李沐風，朱宇航#，劉宇龍，劉昊川，李梓萌，王 猛，吳金洋，武云濤*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.脊柱外科；2.內(nèi)分泌代謝科，吉林 長春130033)

腰大肌作為人體重要的椎旁肌之一，其附在T12-L4椎體和橫突的根部，主要功能是彎曲髖關節(jié)，但也有使脊柱側彎的作用[1]。腰大肌綜合征，這一概念最早是由澳大利亞Stevens等人在1990年提出，多指由惡性腫瘤導致的腰大肌頑固性疼痛[2]。后逐漸演變?yōu)橐活惸芤l(fā)急慢性腰痛，且伴有腰叢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛的常見疾病。嚴重的腰大肌綜合征可繼發(fā)性出現(xiàn)腰椎間盤突出癥等腰椎退行性疾病。在現(xiàn)今的脊柱外科微創(chuàng)手術中，以極外側腰椎椎間融合術(XLIF)為首的側向微創(chuàng)手術也有造成腰大肌綜合征的風險。極外側腰椎椎間融合術最早于2006年由Ozgur等率先報道[3]，現(xiàn)今已經(jīng)普遍運用于腰椎間盤突出癥的診治過程中。術前需金屬標記透視，確定患側椎間隙，之后在后背側方作一小切口，先穿入導針探尋腰大肌[4]。當導針位置準確后，置入可擴張工作通道，經(jīng)通道完成椎間盤切除，刮除終板，植入椎間融合器[5]。對于脊柱外科醫(yī)生而言，可以通過學習腰大肌解剖形態(tài)、走行及毗鄰關系，減少XLIF等側方椎間融合微創(chuàng)術中置入通道引發(fā)的腰大肌綜合征的風險。

1 腰大肌解剖形態(tài)

1.1 腰大肌的形態(tài)及走行

腰大肌與后腹膜及腰椎椎體相接，中間有脂肪填塞，厚度根據(jù)個體不同而不同[6]。腰大肌位于腹膜背側，其外側有一方形肌，稱為腰方肌。椎體橫突后方有骶棘肌(也稱為豎脊肌)。而且，腰大肌大部分位于T12-L4腰椎椎體和橫突之間的凹陷內(nèi)，肌纖維呈羽狀向外下方排列，形成上下細、中段粗的梭形肌肉[7]。并與髂肌一同向下會合，經(jīng)腹股溝韌帶深面，最終停止于股骨小轉(zhuǎn)子。L5椎體、椎間盤及橫突處沒有腰大肌肌纖維附著[8]，L1-L4椎間孔位于腰大肌肌肉附著處和腰椎橫突的中間，由此處發(fā)出腰脊神經(jīng)[9]。

1.2 腰大肌與相鄰血管、神經(jīng)的關系

位于腰大肌深面、腰椎橫突前方是腰叢神經(jīng)，一部分神經(jīng)在腰大肌內(nèi)環(huán)繞，一部分從肌肉前面及外側邊緣發(fā)出[10]，其肌內(nèi)神經(jīng)分支多在第12胸椎橫突至髂后上棘的長度范圍內(nèi)[11]。L1-L3神經(jīng)分支支配腰大肌。股神經(jīng)大部由L1-L4組成，其次為L2-L4神經(jīng)組成。大多臨床上的急性腰背痛都是由于L2-L4神經(jīng)受壓導致的。在腰大肌和腰方肌之間，會有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[12]通過，更重要的在腰大肌的中間，還有生殖股神經(jīng)，多穿行于椎間盤矢狀面中垂線前方的腰大肌內(nèi)。隨著椎間隙下移，腰叢和生殖股神經(jīng)逐漸移行在椎間盤腹側[13]。腰大肌易損傷的大血管是腹主動脈，腹主動脈自膈的主動脈裂孔下行，發(fā)出的壁支可自起始處發(fā)出一對膈下動脈，緊貼第1-4腰椎。

2 腰大肌的功能

腰大肌具有屈髖和前屈腰椎及骨盆的作用，當股骨小轉(zhuǎn)子固定，一側的腰大肌收縮，會引起腰椎的一個側屈運動，同時帶動椎體和橫突拉向前方，使得腰椎同時進行側屈與旋轉(zhuǎn)[14]。雙側腰大肌同時收縮，增大腰椎曲度，容易導致骨盆前傾。髂腰肌中腰大肌主要參與髖關節(jié)的前屈和旋外，是使腰椎向前和側方運動的屈肌，并有外旋股骨的作用[15]。而腰大肌陷于腰段脊柱椎體與橫突中，是否與維持腰部脊柱穩(wěn)定相關，仍有一定爭議[16]。已有[17]體外研究證實了脊旁肌群，可以比作是一個圓柱體，對于脊柱的穩(wěn)定性是有增強作用的，腰大肌恰好位于圓柱的中軸部位，可以起到增強脊柱穩(wěn)定性的作用[18-19]。但由于腰大肌較長，且參與運動功能復雜，有學者[20]認為由于腰大肌在上腰椎中肌腹纖細靠近背側，在下腰椎肌腹較寬大靠近腹側，這種肌肉形態(tài)差異可以導致上腰椎部的腰大肌肌肉力量強度總體小于下腰椎部，且其有可能在腰大肌收縮時產(chǎn)生一種水平面上的剪切力，影響腰椎的穩(wěn)定性，并對腰椎造成損傷，腰大肌對于脊柱穩(wěn)定仍然有討論和研究的地方。

