晏 睿 梁 麗 傅鑫華 包業(yè)煒 劉 冰 王林輝 房 曉* 王軍凱*

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長(zhǎng)征醫(yī)院 泌尿外科（上海 200003）；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長(zhǎng)海醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科（上海 200433）；3. 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 泌尿外科（上海 200070）；4. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科（上海 200433）

陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤在臨床上較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例也并不多，臨床上對(duì)于陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的診治及預(yù)后的認(rèn)知仍然不足。為了提高對(duì)陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床診療認(rèn)知水平，我們就2013 年-2020 年本科室收治的5 例陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行收集整理，并報(bào)告如下：

臨床資料

患者1，男，64 歲，陰莖多發(fā)、無(wú)痛性黑色腫物9 月，2013 年10 月入院。患者曾于2010 年7 月因會(huì)陰部黑色腫物于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫瘤切除，術(shù)后病理提示為惡性黑色素瘤。2013 年1 月發(fā)現(xiàn)尿道口處出現(xiàn)多發(fā)黑色腫物，10 月就診我院行活檢病理提示惡性黑色素瘤。排除手術(shù)禁忌后，行陰莖部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為惡性黑色素瘤。該患者失訪，具體疾病轉(zhuǎn)歸未知。

患者2，男，78 歲，陰莖腫痛、陰莖頭發(fā)紅2 月，2017年6 月入院。患者曾于2013 年1 月因肉眼血尿14 天檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，并行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后定期行膀胱灌注治療。2013 年6 月因腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展就診我院，行腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)+Bricker 手術(shù)（回腸膀胱術(shù)）。體檢發(fā)現(xiàn)陰莖結(jié)節(jié)廣泛性累及陰莖，觸痛明顯。排除手術(shù)禁忌后行陰莖全切術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，三個(gè)海綿體均見(jiàn)腫物，累及陰莖全長(zhǎng)及局部龜頭。該患者拒絕接受后續(xù)治療，于2018 年3 月死亡。

患者3，男，67 歲，反復(fù)陰莖疼痛1 月，2018 年2 月入院?；颊咴?017 年11 月因右下腹隱痛2 月行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示 “乙狀結(jié)腸管狀腺癌，中分化，浸潤(rùn)腸壁全層，腸周淋巴結(jié)（1/11）見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌”，術(shù)后予奧沙利鉑和希羅達(dá)化療。體檢發(fā)現(xiàn)陰莖根部可觸及數(shù)個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約0.5-1cm，質(zhì)硬，觸痛明顯。入院后查PET-CT（Positron Emission Tomography-Computed Tomography，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）提示：“結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，肝、肺、陰莖轉(zhuǎn)移”。為緩解疼痛癥狀，排除手術(shù)禁忌后行陰莖全切+ 尿道會(huì)陰造口術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)為陰莖腺癌，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果，考慮腸道來(lái)源可能?；颊咝g(shù)后于我院腫瘤科行3 療程FOLFIRI 方案（伊立替康+ 亞葉酸鈣+5- 氟尿嘧啶）化療后，患者一般情況較差，影像學(xué)提示肝、肺轉(zhuǎn)移灶增大，且腫瘤標(biāo)志物水平持續(xù)升高，提示患者疾病仍進(jìn)展，未繼續(xù)化療，于2018 年8 月死亡。

患者4，男，76 歲，發(fā)現(xiàn)陰莖腫大伴尿線變細(xì)2 周，2018 年9 月入院。體檢發(fā)現(xiàn)陰莖遠(yuǎn)端及龜頭偏大，觸診海綿體腫大質(zhì)硬，外翻尿道口可見(jiàn)尿道內(nèi)息肉狀新生物。行盆腔MRI(Magnetic Resonance Imaging,磁共振成像)平掃示：陰莖尿道海綿體遠(yuǎn)段增厚變粗，行尿道鏡檢查時(shí)因尿道狹窄未能順利進(jìn)鏡及活檢，排除手術(shù)禁忌后行陰莖部分切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為外周NK/T 細(xì)胞淋巴瘤, 于是行PET-CT 發(fā)現(xiàn)全身多處淋巴節(jié)累及，考慮惡性淋巴瘤發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)我院血液科行COEP-L方案（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、依泊多苷、培門冬酶、地塞米松聯(lián)合方案） 化療，經(jīng)6 療程化療后評(píng)估為部分緩解，改為門診隨訪。該患者于2020 年12 月死亡。

