趙夢(mèng)竹，王恒和

心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟起搏和傳導(dǎo)功能紊亂而發(fā)生的心臟節(jié)律、頻率或激動(dòng)順序異常，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯和停搏[1]。緩慢性心律失常是指心搏<60次/min，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟停搏?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗心律失常藥物治療心律失常雖有一定的效果，但有很多不良反應(yīng)，其中抗心律失常藥物的致心律失常作用是很嚴(yán)重的不良反應(yīng)，很多藥物經(jīng)肝腎代謝，又會(huì)造成肝腎損傷[2]。中醫(yī)藥在抗心律失常方面有較好的臨床效果和安全性，在改善臨床癥狀的同時(shí)可提高病人的生存質(zhì)量。本研究對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥防治緩慢性心律失常的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有心律失常之名，其屬于“心悸”“怔忡”范疇，近代醫(yī)家繼承創(chuàng)新、結(jié)合臨床，對(duì)緩慢性心律失常的病因病機(jī)產(chǎn)生了新的認(rèn)識(shí)。甄氏認(rèn)為現(xiàn)代人心悸虛實(shí)夾雜，以虛證居多[3]。心為本病的關(guān)鍵，肝、脾為發(fā)病之樞。多由氣血陰陽(yáng)虧虛，不能滋養(yǎng)心神，心神不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神所致。劉建設(shè)教授在虛實(shí)夾雜的病機(jī)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)情志在其發(fā)病過(guò)程中有重要作用[4]。冼紹祥教授認(rèn)為應(yīng)病證結(jié)合認(rèn)識(shí)本病病機(jī)，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致心悸者，病邪屬“寒”或“寒、痰、氣血瘀結(jié)”，而心、脾、腎虛是關(guān)鍵，心陽(yáng)不振，痰飲內(nèi)生，寒邪阻脈，心搏無(wú)力，心失所養(yǎng)，心神不寧而悸[5]。而李國(guó)蕾等[6]特別強(qiáng)調(diào)心腎陽(yáng)虛為心律失常病機(jī)的關(guān)鍵，重視陽(yáng)氣的溫煦和氣化作用，心陽(yáng)不能下濟(jì)于腎，水氣上凌于心，發(fā)為心悸、怔忡。在心腎陽(yáng)虛認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，亦有醫(yī)家尤為重視病理產(chǎn)物在心律失常中的作用，郭維琴教授認(rèn)為緩慢性心律失常病機(jī)為“虛、寒、瘀”，以本虛標(biāo)實(shí)為特征，本虛為心、脾、腎陽(yáng)虛，尤以腎陽(yáng)虛為要[7]；標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、寒凝，尤以血瘀為要。鄒旭教授亦認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)關(guān)鍵是“陰寒”，必要環(huán)節(jié)是心脈瘀阻，根本因素是心氣虧虛并有脾腎陽(yáng)虛[8]。

2 證治特點(diǎn)

