張露苗 牛琳琳 杜廷?！?馬平凡

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000；3.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南鄭州 450000

我國患冠心病患者已超出1100萬人，穩(wěn)定性冠心病作為其中最主要的類型，發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升之勢(shì)[1]。伴隨近年來科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展和人民生活水平穩(wěn)步提高，人們對(duì)于疾病治療的需求已不僅僅滿足于緩解癥狀，逐步向全面提高健康水平和改善生存質(zhì)量過渡，因此，如何提升患者的生活質(zhì)量已然成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。冠心病患者因冠狀動(dòng)脈病變使心肌供血不足、收縮能力下降、順應(yīng)性降低，致使患者調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的能力明顯下降，故對(duì)患者的評(píng)估，除需觀察其心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)變化，還應(yīng)觀察一項(xiàng)可靠的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，即運(yùn)動(dòng)耐量。目前存在的主要問題是患者運(yùn)動(dòng)耐量低下，主觀認(rèn)為“不想動(dòng)”“不敢動(dòng)”“不能動(dòng)”，造成其康復(fù)運(yùn)動(dòng)參與率和達(dá)標(biāo)率較低[2-3]。本文將介紹中西醫(yī)治療對(duì)穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)耐量的影響近年來的研究進(jìn)展。

1 國外研究現(xiàn)狀

國外研究冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響主要集中于呼吸方式、外部刺激及藥物干預(yù)幾個(gè)方面。de Andrade等[4]發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣優(yōu)化冠心病患者氧耗恢復(fù)時(shí)長，改善呼吸儲(chǔ)備能力，進(jìn)而提升運(yùn)動(dòng)耐量。Raphaela等[5]通過研究功能性電刺激發(fā)現(xiàn)能明顯減弱肌肉交感神經(jīng)興奮且提升肌肉血流量與力量，達(dá)到提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量和改善生活質(zhì)量的目的。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用季硝酸季戊四醇四硝酸酯防治內(nèi)皮功能損傷，最終可達(dá)到冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量上升的目的[6]。Noman等[7]研究高劑量別嘌呤醇對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)患者的平均總運(yùn)動(dòng)時(shí)間從基線的301 s顯著提升至393 s。Murata等[8]發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑因提高冠心病患者的氧脈搏（VO2/HR）間接提升運(yùn)動(dòng)耐量。Cui等[9]讓康復(fù)訓(xùn)練組患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療3個(gè)月后3 d接受了不同階段的康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，結(jié)果表明顯著緩解心絞痛，改善心電圖的缺血特征，使冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力得到提高。Bernhard等[10]通過觀察體育鍛煉中中度（有氧）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及劇烈（厭氧）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)冠心病患者的影響，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低，且有效降低患者餐后血漿葡萄糖水平，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，有益于疾病康復(fù)。Miyu等[11]研究了缺血性心臟病患者的右心室功能如何與運(yùn)動(dòng)耐力和Ⅱ期心臟康復(fù)的療效相關(guān)性，闡明右心室功能障礙與心臟康復(fù)前運(yùn)動(dòng)不耐癥和增加主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與左心室功能無關(guān)，心臟康復(fù)對(duì)于右心室功能障礙的患者有效。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)研究起步較晚，多集中研究患者個(gè)體差異、治療手段及藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響。張斯斯等[12]研究發(fā)現(xiàn)，男女性無氧閥（AT）值下的代謝當(dāng)量（METs）均較低，與年齡和BMI呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，提示亟待提高M(jìn)ETs值的是年長又肥胖的冠心病患者。楊佩雷等[13]通過探討得知冠心病患者早期左室收縮功能降低影響骨骼肌力量，降低運(yùn)動(dòng)耐量，如在規(guī)范治療基礎(chǔ)上加運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可明顯提升預(yù)后。樊俊雅[14]實(shí)驗(yàn)表明，冠心病患者通過增強(qiáng)型體外反搏治療20 h后無氧閾值、峰值攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、峰值氧脈搏、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離均值較治療前升高，使患者運(yùn)動(dòng)耐量得以明顯提升。王嵐等[15]通過評(píng)估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）血運(yùn)重建程度對(duì)多支病變患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響發(fā)現(xiàn)，完全血運(yùn)重建（CR）組術(shù)后的冠狀動(dòng)脈及重要分支無一處有70%以上狹窄，不完全血運(yùn)重建（ICR）組仍遺留70%以上狹窄；兩組峰值代謝當(dāng)量分別為6.1（3.0～11.0） METs及6.3（3.0～9.0） METs（P=0.919），說明運(yùn)動(dòng)耐量受PCI術(shù)血運(yùn)重建程度影響不明顯。薛霖等[16]探討了殘余SYNTAX積分與冠心病患者PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)接受PCI的患者，CR（rSS=0）者與rICR（0分＜rSS≤8分）者運(yùn)動(dòng)耐量差異不顯著，此兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐量均優(yōu)于殘余冠脈病變負(fù)荷仍較重（rSS＞8分）的患者。齊萬爭(zhēng)等[17]評(píng)估表明，冠心病介入治療后加康復(fù)訓(xùn)練可使運(yùn)動(dòng)耐量提高，促進(jìn)身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)，且在某些激烈運(yùn)動(dòng)干預(yù)下，能顯著縮短患者心絞痛時(shí)長。

