王金濤 任汝靜 王剛

阿爾茨海默病是神經(jīng)系統(tǒng)的慢性退行性病變，臨床以慢性進行性認(rèn)知功能下降為特征，病程通常為8～12年，最終進展為植物狀態(tài)生存直至死亡［1］。1985-2018年，60歲以上老年人群阿爾茨海默病發(fā)病率約3.20%，并預(yù)計此后5年可能達到6.17%［2］。2015年，阿爾茨海默病人均醫(yī)療費用約19 144.36美元，總計1.6774億美元，并預(yù)計2030年達25.4億美元［3］。隨著阿爾茨海默病發(fā)病率的日益上升，患者認(rèn)知功能逐步下降導(dǎo)致的行為和社交能力的減退，以及對社會造成的沉重負(fù)擔(dān)，使疾病的治療和管理成為一個涉及醫(yī)學(xué)、法律、倫理的社會問題；且由于其疾病特點以及廣泛的人群涉及，倫理問題日益突顯，這些倫理問題涵蓋諸多方面，如醫(yī)療決定、財產(chǎn)經(jīng)濟決定、管理個人、獨立居住、參與法律程序等。本文主要聚焦其中一些倫理細節(jié)，包括疾病診斷告知、負(fù)面消息告知、預(yù)先指示（ADs）、臨終關(guān)懷（hospice care）和舒緩醫(yī)療（palliative care）、駕駛權(quán)力，并探討這些倫理問題給臨床醫(yī)師的啟示。

一、疾病診斷的告知

對于患者及其家屬而言，阿爾茨海默病是一種導(dǎo)致歧視、排斥和社會孤立的絕癥［4］，因其不良預(yù)后以及擔(dān)憂被歧視、排斥等諸多社會因素，患者通常不愿接受、害怕接受診斷，家屬亦不愿告知、不敢告知病情。但從倫理學(xué)角度看，疾病診斷告知體現(xiàn)了醫(yī)療人員對阿爾茨海默病患者的尊重。由于早期阿爾茨海默病患者保留一定的記憶力和對診斷的自知力，可發(fā)揮一定的主觀能動性，故此基礎(chǔ)上的治療與管理可以給患者及其家屬帶來更大的獲益。目前，大多數(shù)臨床醫(yī)師和醫(yī)療中心推薦告知疾病的診斷實情，且建議告知疾病的性質(zhì)、預(yù)后以及現(xiàn)有的治療方法，可減輕患者對自身癡呆癥狀的焦慮和疑惑；使患者在失去抉擇能力前做出關(guān)于醫(yī)療、財產(chǎn)和生命規(guī)劃的重要決定；給患者獨立做出治療決定的機會，從而保障其自主權(quán)。然而，隨著疾病進展，患者認(rèn)知功能進一步下降，對疾病認(rèn)知和治療抉擇的能力逐漸喪失，給疾病診斷的告知帶來挑戰(zhàn)，因此，疾病早期進行診斷告知是較好的選擇。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科對175例受訪者（平均受教育年限14.2年）進行調(diào)查，157例受訪者希望自身被告知是否診斷為阿爾茨海默病，160例受訪者希望疾病診斷告訴其家人；若家庭成員罹患阿爾茨海默病，136例受訪者希望將診斷結(jié)果告知患者本人［5］。然而臨床實踐中，疾病診斷的告知可遇到諸多問題。一項來自德國的Meta分析顯示，盡管有73%～75%的受訪者認(rèn)為早期疾病診斷告知可對病情預(yù)測和晚年規(guī)劃有益，但同時也帶來較大的精神壓力（82%）和自我否定感（70%）［6］。因此，關(guān)于阿爾茨海默病的疾病診斷告知，存在較大的不穩(wěn)定性和不安全性，需要有良好醫(yī)患溝通能力的臨床醫(yī)師指導(dǎo)。對于自知力較好，能夠完全承認(rèn)和接受自身存在認(rèn)知功能障礙的患者，推薦告知疾病診斷；對于自知力一般，能夠部分承認(rèn)自身認(rèn)知功能下降，但卻強調(diào)家屬夸大嚴(yán)重程度并認(rèn)為僅是衰老表現(xiàn)的患者，可與家屬商議后告知疾病診斷；對于自知力較差，完全否認(rèn)自身認(rèn)知功能下降，敵視陪診家屬和就診醫(yī)師，甚至部分表現(xiàn)為激惹的患者，暫時不告知疾病診斷［7］，由此可見，對于不同類型患者需根據(jù)個體情況考慮不同的處理方式，應(yīng)遵循因人而異的原則。