在對(duì)本病本虛(心腎陽(yáng)虛為本)標(biāo)實(shí)(寒凝、血瘀、痰濁為標(biāo))的病機(jī)基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的證治分型及治法亦有不同的認(rèn)識(shí)。張艷教授將緩慢性心律失常分為4種證型，即心腎陽(yáng)虛證、心脈瘀阻證、痰濕阻絡(luò)證及水飲凌心證，以益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、理氣化痰、宣肺利水為主，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥理研究靈活選藥，臨床療效顯著[9]。袁海波教授將本病分為心脾陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、心脾腎三陽(yáng)俱虛的證型，分別治以溫脾陽(yáng)、扶腎陽(yáng)、養(yǎng)心陽(yáng)，三陽(yáng)共治，首重溫脾陽(yáng)，同時(shí)加用養(yǎng)陰、益氣、理氣、驅(qū)陰邪藥物[10]。翁維良教授根據(jù)病人體質(zhì)、居住環(huán)境、發(fā)病節(jié)氣等特點(diǎn)，結(jié)合病人原發(fā)病癥、伴隨病癥、疾病進(jìn)展等因素綜合考慮，在四診合參的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)手段將辨病與辨證相結(jié)合，將證型分為心陽(yáng)(氣)虧虛、血行遲緩，心腎陽(yáng)虛、血瘀飲停，心脾腎陽(yáng)虛、飲停更甚和瘀血水飲上犯；以平衡陰陽(yáng)為本、三因制宜、增率復(fù)脈為原則整體論治，且在用藥過(guò)程中尤其重視中藥使用的合理性和安全性[11]。魏執(zhí)真教授以“陰寒”為關(guān)鍵，心脈瘀阻為必要緩解，根本因素是心、脾、腎臟虧虛的基礎(chǔ)上辨證分為5型，包括：心脾氣虛、心脈瘀阻、血津不暢型；心脾氣虛、濕邪停蓄、心脈受阻型；心脾腎虛、寒邪內(nèi)生、阻滯心脈型；心脾腎虛、寒痰瘀結(jié)、心脈受阻型；陰陽(yáng)俱虛、寒濕瘀阻、心脈澀滯型[12]。任寶琦等[13]對(duì)120例緩慢性心律失常病人中醫(yī)證候的研究發(fā)現(xiàn)其主要證候分為心陽(yáng)虛衰、寒凝心脈、痰濁阻滯3種。

3 臨床研究

3.1 心脾同治、養(yǎng)陰法

3.1.1 炙甘草湯 姜明輝[14]將116例緩慢性心律失常病人分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，觀察組予炙甘草湯治療，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。表明炙甘草湯治療緩慢性心律失常臨床療效確切，不良反應(yīng)少。應(yīng)飛等[15]對(duì)炙甘草湯治療緩慢性心律失常的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)7篇，涉及病人619例，結(jié)果表明炙甘草湯對(duì)緩慢性心律失常有效且不良反應(yīng)少，并減少了臨床使用阿托品等藥物導(dǎo)致的口干、排尿困難等副作用。

3.1.2 歸脾湯 劉泰民等[16]將86例緩慢性心律失常病人隨機(jī)分為兩組，治療組(43例)口服歸脾湯，對(duì)照組(43例)口服阿托品片(每次0.3 mg，每日3次)，兩組均連續(xù)服用4周。結(jié)果顯示，兩組在治療后總心搏數(shù)、最慢心率、平均心率均較治療前增加；治療組治療后總心搏數(shù)、最慢心率、平均心率增加幅度較對(duì)照組明顯，且治療組總有效率(86.05%)高于對(duì)照組(71.43%)。

3.2 心腎同治、溫陽(yáng)法

3.2.1 真武湯 周亞男等[17]基于數(shù)據(jù)挖掘分析嚴(yán)世蕓治療心律失常的用藥規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)在收集的112例病例、3種不同類型心律失常共計(jì)315診次中以補(bǔ)陽(yáng)還五湯使用頻率最高，真武湯次之。李國(guó)蕾等[16]認(rèn)為緩慢性心律失常屬遲脈證，以心腎陽(yáng)虛為主，曾用真武湯辨治1例緩慢性心律失常、心房顫動(dòng)、心力衰竭辨證屬心腎陽(yáng)虛型病人，經(jīng)治療后病人心率明顯提高。

3.2.2 麻黃附子細(xì)辛湯 張宇云等[18]將100例陽(yáng)虛血瘀證緩慢性心律失常病人隨機(jī)分為兩組，兩組均采用參麥注射液，觀察組在此基礎(chǔ)上加服麻黃附子細(xì)辛湯治療，以血液流變學(xué)作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后平靜心率、24 h平均心率及24 h最慢心率均較治療前升高，且明顯高于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候評(píng)分、全血黏度(高切、低切)、血漿黏度及血漿纖維蛋白原明顯低于對(duì)照組。表明麻黃附子細(xì)辛湯能有效緩解陽(yáng)虛血瘀證緩慢性心律失常病人的臨床癥狀，可有效改善血液流變學(xué)。鄧雅芳等[19]對(duì)麻黃細(xì)辛附子湯加減治療緩慢性心律失常進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入19篇文獻(xiàn)，涉及病人1 530例，在綜合療效以及治療后基礎(chǔ)心率、最慢心率、平均心率、靜息心率、中醫(yī)證候改善方面，麻黃細(xì)辛附子湯加減組均優(yōu)于對(duì)照組；不良反應(yīng)方面，6篇文獻(xiàn)均未報(bào)道發(fā)生嚴(yán)重肝腎功能不良反應(yīng)。表明麻黃細(xì)辛附子湯加減治療緩慢性心律失?？捎行Ц纳菩穆?、中醫(yī)證候，提高臨床療效，且具有一定安全性。