在治療冠心病患時(shí)貫穿始終的是藥物療法，故心臟康復(fù)中合理標(biāo)準(zhǔn)的用藥策略是藥物處方的核心[18]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，化學(xué)藥物能部分提升冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐量。如曲美他嗪可增加缺血心肌的攝糖能力，同時(shí)最優(yōu)化心肌細(xì)胞能量，提高穩(wěn)定型心絞痛、勞力性心絞痛、慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量[19-20]。丁進(jìn)等[21]發(fā)現(xiàn)，輔酶Q10能明顯減緩心絞痛發(fā)作次數(shù)，減輕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血癥狀，從而增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐量。王學(xué)耕等[22]認(rèn)為，采用β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪可有效降低心率，減少心臟收縮力刺激，增強(qiáng)心率儲(chǔ)備，減緩運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，故而降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量，保護(hù)心肌，提高臨床療效的同時(shí)顯著改善運(yùn)動(dòng)耐量。

對(duì)于穩(wěn)定性冠心病，中醫(yī)藥的整體綜合調(diào)治效應(yīng)表現(xiàn)為治療性新生血管、穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊、對(duì)抗炎癥、抑制血小板聚集、改善癥狀體征及提高生活質(zhì)量等[23]。多項(xiàng)研究證實(shí)，在規(guī)范使用西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥，可抑制心室重構(gòu)，改善心功能，并在患者中醫(yī)證候、心絞痛發(fā)作頻率和再住院率等方面明顯獲益[24-25]。成青蓮[26]應(yīng)用益氣活血方治療穩(wěn)定性心絞痛，中醫(yī)屬胸痹氣虛血瘀證范疇，發(fā)現(xiàn)能增強(qiáng)患者的代謝當(dāng)量、峰值攝氧量、每千克體重峰值攝氧量、無氧閾值、每千克體重?zé)o氧閾值，顯著提高其運(yùn)動(dòng)耐量。不僅如此，該方亦緩解患者心絞痛的發(fā)作、確切改善其中醫(yī)證候，穩(wěn)步提升臨床療效。朱彬等[27]應(yīng)用化瘀通脈消痹湯配合個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療8周發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)心肌血管再生，提高治療心絞痛效果，改善疾病預(yù)后。高紅[28]研究表明，參術(shù)冠心通顆粒顯著改善冠心病患者心肌供血，提高心肌收縮力，日?；顒?dòng)耐量和生活質(zhì)量得到提升。林文弢等[29]探究得知補(bǔ)腎健脾劑能提高心每搏輸出量，降低外周血管阻力，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受力，有利于身體機(jī)能的提高和運(yùn)動(dòng)后疲勞的恢復(fù)。樊晉華等[30]創(chuàng)制的健脾增免中藥以健脾和胃、補(bǔ)中益氣、生化氣血、強(qiáng)健腰膝為治則，能在增強(qiáng)免疫功能的同時(shí)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，有助于增加患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力。周其剛[31]應(yīng)用益氣活血湯治療能明顯改善冠心病心肌缺血情況，延長患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量，尤其對(duì)體質(zhì)虛弱、年齡偏大、病程較長、不耐勞力者適用。譚世文等[32]發(fā)明的以川芎、秦皮、香附、黨參、補(bǔ)骨脂為主的復(fù)方中藥吸入劑可有效增強(qiáng)動(dòng)脈血攜氧能力，緩解運(yùn)動(dòng)疲勞，進(jìn)而提高有氧運(yùn)動(dòng)能力。武慶娟等[33]運(yùn)用溫陽活血法改善冠心病主要臨床癥狀，從而提高生活質(zhì)量。楊周宇[34]的研究表明，延黃消心痛膠囊對(duì)于改善冠心病患者心肌缺血及運(yùn)動(dòng)耐量具有一定的臨床療效。王輝等[35]認(rèn)為，養(yǎng)心氏方補(bǔ)氣滋陰并生津安神，具備扶正固氣、活血止痛之功，臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方能確切改善運(yùn)動(dòng)耐量。高瑛子等[36]研究表明，銀盞心脈滴丸提高冠心病心絞痛總有效率、延長患者到達(dá)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)間、降低其最大心率、減少運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性例數(shù)、改善運(yùn)動(dòng)耐量。黃培紅等[37]觀察銀丹心腦通軟膠囊通過提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、運(yùn)動(dòng)最大負(fù)荷量，改善缺血的心肌以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。

3 小結(jié)

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)明確地改善患者脂質(zhì)代謝、高血壓、肥胖狀態(tài)等影響心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素[38]，同時(shí)又能良好地調(diào)節(jié)患者精神及心理狀態(tài)，達(dá)到綜合改善心臟功能、促進(jìn)心臟康復(fù)的目的，對(duì)疾病的治療與康復(fù)具有重要意旨[2]。近年來我國雖在心臟康復(fù)方面邁出步伐，但心臟康復(fù)與預(yù)防觀念仍未被大眾所熟知與接納[39]?；颊咦陨磉\(yùn)動(dòng)耐量低下、易疲勞等問題，主觀上限制性認(rèn)為心臟康復(fù)并不能達(dá)到預(yù)期獲益[40]?，F(xiàn)國內(nèi)穩(wěn)定性冠心病患者自主進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)者較少，缺少規(guī)律康復(fù)運(yùn)動(dòng)后心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量的相關(guān)大數(shù)據(jù)[41]。因而臨床醫(yī)師更應(yīng)最大限度地結(jié)合臨床實(shí)際，監(jiān)測(cè)患者心肺功能變化，提升患者運(yùn)動(dòng)耐量，降低運(yùn)動(dòng)性疲勞，充分發(fā)揮心臟康復(fù)給社會(huì)與個(gè)人帶來的收益。