修改知情同意書和研究方案，會發(fā)生申辦方直接撤銷項目更換其它臨床試驗機(jī)構(gòu)的情況，影響了研究者的積極性。尤其對于地市級三甲醫(yī)院，藥物臨床試驗基礎(chǔ)剛起步，承接項目難度大，需要更多的鼓勵和支持，該院倫理委員會在倫理審查結(jié)果的把握尺度上需要進(jìn)一步的指導(dǎo)。

4.3 培訓(xùn)問題

該院倫理委員會成員均獲得倫理審查培訓(xùn)證書和藥物臨床試驗資質(zhì)培訓(xùn)證書，同時每年按倫理委員會的培訓(xùn)計劃按時參加各類倫理審查培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動，倫理意識和倫理審查能力均有了全面提升。在會議審查中，項目匯報人主要為主要研究者，而匯報幻燈片大多主由申辦方制作，主要研究者在匯報中，更多關(guān)注的是項目的研究方案和研究經(jīng)費，而對于項目的科學(xué)性、倫理性關(guān)注不多，意識不強(qiáng)，發(fā)生很多倫理委員會專家提出的問題，由申辦方人員在會場補充輔助回答。項目一旦獲批，主要研究者后期更關(guān)注項目實施、項目研究經(jīng)費、研究進(jìn)度、質(zhì)量控制等內(nèi)容，對涉及患者安全和利益的倫理和科學(xué)性問題更是關(guān)注減少，主要研究者的認(rèn)識也影響了整個研究團(tuán)隊的倫理意識，包括研究醫(yī)生和研究護(hù)士。筆者認(rèn)為，加強(qiáng)對藥物臨床試驗研究團(tuán)隊倫理知識的培訓(xùn)，尤其是主要研究者的倫理培訓(xùn)是今后該院培訓(xùn)的重點和難點。

4.4 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)督考核

該院倫理委員會的建設(shè)上，總體是在國家藥物臨床試驗管理規(guī)范、涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理審查規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)指導(dǎo)下進(jìn)行，但在具體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)上，無詳細(xì)規(guī)范，更多的是工作人員網(wǎng)上查閱資料以及和知名醫(yī)院倫理委員會交流、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗。所在主管部門市級衛(wèi)生健康委員會對倫理委員會管理指導(dǎo)有限，僅限于轉(zhuǎn)發(fā)上級關(guān)于倫理委員會備案的要求，該院已按省級衛(wèi)生健康委員會要求完成倫理委員會備案系統(tǒng)工作，但僅是按要求完成資料的上報，具體備案內(nèi)容規(guī)范性科學(xué)性，并未得到相關(guān)部門的具體指導(dǎo)、質(zhì)量控制和監(jiān)督。同時，國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定檢查標(biāo)準(zhǔn)倫理委員會評審部分也比較簡單，具體工作規(guī)范沒有細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，更談不上后期具體如何監(jiān)管指導(dǎo)以及如何加強(qiáng)倫理委員會的績效考核等問題。

5 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會建設(shè)，僅靠國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)的評審來推動是不夠的，應(yīng)明確各級衛(wèi)生行政主管部門對倫理委員會建設(shè)管理職能，明確具體職能責(zé)任部門，切實將倫理委員會建設(shè)情況納入醫(yī)療單位的考核中，既有利于醫(yī)療單位對倫理委員會建設(shè)的重視和資源投入，更通過指導(dǎo)和監(jiān)督促進(jìn)倫理委員會在內(nèi)涵上進(jìn)一步發(fā)展，在各項臨床技術(shù)試驗、新技術(shù)開展倫理審查方面更好的保護(hù)患者，確?？茖W(xué)性和倫理性[3-6]。

該院倫理委員會主任委員任職上選擇了非主管科研和藥學(xué)部的業(yè)務(wù)院長、律師AB角、委員聘任非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的專家和返聘專家以及聘任臨床專業(yè)副主任醫(yī)師擔(dān)任秘書，較好的確保了倫理委員會的規(guī)范運行，保證了主委的領(lǐng)導(dǎo)力，減少了委員利益相關(guān)性干預(yù)，確保了委員審查專業(yè)性和參會率，特別是秘書的職稱和專業(yè)也是一個亮點。這些可作為今后在細(xì)化倫理委員會成員任職條件上的參考。另外，關(guān)于倫理審查批件和意見定性上，急需有更細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)便于委員會更好的對審核結(jié)果有公正客觀的判斷和決策[7-9]。

倫理委員會在建設(shè)初要大力提升自身的倫理審查能力的培訓(xùn)，隨著建設(shè)發(fā)展，要逐步針對臨床護(hù)理等臨床試驗、器械試驗、試劑試驗、新技術(shù)新項目等具體實施人員，包括研究醫(yī)生、研究護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)生、規(guī)培生、新進(jìn)人員等開展倫理知識培訓(xùn)[10-12]。要將倫理委員會的培訓(xùn)具體要求納入倫理委員會建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中，指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的做好培訓(xùn)。要明確培訓(xùn)主體、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)經(jīng)費等，讓培訓(xùn)工作有章可循，切實發(fā)揮培訓(xùn)效果，從更廣的范圍提高相關(guān)人員的倫理意識。

各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)由牽頭成立本地區(qū)的醫(yī)學(xué)倫理委員會，并制定符合本地倫理審查實際的操作細(xì)則，重點解決各機(jī)構(gòu)倫理委員會在實際運行和操作過程中遇到的實際問題，并負(fù)責(zé)對下屬的機(jī)構(gòu)倫理委員會進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督[13-14]。定期組織專項培訓(xùn)，規(guī)范對各單位倫理委員會的資質(zhì)審查，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，同時借鑒機(jī)構(gòu)資格符合整改的做法，對督察不合格、配置不合理、整改不規(guī)范的倫理委員會限期整改，整改合格再同意其行使審查權(quán)利，以確保臨床試驗倫理委員會科學(xué)、公開、健康運行[15]。