3.3 活血化瘀通絡(luò)法 孫靜等[20]將90例緩慢性心律失常病人(中醫(yī)辨證為心血瘀阻型)隨機(jī)分為兩組，中醫(yī)組口服養(yǎng)心止痛湯，西醫(yī)組服用硫酸阿托品，治療3個(gè)月，結(jié)果顯示，中醫(yī)組的臨床有效率為97.8%，高于西醫(yī)組的84.5%，且治療后心率上升率明顯高于西醫(yī)組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西醫(yī)組。表明采用養(yǎng)心止痛湯治療緩慢性心律失常(心血瘀阻型)的不良反應(yīng)少，可促進(jìn)心率上升。

3.4 中成藥

3.4.1 心寶丸 劉炎等[21]將86例緩慢性心律失常病人隨機(jī)分為兩組，各43例，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心寶丸，均治療4周，結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且心率高于對(duì)照組。

3.4.2 參松養(yǎng)心膠囊 武小麗[22]回顧性分析104例緩慢性心律失常病人的臨床資料，對(duì)照組采用心寶丸治療，研究組以參松養(yǎng)心膠囊進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，研究組治療總有效率、心率提高程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4.3 參仙升脈口服液 周加興[23]將34例緩慢性心律失常的病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予心寶丸治療，治療組給予參仙升脈口服液治療，治療4周。結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。亦有研究表明，參仙升脈口服液可有效保護(hù)心肌免受缺血/再灌注(I/R)損傷，心肌超氧化物歧化酶1(SOD1)和谷氨酰半胱氨酸合成酶催化亞基(GCLC)可能是其潛在的治療靶點(diǎn)[24]。

3.4.4 參附注射液 林惠川[25]將120例緩慢性心律失常病人隨機(jī)分為兩組，各60例。對(duì)照組口服阿托品，觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈輸注參附注射液，均治療1周。結(jié)果顯示，與治療前相比，觀察組平均心率、最低心率、最高心率均高于對(duì)照組，觀察組總有效率高于對(duì)照組。表明參附注射液聯(lián)合阿托品治療緩慢性心律失常臨床療效顯著。

4 問(wèn)題與展望

緩慢性心律失?？蓪?dǎo)致暈厥、猝死等危急情況的發(fā)生，病人癥狀明顯，影響日常生活及工作。在臨床實(shí)踐中，諸多醫(yī)家對(duì)本病的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)日趨完善，辨證施治同時(shí)兼顧病人的其他疾病，達(dá)到整體治療的效果，臨床應(yīng)用相對(duì)安全。中醫(yī)藥在治療緩慢性心律失常時(shí)，以人為核心，在減輕癥狀、改善預(yù)后、提高臨床療效、減少不良反應(yīng)及提高生活質(zhì)量方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。分析中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，一些中藥湯劑可能有助于緩解緩慢性心律失常癥狀，但同時(shí)表明臨床試驗(yàn)和機(jī)制研究質(zhì)量較低，缺少高質(zhì)量的研究[26]。因此，今后需開(kāi)展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，并深入探討中醫(yī)藥防治緩慢性心律失常的內(nèi)在機(jī)制，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、信息學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)等多學(xué)科理論、方法和技術(shù)，建立包括近期療效、遠(yuǎn)期預(yù)后和生存質(zhì)量等量化多維結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，真正揭示和凸顯中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的優(yōu)勢(shì)。