蔡明博，胡珍華，王紅鵠，史素素

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450052

絨毛膜癌是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常見的類型之一，惡性程度極高，血行轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移途徑。肺栓塞是由內(nèi)外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征的總稱，肺栓塞栓子多為血栓，而因絨毛膜癌血行轉(zhuǎn)移形成肺動脈癌栓的病例非常少見。作者收治了一例絨毛膜癌導(dǎo)致的肺栓塞和肺動脈高壓，現(xiàn)對該疾病臨床特征、診斷及治療進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 病例資料

患者，女，52歲，體重50 kg，活動后胸悶、氣短伴乏力2個月。外院胸部CT示肺炎，胸腔積液；肺血管彩色超聲示右上肺動脈及下肺動脈遠(yuǎn)端分支栓塞；給予抗感染、抗凝(肝素和華法林共同應(yīng)用，具體劑量不詳)等治療后無明顯改善。2018年12月16日轉(zhuǎn)入我院呼吸內(nèi)科繼續(xù)診治?；颊邿o吸煙、口服避孕藥及血栓病史；28 a前人工流產(chǎn)1次，26 a前經(jīng)陰道自然分娩1個男活嬰；既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28～30 d，每次持續(xù)4～5 d，近1 a來月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期3～6個月，經(jīng)期持續(xù)約5 d，末次月經(jīng)時間不詳；入院時陰道無出血。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。

胸部X射線片示：雙肺多發(fā)斑片狀、網(wǎng)格狀高密度影；胸部雙上肢、下肢靜脈血管彩色超聲均未見血栓；心臟彩色超聲示：三尖瓣少量反流，肺動脈壓力約36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院當(dāng)天凝血功能：凝血酶原時間27.8 s，凝血酶原活動度28%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.53，D-二聚體0.44 mg/L。入院時靜脈血栓栓塞(VTE)風(fēng)險評估為2分(年齡1分、嚴(yán)重的肺部疾病1分)。入院后給予那曲肝素鈣(4 100 IU/劑，每12 h皮下注射1次，1次1劑)和口服華法林(2.5 mg/片，1日1片和1日1.5片交替使用)抗凝治療，入院第2天復(fù)查凝血酶原時間36.3 s，INR 3.33，考慮應(yīng)用華法林出血風(fēng)險大，立即停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用那曲肝素鈣抗凝。治療期間生命體征平穩(wěn)，但胸悶氣短癥狀無明顯緩解，會診后婦科檢查無異常?；颊邍^經(jīng)期，血HCG為604 500 IU/L。經(jīng)陰道子宮、附件三維超聲提示：子宮內(nèi)膜厚2 mm，子宮肌層回聲不均伴血流信號稍豐富，右側(cè)宮旁靜脈血管迂曲擴(kuò)張伴管腔內(nèi)栓子形成(圖1A、B)。診斷為：絨毛膜癌(Ⅲ：11)，輕度肺動脈高壓，肺栓塞。

轉(zhuǎn)入婦科后VTE風(fēng)險評分為4分(年齡1分、嚴(yán)重的肺部疾病1分、現(xiàn)患惡性腫瘤2分)，給予EMA-CO方案化療，共7個療程。第1個化療療程結(jié)束后(2019年1月17日)，查胸部CTA(圖2)發(fā)現(xiàn)：雙肺動脈栓塞較前明顯減少，雙肺感染性病變較前好轉(zhuǎn)，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移?；?個療程結(jié)束后血HCG恢復(fù)正常(4.9 IU/L)，繼續(xù)鞏固3個療程后停藥。入院化療期間使用那曲肝素鈣(4 100 IU/劑，每12 h皮下注射1次，1次1劑)抗凝治療。每個療程化療結(jié)束后，院外應(yīng)用利伐沙班片(15 mg/片，每日2次，每次1片口服)抗凝治療。院外復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能無明顯異常，出院7～10 d后返院進(jìn)行下一個化療療程。2019年5月7個化療療程全部結(jié)束，院外繼續(xù)口服利伐沙班片15 mg/片，每日2次，每次1片，21 d后改為利伐沙班片20 mg/片，每日1次，每次1片，整體抗凝時間約8個月。