二、負(fù)面消息的告知

向阿爾茨海默病患者透露負(fù)面消息通常引發(fā)一系列倫理問題。當(dāng)患者不能理解或接受負(fù)面消息時，是否還應(yīng)該告知？這是一個兩難的選擇，一方面是應(yīng)該告知患者的道德要求，另一方面則是通過善意的謊言保護患者不受負(fù)面消息影響的需求。阿爾茨海默病患者接受負(fù)面消息后可出現(xiàn)一系列精神心理問題，如焦慮、抑郁等。業(yè)已證實，抑郁是阿爾茨海默病的危險因素［8］，可進一步加速疾病進展，不利于治療與管理，因此，關(guān)于阿爾茨海默病負(fù)面消息的告知，同樣需要臨床醫(yī)師的幫助。告知前，臨床醫(yī)師應(yīng)提前了解患者的認(rèn)知水平，對其理解程度以及理解細節(jié)能力做出判定，應(yīng)注意的是，即使是疾病晚期患者認(rèn)知功能較差的情況下，也不應(yīng)假定其無情緒反應(yīng)；關(guān)于告知的地點和時間，應(yīng)保證隱私、保密，且有足夠的時間敘述并處理患者反應(yīng)。告知時可選擇家屬在場以獲得支持并緩解痛苦，若預(yù)期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷反應(yīng)，應(yīng)數(shù)小時內(nèi)請心理科醫(yī)師會診并予以進一步的專業(yè)心理輔導(dǎo)；應(yīng)注意的是，告知的內(nèi)容包含必要細節(jié)，但不做不必要的過度詳細闡述，同時應(yīng)做好額外準(zhǔn)備以回應(yīng)患者可能提出的問題，從而更好地安撫患者情緒、解答患者疑惑。

三、預(yù)先指示

預(yù)先指示系指擁有決定能力的患者對自身未來喪失表意能力時接受醫(yī)療照料而事先做出的合理、合法的安排和指示。最早稱之為“生前預(yù)囑”，由美國Luis K.Due博士于1969年首次提出［9］，直至1976年，美國加利福尼亞州通過《自然死亡法案》，標(biāo)志首部承認(rèn)生前預(yù)囑合法的法律出臺［10］。我國尚未對預(yù)先指示進行特別立法，《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》［11］規(guī)定，具備完全民事行為能力的老年人，可以在近親屬或者其他與自己關(guān)系密切、愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的個人、組織中協(xié)商確定自己的監(jiān)護人。早期阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能相對保留,有足夠能力對自身后期的醫(yī)療措施進行抉擇，故應(yīng)該在早期開展預(yù)先指示程序。預(yù)先指示的內(nèi)容包括一份代理聲明，指定一名代理人為個體在他（她）失去能力時做出決定，配偶和成年子女是最常被指定為代理人的個體，其次是父母、兄弟姊妹及其他親屬；一份生前遺囑，指定個體在他（她）缺乏精神上的決斷能力時做出醫(yī)療決定的選擇，涉及以下醫(yī)學(xué)問題，如宗教及人生觀指導(dǎo)醫(yī)學(xué)決策的意愿；發(fā)生心肺驟停時心肺復(fù)蘇（CPR）和人工呼吸的意愿；個體無法進食和飲水時靜脈補液和飼管的意愿；昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)時人工生命支持的意愿；參與研究、捐獻器官或組織和尸檢的意愿［1，12］。作為一種先進的法律思維，預(yù)先指示不僅適用于已罹患疾病的患者，所有個體均應(yīng)考慮在癡呆發(fā)病前或最遲癡呆早期，在照料者的幫助下執(zhí)行以下3種預(yù)防性法律程序：（1）預(yù)先指示，個體應(yīng)準(zhǔn)備一份生前遺囑并指定一名長期的法律代理人代理醫(yī)療決定和研究參與，他（她）應(yīng)指示法律代理人遵守生前遺囑的方針。（2）財產(chǎn)計劃，如果個體處于癡呆早期，他（她）應(yīng)準(zhǔn)備一份生前遺囑并考慮包含一份能力聲明（伴隨一份錄像帶）。（3）選擇代理人，向家庭成員告知自身意愿和代理人人選［12］。

然而，由于長期受儒家思想的影響，患者及其家屬缺乏死亡相關(guān)知識教育，對預(yù)先指示的知曉和接受程度均較低，大多數(shù)仍十分忌諱談?wù)撍劳?。此外，在傳統(tǒng)道德倫理和輿論的影響下，患者僅能依靠醫(yī)療器械維持生命時家屬仍不會選擇放棄治療。2019年關(guān)于天津地區(qū)社區(qū)老年居民對預(yù)先指示的調(diào)查顯示，患者知曉率和接受度分別為6.47%（11/170）和41.18%（70/170），家屬為10.56%（19/180）和58.89%（106/180），總體水平較低［13］。多項研究證實，社區(qū)老年居民及其家屬的文化程度、居住方式均影響其對預(yù)先指示的知曉率和接受度［13-15］。因此，需從法律法規(guī)政策、健康宣教、媒體宣傳等多方面采取措施，營造良好的氛圍，從而提高預(yù)先指示的知曉率和接受度，提高疾病的治療與管理能力以及患者自主權(quán)的實現(xiàn)。

