馬貞峰，徐 娟，賈立華

(北京北亞骨科醫(yī)院藥學(xué)部，北京 102401)

1 病例介紹

1例56歲女性患者，主訴左下肢疼痛3天入院，臨床診斷：① 腰椎間盤突出癥。② 脊髓空洞癥?；颊邿o特殊家族史，否認(rèn)食物和藥物過敏史。入院后查體：體溫36.5 ℃，心率76次/min，血壓120/80 mmHg；磁共振(MRI)檢查結(jié)果顯示，腰4/5椎間融合器位置改變，壓迫左側(cè)神經(jīng)根，需手術(shù)治療。患者于2019年12月16日手術(shù)，麻醉后給予琥珀酰明膠注射液(吉林省長(zhǎng)源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041992，批號(hào)035P2019062811，規(guī)格500 ml∶20 g)中心靜脈輸注，滴速約為8 ml/min。輸注后5 min，患者血壓突然降至53/24 mmHg，氣道壓驟升至280 mmH2O，聽診雙肺有哮鳴音，同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢片狀紅斑，尤以雙膝至大腿根部為甚。醫(yī)生高度懷疑患者為琥珀酰明膠注射液輸注過敏并立即停止輸注，更換為醋酸鈉林格注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163331，批號(hào)B19092301，規(guī)格500 ml∶氯化鈉3.0 g,醋酸鈉1.90 g,氯化鉀0.15 g,氯化鈣0.1 g)靜脈輸注500 ml；鹽酸腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700，批號(hào)190816，規(guī)格1 ml∶1 mg]肌內(nèi)注射200 μg 3次，0.5 mg給藥4次，1 mg給藥2次；鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，批號(hào)71190602，規(guī)格5 ml∶0.1 g)靜脈注射100 mg，給藥2次；硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382,批號(hào)190122，規(guī)格1 ml∶0.5 mg)靜脈注射0.5 mg；鹽酸苯海拉明注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020617，批號(hào)1904191，規(guī)格1 ml∶20 mg)肌內(nèi)注射20 mg；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(PFIZER SA，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170197，批號(hào)AG3925,規(guī)格40 mg)靜脈注射80 mg；葡萄糖酸鈣注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021759，批號(hào)1S181114101，規(guī)格10 ml∶1 g)靜脈注射1 g。用藥13 min后心電圖顯示心室顫動(dòng)，立即將俯臥位改仰臥位，行胸部心臟按壓，給予胸外心臟電除顫360 J/次，除顫2次，緩慢靜脈輸注鹽酸胺碘酮注射液(Sanofi-Aventis France，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180044，批號(hào)9A044，規(guī)格3 ml∶0.15 g)160 mg進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。此后持續(xù)泵注鹽酸腎上腺素注射液0.05～0.2 μg/(kg·min)；重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020621，批號(hào)1904141，規(guī)格1 ml∶2 mg)泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)、胺碘酮0.4 mg/h。血壓逐漸上升并穩(wěn)定在120～130/60～75 mmHg，心率逐漸穩(wěn)定在70～90次/min，氣道壓降至200 mmH2O。觀察雙側(cè)瞳孔直徑4.5 mm，對(duì)光反射弱，雙肺呼吸音清晰，頭頸部冰敷，期間靜脈滴注醋酸鈉林格注射液300 ml，尿量160 ml?？焖佥斪⒏事洞甲⑸湟?青州堯王制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021077，批號(hào)3118120103，規(guī)格250 ml∶50 g)50 g,分別查靜脈血?dú)?次、動(dòng)脈血?dú)?次。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果靜脈滴注碳酸氫鈉注射液(回音必集團(tuán)江西東亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H36020283，批號(hào)2019090924，規(guī)格250 ml∶12.5 g)100 ml、氯化鉀注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184024，批號(hào)1902090651，規(guī)格10 ml∶1.5 g)0.5 g/h。搶救 90 min 后全面評(píng)估生命體征，患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，皮膚顏色好轉(zhuǎn)?；颊吣茏裾蔗t(yī)生指令進(jìn)行睜眼、吞咽、活動(dòng)四肢、抬頭等動(dòng)作，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16次/min，雙肺呼吸音清晰，血壓120～130/60～70 mmHg,心率70～80次/分，節(jié)律整齊，中心靜脈壓6～9 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓36 mmHg，血氧飽和度98%～99%，腎上腺素逐漸停止泵注，去甲腎上腺素劑量逐漸降至0.02 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。12月17日查看患者神志清楚、對(duì)話流暢、各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)。

