郭化明

（江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西 上饒 334000）

肝硬化是常見的慢性進行性肝病，據(jù)統(tǒng)計我國20%以上的人群受肝病困擾，近年來我國肝硬化患者數(shù)量明顯增長。在我國，慢性乙型肝炎病毒感染是肝硬化最為常見的病因，在70%以上，其他原因包括酒精性肝病、藥物性肝損傷等[1]。肝硬化診斷需要結(jié)合患者的癥狀以及各項檢查結(jié)果進行判斷，甚至一些非典型病例需要通過肝組織活檢才可以確診。雖然肝組織活檢是診斷肝硬化“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查方式，不容易被患者接受。CT作為無創(chuàng)檢查方式之一，近年來CT診斷技術(shù)得到了較快發(fā)展，肝硬化檢出率也不斷提高，本文對肝硬化CT診斷特征及發(fā)展進行了綜述。

1 肝硬化CT特征

肝硬化是肝癌的獨立危險因素，如果肝硬化患者病情未能得到有效的控制，有較高的幾率進展為肝癌，尤其是慢性乙型肝炎病毒感染的患者，準(zhǔn)確診斷肝硬化是科學(xué)治療、降低肝癌發(fā)病率的重點。

肝硬化患者會出現(xiàn)肝細胞水腫的情況，且因為脂肪浸潤可出現(xiàn)肝臟增大特征，中晚期肝纖維組織增生可導(dǎo)致其肝臟體積縮小，其中以肝右葉縮小最為常見，通過CT進行掃描還可見各葉比例失調(diào)的情況，同時其肝內(nèi)密度尚均勻或異常，再生結(jié)節(jié)一般呈等密度，部分患者掃描還可見脾周迂曲靜脈影、半月狀低密度水樣影的情況。靜脈注射造影的時候，可見患者尾狀葉出現(xiàn)明顯增強，并且表現(xiàn)出邊緣模糊的特征。此外，吸血性肝硬化患者CT掃描可見肝左葉與尾狀葉增大，肝右葉枯萎，肝裂增寬[2]。

2 肝硬化CT診斷技術(shù)及發(fā)展

2.1 CT平掃與增強掃描

肝病患者進展為肝硬化是需要一定時間的，應(yīng)用CT平掃與增強掃描可以實施評估患者肝纖維化程度以及進展為肝硬化的可能性，也有利于肝硬化的早期診斷與治療，對于控制患者的病情及改善其預(yù)后具有重要作用。CT擁有較強的軟組織分辨能力，其可以清楚地觀察到患者肝臟形態(tài)、肝葉情況、肝裂是否增寬以及周圍血管情況等。但CT平掃對于一些非典型的肝硬化可能存在漏診與誤診的情況，特別是形態(tài)學(xué)改變不明顯的患者漏診率較高，這就需要對患者進行增強掃描以提高檢出率，保證及早診斷和治療。沈玉軍在研究中，對不同分級的肝硬化患者采用CT行增強掃描后發(fā)現(xiàn)，不同肝功能分級患者門靜脈期各葉肝實質(zhì)內(nèi)碘含量有明顯的不同，以肝右葉碘含量為例，其中Child C級患者該部位碘含量最高，而Child A級患者該部位碘含量最少，通過增強掃描有利于醫(yī)生掌握肝硬化患者病情進展情況，從而進行針對性的治療[3]。在對肝硬化患者進行增強CT掃描時，可以使用自動追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)進行追蹤，在觸發(fā)閾值后延時12～18秒進行掃描可以獲得更優(yōu)質(zhì)的動脈期圖像，提高檢出率[4]。

2.2 CT灌注成像

隨著CT診斷技術(shù)的發(fā)展，CT灌注成像技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于肝臟疾病診斷中，并取得了良好的效果。與普通CT掃描不同，CT灌注成像可以將肝臟灌注情況直觀呈現(xiàn)出來，可以幫助醫(yī)生實時了解患者肝臟微循環(huán)，并據(jù)此判斷患者的病理狀態(tài)，從而有針對性地制定治療方案。不過需要注意的是，CT灌注成像需要在空腹?fàn)顟B(tài)下進行，醫(yī)生在檢查前需要指導(dǎo)患者正確呼吸的方式，針對無法按照要求進行呼吸的被檢查人員，護理人員可以使用腹帶協(xié)助完成檢查，從而能夠獲取最佳質(zhì)量的圖像。

在對不同分級肝硬化患者行CT灌注成像檢查時發(fā)現(xiàn)，肝硬化程度的加重會使得肝臟的灌注參數(shù)降低明顯。在周艷玲等人的研究中，Child A組患者血流量、血容量、平均通過時間分別為 (165.89±11.69)ml?min-1?ml-1、(29.08±2.48)ml/g、(7.95±2.36)s， 而 Child C 組 患 者 血 流量、血容量、平均通過時間分別為(111.04±15.64)ml?min-1?ml-1、(12.87±2.10)ml/g、(6.29±1.22)s，可見 CT 灌注成像可以幫助醫(yī)生更精確地判斷肝硬化程度，也驗證了上文的觀點。

肝硬化肝臟結(jié)節(jié)與肝癌的發(fā)生，兩者間有著密切的聯(lián)系，包括肝硬化結(jié)節(jié)、癌性結(jié)節(jié)等，目前臨床已經(jīng)將CT灌注成像應(yīng)用于良惡性肝臟結(jié)節(jié)診斷中，而且效果突出。廖忠劍等人在研究中對45例肝臟結(jié)節(jié)的患者進行了增強CT掃描與CT灌注成像掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增強CT對肝硬化結(jié)節(jié)的檢出率分別為92.0%，CT灌注成像檢出率為100.0%；同時肝硬化結(jié)節(jié)的血流量等灌注參數(shù)也低于惡性病灶的血流灌注參數(shù)，但二者血管表面滲透面積無明顯差異[5]。從這一結(jié)果來看，CT灌注成像在肝硬化結(jié)節(jié)診斷中有較高的診斷符合率，對肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷有著重要的參考價值。