每3個月電話隨訪1次。隨訪至今，患者無胸悶、氣短等不適，陰道無異常出血，血HCG正常，復(fù)查胸部CT、盆腔、心臟彩色超聲均無明顯異常?；颊吲R床治愈，無復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，大部分繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠。絨毛膜癌惡性程度極高，在化療藥應(yīng)用之前，病死率高達(dá)90%，隨著診治技術(shù)的進(jìn)展，絨毛膜癌預(yù)后得到極大改善[1]。

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征的總稱。肺栓塞栓子多為血栓，亦包括脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、細(xì)菌栓、心臟贅生物、轉(zhuǎn)移性癌等栓子。絨毛膜癌血行轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的肺動脈癌栓及肺動脈高壓的發(fā)病率非常低，患者多以胸痛、呼吸困難、咯血等主訴就診，臨床上常診斷為肺炎、肺結(jié)核等，給予抗炎、抗結(jié)核、抗凝治療后，效果往往不佳，病情持續(xù)進(jìn)展，甚至死亡[2-4]。絨毛膜癌主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移播散，可轉(zhuǎn)移至肺、陰道、盆腔、肝、脾、腦等，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺部。絨毛膜癌癌栓可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺動脈，引起肺動脈栓塞、肺動脈高壓或急性呼吸窘迫綜合征，不明原因肺動脈高壓應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能性[5]。Bagshawe等[6]在1959年首次報道了3例育齡期女性因滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓導(dǎo)致的肺動脈栓塞及肺動脈高壓，此后國內(nèi)外陸續(xù)有少量滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓致肺動脈栓塞病例報告，有些病例在肺動脈栓子切除后，病理組織學(xué)診斷為絨毛膜癌[2,7-8]。

絨毛膜癌患者多以異常子宮出血、宮腔占位等就診，而少部分以腹腔、腦、腎等重要臟器出血或肺部、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，提示臨床醫(yī)生面對女性患者，應(yīng)詳細(xì)詢問患者孕產(chǎn)史，考慮到妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能性，并需完善血HCG、盆腔彩色超聲等檢查。既往文獻(xiàn)[9-10]報道，因滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓引起的肺栓塞及肺動脈高壓患者平均年齡約為31歲，其中發(fā)病年齡最大的是已經(jīng)切除子宮的51歲女性。本例患者52歲，處于圍絕經(jīng)期，提示圍絕經(jīng)期甚至絕經(jīng)后的患者，亦應(yīng)考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤引起肺栓塞的可能性。該病確診后，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)盡快給予化療。Yang等[9]收治了25例絨毛膜癌患者，其中17例經(jīng)過化療后完全緩解，化療方案包括EMA-CO方案、5-FU+KSM等[11-13]。本例患者經(jīng)EMA-CO方案化療后，血HCG降至正常，胸悶、氣短癥狀消失。當(dāng)肺動脈主干栓塞導(dǎo)致患者病情危重時，需急診行肺動脈栓子切除術(shù)[7]；若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心肺功能衰竭，可考慮應(yīng)用體外膜肺氧合，為后續(xù)溶栓、化療爭取時間[12]。肺栓塞多為血栓，低分子肝素常為臨床治療首選藥物，當(dāng)患者不適合用低分子肝素治療時，推薦口服抗凝藥或華法林治療[14-15]。本例肺動脈栓子可能同時合并瘤栓及血栓，EMA-CO方案化療的同時給予低分子肝素抗凝，復(fù)查胸部CTA肺動脈栓子消失，無胸悶、氣短不適，治療效果良好。

綜上所述，女性患者發(fā)生肺栓塞或肺動脈高壓，無論是否已經(jīng)切除子宮，也無論發(fā)病年齡，均應(yīng)考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤瘤栓的可能性，盡快診治，以免延誤導(dǎo)致病情加重及患者死亡。