患者5，男，82 歲，反復(fù)陰莖疼痛7 月，2020 年8 月入院?；颊咴?017 年12 月因反復(fù)肉眼血尿1 周于外院發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤并行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后定期行膀胱灌注治療，術(shù)后病理提示 “浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌。2019 年11 月因腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展就診我院并行 “腹腔鏡右半尿路切除術(shù)+ 全膀胱切除術(shù)+ 左輸尿管皮膚造口術(shù)”。2020 年7 月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查PET-CT 提示有“陰莖增粗，代謝不均勻增高”，行陰莖腫物穿刺病理提示 “纖維結(jié)締組織及鱗狀上皮”。體檢發(fā)現(xiàn)陰莖頭近根部可觸及質(zhì)硬腫物，腫物侵占大部分陰莖頭及部分陰莖，觸痛明顯。排除手術(shù)禁忌后行陰莖根治性切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，龜頭及海綿體見(jiàn)累犯。該患者于2021 年3 月死亡。

討 論

在本院收治的5 例陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中，平均診斷年齡為73.4 歲。原發(fā)腫瘤來(lái)源于膀胱癌2 例，乙狀結(jié)腸癌1 例，惡性淋巴瘤1 例，惡性黑色素瘤1 例。3 例患者表現(xiàn)為陰莖疼痛性結(jié)節(jié)，1 例患者表現(xiàn)為無(wú)痛性黑色腫物，1 例患者表現(xiàn)為陰莖腫大并伴有尿線變細(xì)。淋巴瘤患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移，另外4 例患者原發(fā)腫瘤確診時(shí)間和陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤確診時(shí)間分別間隔39、58、3、8 月。2 例患者行陰莖部分切除術(shù)，3 例患者行陰莖全切術(shù)明確診斷，并緩解其癥狀。除1 例患者失訪外，其余四例患者術(shù)后生存時(shí)間分別為9、6、27、7 月。

陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床少見(jiàn)，1870 年Eberth 報(bào)道了第一例直腸腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的患者[1]，時(shí)至今日，已有數(shù)百例陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤患者被國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤常見(jiàn)于60-80 歲的老年男性[1]。最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤來(lái)源為泌尿生殖系腫瘤[2,3]，約占60-70%，依次為膀胱癌[4-10]、前列腺癌[11-13]、腎癌[14]、睪丸癌[15]；其次為胃腸系腫瘤[2,3]，約占20%，主要為結(jié)直腸癌[16-19]，其他還包括胃癌[20]、胰腺癌[21,22]、食管癌[23]；此外，還包括肺癌[21,24]、淋巴瘤[5]、骨肉瘤[25]、黑色素瘤[26]等。因此，當(dāng)有惡性腫瘤病史（尤其是盆腔臟器惡性腫瘤病史）的老年男性患者出現(xiàn)陰莖疼痛、陰莖結(jié)節(jié)等癥狀時(shí)，需考慮陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。

陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性、疼痛或無(wú)痛性結(jié)節(jié)，可局限性或廣泛性累及陰莖海綿體，廣泛性陰莖海綿體受累或腫瘤堵塞陰莖靜脈可導(dǎo)致勃起異常，侵及尿道時(shí)亦可出現(xiàn)血尿、排尿困難甚至出現(xiàn)尿潴留[3,26,27]。陰莖轉(zhuǎn)移性癌少見(jiàn)陰莖頭、包皮累及，但亦有報(bào)道，表現(xiàn)為陰莖頭帶蒂息肉狀新生物、包皮斑塊、潰瘍等[14,20,26]。海綿體造影可用于確認(rèn)陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的累及范圍，但可能會(huì)并發(fā)陰莖血腫、膿腫或纖維化[14,27]。