3 腰大肌綜合征的臨床意義

3.1 腰大肌綜合征與腰大肌急慢性損傷

在臨床上，腰大肌的急慢性損傷多比較常見，患者多以急慢性腰痛為主訴，體格檢查腰大肌疼痛伴有腰叢神經(jīng)發(fā)射痛，李鑒教授[21]等認同以腰大肌綜合征來代表能引發(fā)腰大肌疼痛的一類疾病。誘發(fā)病因主要由自身損傷和腰大肌及周圍組織的病變導致。病變可表現(xiàn)為血腫、感染、繼發(fā)性腫瘤等[22]。在臨床上，當體位突然發(fā)生改變并突破極限后，均會導致腰大肌急性損傷，多為突然劇烈性的動作。而腰部頻繁大力搖動，多為引發(fā)腰大肌慢性損傷的主要原因。學生，公務員，白領是好發(fā)人群。由于腰部經(jīng)常疼痛，其椎旁肌無法鍛煉逐漸弱化，多裂肌與束脊肌也容易發(fā)生慢性勞損，繼發(fā)出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)[23]，進而導致腰大肌的充血、水腫、痙攣、粘連、攣縮。

3.2 腰大肌綜合征與腰椎間盤突出癥

學者普遍認為腰椎不穩(wěn)，是使腰椎間盤退變甚至突出的主要影響因素之一，由上文可知腰大肌有起到增強脊柱穩(wěn)定的作用。但如果雙側腰大肌受力不一致會造成腰椎主動支持系統(tǒng)力量降低或受力不均，令椎間盤所受的剪切力增大。這可能是造成腰椎間盤突出的重要解剖因素之一[24]。而腰椎間盤突出方位是否與腰大肌形態(tài)學改變有關也仍存有爭議。大多數(shù)學者表示，腰大肌萎縮與腰椎間盤突出有一定統(tǒng)計學意義[25]，也可能是腰椎間盤突出導致的必然結果。根據(jù)腰大肌解剖與功能可知，當一側腰大肌受損或喪失功能時，會產(chǎn)生腰段脊柱側凸影響；兩側腰大肌同時損傷可能造成后凸畸形[26]。臨床上多以按摩理療的方法加強腰大肌肌肉強度，必要時可以在腰大肌間隙內(nèi)行腰叢神經(jīng)阻滯來緩解腰大肌綜合征疼痛癥狀[27]，促進腰大肌的功能恢復，達到糾正脊柱側彎，恢復脊柱穩(wěn)定性的效果。

3.3 XLIF術中造成腰大肌綜合征

XLIF從側方入路，創(chuàng)口小，無需過多激惹神經(jīng)根，大血管和腹膜[28]。但是，該技術通過腹膜后間隙，通過腰大肌到達腰椎間隙時，有損傷腰神經(jīng)和腹部大血管，引發(fā)腰大肌綜合征的風險。因此，如何正確選擇經(jīng)腰大肌進入腰椎間隙的位置，對于手術操作的順利完成，防止并發(fā)癥的發(fā)生非常重要[29]。如果穿刺點在前面，易傷及大血管；如果穿刺點靠后面，易傷及腰神經(jīng)。另外，腰大肌的厚度也是并發(fā)癥影響因素之一。如果穿刺點腰大肌厚，手術相對安全；反之則腹膜難以分離，腹膜后間隙也小，損傷腹膜和腹腔內(nèi)臟器的可能性也大[30]。如果在L4椎間隙行椎間盤切除、極外側椎間融合術時，有必要注意L4動靜脈行走的變異，以免誤傷。有學者研究表明[31]，L1-L4動靜脈恒定走行于相應椎體中央溝內(nèi)，血管在腰椎側面。椎間盤的上緣靠近上位腰動脈，椎間盤下緣接近下位腰靜脈，兩側無明顯差異。但通過尸體解剖，節(jié)段性血管與相應下位椎間盤邊緣長度平均為10-13 mm。張烽[32]等發(fā)現(xiàn)L1-L3椎節(jié)段動、靜脈走行分布多正常，多走行于相應椎體中央偏下，L4的動靜脈走形與其他椎體動靜脈相比較為特殊，其中約1/3左右走行于L4/5椎間隙表面，需要注意。

4 總結與展望

綜上所述，腰大肌作為重要的椎旁肌，與髂肌形成髂腰肌。其作用除屈髖外還有增加脊柱穩(wěn)定性的作用。臨床上將腰大肌損傷伴有腰叢神經(jīng)放射痛的一類疾病稱為腰大肌綜合征，臨床可以采用按摩理療的方式增強腰大肌強度，進而治療腰大肌綜合征。作為XLIF預后的關鍵，腰大肌定位穿刺很重要，也需要更多的脊柱外科醫(yī)生去了解和掌握相關的知識，避免損傷大血管和神經(jīng)，避免造成繼發(fā)性的腰大肌綜合征。同時針對病變平面的不同，如L4脊椎損傷，做椎間融合術時要小心腰椎節(jié)段動脈血管畸形導致的手術事故。腰大肌的解剖、功能，腰大肌綜合征的深入研究不僅會完善對腰椎穩(wěn)定性的協(xié)同肌肉的認識，同時也可以帶動脊柱外科微創(chuàng)手術的革新，對復雜問題的解決起到促進作用。