張廣旭，逯泓智，付晶瑤，沈珂羽，張 廣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女，64歲，發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)半個(gè)月，聲音嘶啞一周。頸部彩超示：左葉下極可見(jiàn)一低回聲，大小約2.29 cm×2.47 cm，縱橫比>1，邊界不清，周邊可見(jiàn)弧形強(qiáng)斑，后緣緊鄰后被膜。右葉上極可見(jiàn)一混合回聲，大小約2.20 cm×1.10 cm，縱橫比<1，邊緣光滑，無(wú)局灶強(qiáng)回聲。峽部：偏左可見(jiàn)一低回聲，大小約2.43 cm×2.89 cm，縱橫比>1，邊緣不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)粗鈣化。左頸Ⅳ區(qū)可見(jiàn)3個(gè)低回聲淋巴結(jié)，較大的大小約1.79 cm×0.89 cm，結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；余處頸部未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)。頸部CT示：甲狀腺左側(cè)葉、峽部體積增大，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)類(lèi)圓形、斑片狀低密度影，CT值約42 HU，局部可見(jiàn)類(lèi)圓形水樣密度影及斑片狀鈣化密度影；增強(qiáng)掃描甲狀腺左側(cè)葉及峽部?jī)?nèi)病變呈不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值約125 HU，靜脈期CT值約67 HU，病變與周?chē)芊纸缜逦匆?jiàn)確切受侵；甲狀腺右側(cè)葉可見(jiàn)類(lèi)圓形稍高密度影，CT值約93 HU，直徑約0.5 cm；增強(qiáng)掃描呈輕度均勻性強(qiáng)化。在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺左葉腫物CNB穿刺示：穿刺組織內(nèi)可見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞巢狀壞死，考慮分化差的癌，可試做免疫組化進(jìn)一步觀察。其后于長(zhǎng)春腫瘤醫(yī)院行免疫組化，結(jié)果示：(左葉)CNB，甲狀腺癌，大片壞死，傾向于乳頭狀癌。免疫組化CK19彌漫陽(yáng)性，余G3和CD56均為陰性。組織有限，供參考。

術(shù)中見(jiàn)甲狀腺左葉明顯增大，腺體質(zhì)地硬韌，被一腫物占據(jù)，大小約5.5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，表面欠光滑，橫跨峽部，邊界不清，活動(dòng)度差，與周?chē)M織粘連明顯。腫物與氣管粘連緊密，與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，用電刀沿氣管環(huán)及腫物邊緣銳性分離，保持氣管壁完整，并沿喉返神經(jīng)走行分離腫物，將腫物與喉返神經(jīng)分離。將甲狀腺左葉腺體連同其內(nèi)腫物一并切除，并切除峽部及清除中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。術(shù)后病理回報(bào)：(左葉)惡性腫瘤伴明顯壞死，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫標(biāo)記結(jié)構(gòu)提示為甲狀腺非角化型鱗狀細(xì)胞癌，A8片免疫組化：CK(+)；Villin(-)；CK7(+)；EMA(灶+)；Vimentin(+)；S-100(散在+)；Bcl-2(-)；Cyclin D1(+)；Tg(-)；P53(40%+)；Ki-67(60%+)；TTF-1(-)；P40(+)；P63(+)；CK5/6(+)；PAX-8(+)；SyN(-)；CgA(-)；(峽部)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(中央組)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(0/6)。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，建議患者進(jìn)一步放化療，但患者未進(jìn)行放療或化療，術(shù)后3月時(shí)因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移去世。

2 討論

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌是一種罕見(jiàn)的甲狀腺癌的病理分型，由于正常的甲狀腺組織內(nèi)主要為濾泡細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，并不含有鱗狀上皮細(xì)胞，因此原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的來(lái)源尚不確定[1]。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為起源于良性疾病的化生，如在甲狀腺炎的炎癥環(huán)境刺激下，甲狀腺的濾泡上皮細(xì)胞化生為鱗狀上皮細(xì)胞[2]。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，來(lái)源于甲狀腺其他惡性腫瘤的去分化[3]。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，其來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)期殘留的鱗狀細(xì)胞[4]。

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌侵襲性強(qiáng)，與甲狀腺常見(jiàn)惡性腫瘤的預(yù)后差異極大，如何鑒別原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌與其他甲狀腺腫瘤至關(guān)重要。其診斷需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及免疫組化進(jìn)行綜合考慮才能確診[5]。在僅行細(xì)針穿刺的情況下，由于獲取的細(xì)胞標(biāo)本量較少，診斷往往被誤認(rèn)為其他類(lèi)型的甲狀腺癌，如乳頭狀癌，或者難以明確診斷。需要進(jìn)行粗針穿刺和免疫組化輔助診斷。分子標(biāo)記物主要是P63陽(yáng)性及CK5/6陽(yáng)性[6]。除此之外，TTF-1陰性，Tg陰性，PAX-8陰性等也是鑒別甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌與其他甲狀腺腫瘤的標(biāo)記物[7-8]。

治療甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的首選方法是手術(shù)治療，手術(shù)治療效果獲得廣泛認(rèn)可，可以改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[9-12]。但手術(shù)后放化療的效果，目前仍存在爭(zhēng)議。

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌臨床罕見(jiàn)，但惡性程度高，預(yù)后差，診斷及治療都存在難度。診斷方面，僅從臨床癥狀，影像學(xué)檢查難以確診，細(xì)針穿刺常存在誤判，需要結(jié)合粗針穿刺及免疫組化才能確診。治療方面，手術(shù)治療是甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的首選方法，然而術(shù)后的輔助性放化療的治療效果存在爭(zhēng)議，難以確定效果。即使在進(jìn)行積極的手術(shù)治療和輔助性放化療后，甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的生存率仍低，免疫治療及分子靶向治療可能是未來(lái)的發(fā)展方向。