門脈高壓是肝硬化患者中常見的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡和肝移植的主要原因。門脈高壓是肝血管阻力增加的產(chǎn)物，其包括內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變和功能改變，門脈流入增加是內(nèi)臟血管擴張和高動力循環(huán)的結(jié)果。門靜脈高壓癥的診斷具有重要的預(yù)后和臨床意義。特別是對門脈高壓癥患者進行靜脈曲張篩查，可有效降低靜脈曲張出血的發(fā)病率和死亡率。肝靜脈壓梯度仍然是測量門靜脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方式是有創(chuàng)的，患者的接受度普遍較低。近年來，一些非侵入性檢查顯示了良好的肝組織學(xué)相關(guān)性，在鑒別門靜脈高壓和大靜脈曲張患者方面也顯示出了優(yōu)勢，患者的接受度也比較高。在對肝硬化患者進行CT灌注成像檢查時，伴有腹水、出血癥狀患者檢查可見門靜脈灌注量降低，肝動脈灌注參數(shù)會出現(xiàn)上升的情況。國內(nèi)有學(xué)者將CT灌注成像技術(shù)運用于肝硬化門脈高壓患者上消化道出血評估中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈灌注量、肝臟總灌注量有所下降，伴有上消化道出血患者這些灌注參數(shù)變化更大，多因素分析結(jié)果顯示，血管截面數(shù)量等與上消化道出血發(fā)生有著密切的聯(lián)系，因此認為CT肝臟灌注對門脈高壓上消化道出血有較好的預(yù)測作用[6]。

2.3 能譜CT技術(shù)

能譜CT是一種新型的CT診斷技術(shù)，可以提供比常規(guī)CT掃描更多的信息，可以持續(xù)生成101幅單能量圖像，經(jīng)過數(shù)學(xué)解析后獲得不同范圍的單能量圖像，不僅可以獲得高清晰度的圖像，還可以降低掃描劑量，可以提供多參數(shù)成像。肝臟血供豐富，傳統(tǒng)CT掃描有時難以鑒別肝血管與肝實質(zhì)的差異，而能譜CT則可以較好地解決這一問題。辛磊等人在肝動脈成像中應(yīng)用了CT能譜掃描以及低濃度對比劑，研究發(fā)現(xiàn)能譜掃描（GSI-48掃描序列）組患者掃描劑量明顯降低，DLP降低約54%，因此認為使用能譜掃描技術(shù)重建CNR肝動脈成像圖像質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)掃描，平均輻射量明顯下降[7]。

許多肝硬化患者可有腹腔積液，但肝癌患者也容易出現(xiàn)腹腔積液，常規(guī)CT檢查有時難以鑒別，因此可將能譜CT用于肝硬化性腹腔積液診斷中。在孫澤媛、宋娟等人的研究中，對肝硬化腹腔積液與癌性腹腔積液患者進行能譜CT掃描檢查，研究發(fā)現(xiàn)肝硬化性腹腔積液患者混合能量CT值為（8.90±3.89），低于癌性腹腔積液患者的（18.43±6.93），80keV單能量圖像CT值為（3.42±2.97），低于癌性腹腔積液患者的（10.81±5.81），有效原子序數(shù)為（7.61±0.13），高于癌性腹腔積液的（7.47±0.08）[8]。由此可見，能譜CT可為肝硬化性腹腔積液的診斷提供依據(jù)，便于醫(yī)生實施針對性治療以控制肝硬化進展。以往診斷肝硬化以及肝硬化性腹腔積液時采用超聲檢查容易受到組織增生、肥胖等因素的影響，也無法進行定量分析，所以容易出現(xiàn)誤診的情況，而從上述研究可知能譜CT診斷肝硬化及肝硬化性腹腔積液有較高的準(zhǔn)確率。

能譜CT在肝硬化良惡性結(jié)節(jié)診斷中也顯示出了較好的優(yōu)勢。陳艷對肝硬化增生結(jié)節(jié)與小肝癌的患者分別采用了能譜CT與超聲掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能譜CT增強對增生節(jié)及小肝癌的檢查率有差異，能譜CT增強對增生結(jié)節(jié)檢出率為82.1%，超聲對增生結(jié)節(jié)檢出率為70.0%，增生性結(jié)節(jié)能譜CT增強掃描可見早期不明顯強化或強化不均勻，靜脈期結(jié)節(jié)強化呈現(xiàn)典型“快進慢出”特點[9]。

3 結(jié)語

肝硬化是一種肝臟彌漫性損害，在我國有較高的發(fā)病率，隨著病情的進展可出現(xiàn)凝血功能紊亂、門脈高壓等疾病，嚴重的可導(dǎo)致患者死亡，危害很大。因此，必須要準(zhǔn)確診斷肝硬化及其并發(fā)癥，才能夠進一步改善其預(yù)后，對于提高患者生存質(zhì)量具有重要的作用。CT作為最為常見的檢查方式，中晚期肝纖維組織增生可導(dǎo)致肝臟體積縮小，CT檢查可見各葉比例失調(diào)、肝臟增大等征象。CT平掃與增強掃描、CT灌注成像以及能譜CT的應(yīng)用使肝硬化診斷率不斷提高，前景可觀，為廣大肝病患者帶來了福音。