2 討論

2.1 琥珀酰明膠注射液致過敏性休克情況

琥珀酰明膠能增加血漿容量，用于手術(shù)前及手術(shù)間穩(wěn)定血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)琥珀酰明膠致敏為異種蛋白[1-2]，可與體內(nèi)肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合的免疫球蛋白E(IgE)分子結(jié)合，引起血管活性物質(zhì)(如組胺)、慢反應(yīng)物質(zhì)等釋放導(dǎo)致過敏性休克。袁海浪等[3]調(diào)查2014～2015年江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)，共收集上報(bào)琥珀酰明膠注射液不良反應(yīng)病例59例，其中33例為過敏性休克，3例患者有明確的動(dòng)物蛋白過敏史。劉紅等[4]收集的24例嚴(yán)重過敏反應(yīng)病例中，4例有肉類過敏史，1例有魚類過敏史。此后，陸續(xù)有琥珀酰明膠注射液致過敏性休克的個(gè)案報(bào)道[5-6]。由此可見琥珀酰明膠注射液致過敏性休克的發(fā)生率較高，除用藥前詳細(xì)詢問藥物和食物過敏史是首要因素外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥后的臨床觀察，建立過敏性休克應(yīng)急處置預(yù)案，確?；颊叩玫郊皶r(shí)救治。

2.2 過敏性休克的標(biāo)準(zhǔn)救治流程

2017年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)在《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[7]中明確指出，應(yīng)該對(duì)伴有全身反應(yīng)的過敏患者尤其是有呼吸困難、氣道腫脹的患者早期肌內(nèi)注射腎上腺素，其次給予擴(kuò)容、激素治療。肌內(nèi)注射腎上腺素為首選給藥途徑，但如果病情較重，肌內(nèi)注射沒有使癥狀緩解，可以考慮靜脈給藥。在判斷本例患者為過敏性休克后，立即肌內(nèi)注射腎上腺素，此后調(diào)整為持續(xù)泵注，有效維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.3 糖皮質(zhì)激素用藥選擇比較

因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素起效慢，所以在過敏性休克治療中是次選藥物?！堆C臨床內(nèi)科學(xué)》[8]推薦用氫化可的松200～400 mg或者地塞米松10～20 mg靜脈滴注。甲潑尼龍是外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，作用持續(xù)時(shí)間為12～36 h，屬于中效糖皮質(zhì)激素，主要分布于肺部，可減少肺間質(zhì)水腫，推薦在防止肺纖維化急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)使用。地塞米松為長(zhǎng)效制劑，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力強(qiáng)于氫化可的松和甲潑尼龍，且抗炎作用強(qiáng)，作用時(shí)間也較甲潑尼龍長(zhǎng)；特別是其在皮膚和小血管分布濃度高，組織穿透力強(qiáng)，可有效減少滲出，緩解皮膚充血癥狀，對(duì)過敏性休克尤為適用。此外，地塞米松可不用稀釋直接抽出靜脈注射，為搶救患者贏得寶貴時(shí)間。本次選用的甲強(qiáng)龍并非一線用藥，地塞米松或氫化可的松注射液為首選。此外，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉制劑輔料中含牛源性乳糖，對(duì)牛乳過敏患者應(yīng)禁用。

2.4 其他用藥治療風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)預(yù)防用藥多采用頭孢類藥物，氫化可的松注射液溶劑中含有醇溶液，還需要關(guān)注雙硫侖反應(yīng)。10%葡萄糖酸鈣注射液需要用等量5%～25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，不超過5 ml/min,以免血鈣升高過快引起心律失常。并且，使用葡萄糖酸鈣期間應(yīng)禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。

藥物相關(guān)的過敏性休克發(fā)生率和上報(bào)率近年來呈上升趨勢(shì)，早期識(shí)別和正確處置至關(guān)重要。一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示[9]，靜脈用藥導(dǎo)致過敏性休克發(fā)生率最高，且多發(fā)生在用藥中或用藥后的30 min內(nèi)。當(dāng)患者合并用藥較多時(shí)，是否為已知藥物不良反應(yīng)以及時(shí)間相關(guān)性評(píng)價(jià)是及早識(shí)別可疑藥物的關(guān)鍵。此外，臨床用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，嚴(yán)格用藥指征和用法用量。本例患者救治過程中應(yīng)用利多卡因、葡萄糖酸鈣等藥物均有過敏性休克相關(guān)報(bào)道[10]，應(yīng)仔細(xì)觀察，及時(shí)停用可疑致敏藥物，必要時(shí)輔以呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等急救措施。