大多數(shù)患者陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)腫瘤表現(xiàn)為異時(shí)性，原發(fā)灶腫瘤診斷時(shí)間與陰莖轉(zhuǎn)移灶的診斷時(shí)間間隔在3 月-9 年，但亦有少數(shù)病例兩者同時(shí)診斷[2,3]。陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤患者通常會(huì)伴有廣泛的轉(zhuǎn)移性病變，因此預(yù)后通常較差，但亦有在原發(fā)性膀胱癌治療多年后，陰莖發(fā)生延遲性轉(zhuǎn)移性病變，而沒(méi)有任何其他轉(zhuǎn)移性病變的證據(jù)報(bào)道[4]。

陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤可能的轉(zhuǎn)移途徑包括： 經(jīng)靜脈逆行轉(zhuǎn)移、經(jīng)淋巴逆行轉(zhuǎn)移、經(jīng)動(dòng)脈擴(kuò)散轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)擴(kuò)散以及經(jīng)器械或腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移[1,27]。經(jīng)靜脈逆行轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。由于陰莖背靜脈系統(tǒng)與盆腔臟器的引流靜脈叢之間聯(lián)通，且盆腔靜脈叢缺乏靜脈瓣防止血液逆流，這種擴(kuò)散途徑可以解釋臨床上大多數(shù)陰莖繼發(fā)性腫瘤起源于膀胱、前列腺、乙狀結(jié)腸和直腸的現(xiàn)象。其次，陰莖的引流淋巴管與盆腔臟器的部分引流淋巴管匯入髂淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)，為盆腔臟器腫瘤細(xì)胞的淋巴逆行轉(zhuǎn)移提供了途徑。

陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療取決于病人的一般情況、原發(fā)腫瘤的部位和范圍以及轉(zhuǎn)移的程度。陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的各種治療方法均需視為姑息性治療，包括陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切術(shù)、局部放射治療和全身化療等。出現(xiàn)陰莖持續(xù)性疼痛或尿路梗阻癥狀時(shí)，行陰莖部分切除術(shù)或全切術(shù)以緩解相關(guān)癥狀對(duì)改善患者生存質(zhì)量有一定的益處。伴有其他部位轉(zhuǎn)移時(shí)，需根據(jù)原發(fā)腫瘤情況及患者一般情況使用化療或放療[1,5,9,27]，對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存期有一定的作用。

陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)后較差，無(wú)論原發(fā)部位和治療類型如何，大多數(shù)患者在確診后因腫瘤廣泛性轉(zhuǎn)移在1 年內(nèi)死亡[1-3]，但亦有少數(shù)孤立性小病灶的患者，在全身無(wú)其他轉(zhuǎn)移證據(jù)的情況下，經(jīng)陰莖部分切除或全切術(shù)切除陰莖轉(zhuǎn)移灶后存活兩年以上。

綜上所述，陰莖轉(zhuǎn)移性腫瘤常見(jiàn)于盆腔臟器原發(fā)腫瘤經(jīng)靜脈或淋巴系統(tǒng)逆行轉(zhuǎn)移，以陰莖單發(fā)性或多發(fā)性、疼痛性或無(wú)痛性結(jié)節(jié)為主要臨床癥狀。陰莖轉(zhuǎn)移性癌的治療主要取決于原發(fā)腫瘤情況及患者一般狀況，陰莖部分切除或全切對(duì)緩解患者疼痛或尿路梗阻癥狀有益，但不能改變其總體預(yù)后較差的現(xiàn)實(shí)。