四、臨終關(guān)懷與舒緩醫(yī)療

阿爾茨海默病及相關(guān)癡呆是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，Mitchell等［16］對一美國護理院323例癡呆患者進行為期18個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，54.8%患者死亡。中國一項死亡與危險因素的系統(tǒng)分析指出，阿爾茨海默病的死亡負(fù)擔(dān)已從1990年的第28位上升至2017年的第8位，成為死亡負(fù)擔(dān)的主要因素之一［17］。阿爾茨海默病終末期（end of life）即生命的最后6～12個月，患者喪失交流、行走和吞咽能力，有規(guī)律地進入植物生存狀態(tài)，最終因感染和營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的巨大進步，各種干預(yù)措施可將該終末期延長數(shù)月，隨之產(chǎn)生的倫理問題逐漸突顯，許多人質(zhì)疑當(dāng)患者處于認(rèn)知功能極差狀態(tài)時，延長臨終過程是否有價值、是否增加患者痛苦；也有一些人相信生命是至高無上的，所有延長生命的措施都應(yīng)該被采用，且受到傳統(tǒng)道德觀念和社會輿論的影響，家屬通常堅持延續(xù)患者生命。臨終關(guān)懷系指對患病后已進入臨終期的患者提供的護理服務(wù)。臨終關(guān)懷是由多名工作人員組建的護理團隊（包括醫(yī)護人員、社工、心理醫(yī)師、志愿者等）對患者及其家屬開展的關(guān)懷服務(wù),目的為達到減輕與緩解患者心理壓力、身體痛苦，最終保持長時間平和身心的狀態(tài)，安寧且有尊嚴(yán)地度過人生的最后一段時間，同時也幫助家屬對患者的死亡做好充足的心理準(zhǔn)備［18］。舒緩醫(yī)療系通過早期識別、積極評估、控制疼痛及其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會和精神不適，從而預(yù)防和緩解身心痛苦，改善患者（成人和兒童）及其家屬生活質(zhì)量的方法［19］。2014年，世界衛(wèi)生大會（WHA）通過一項決議，呼吁各成員國將舒緩醫(yī)療融為綜合治療的一部分，疾病早期即開始對患者進行舒緩治療［20］。針對每個階段的不同疾病特點和護理需求制定相應(yīng)的治療和管理策略，從而提高阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量。相比臨終關(guān)懷，舒緩醫(yī)療貫穿診斷至最終死亡的整個過程，除控制癥狀和給予患者關(guān)愛照護外，還繼續(xù)對原發(fā)病進行治療［21］。阿爾茨海默病早期，舒緩醫(yī)療與治療措施共用，有助于患者積極面對疾病、更好地接受?？浦委?，貫穿疾病的全過程；進入終末期后，舒緩醫(yī)療的核心目標(biāo)是減輕痛苦和控制不適癥狀，提高生活質(zhì)量。

在臨床工作中，由于衰老以及疾病所造成的認(rèn)知功能障礙，阿爾茨海默病患者通常會遭遇更多的醫(yī)療問題，對終末期患者而言無疑是雪上加霜，生活質(zhì)量無法得到保障，舒緩醫(yī)療理念則可更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師為患者提供適宜的治療，例如，引起輕度不適的小問題如咳嗽、小創(chuàng)傷，可以提供確定性治療方法；較易處理的較嚴(yán)重急性問題如霧化吸入治療哮喘發(fā)作，需醫(yī)療人員積極處理；骨折、惡性腫瘤和心肌梗死等需侵入性治療或手術(shù)的更嚴(yán)重問題時，則需姑息性處理。面對運動障礙時，通常通過一些非藥物手段如限制運動、轉(zhuǎn)移注意力、參與患者喜愛事物等進行處理［22］。阿爾茨海默病患者常出現(xiàn)因代謝異常、吞咽障礙等原因?qū)е碌捏w重下降以及厭食癥、惡液質(zhì)等，從而誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致少肌癥、功能下降等不良結(jié)局［23］，通過人工營養(yǎng)或飼管予以營養(yǎng)是可行的措施，對于許多非終末期患者，管飼可延長生命，甚至在腦卒中或其他無法進食的疾病康復(fù)治療中提供生存所需的營養(yǎng)支持；而對于終末期患者而言，并無相關(guān)研究顯示進食和人工營養(yǎng)可改善生活質(zhì)量，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管亦無法延長預(yù)期壽命、提高功能或生活質(zhì)量，也無法預(yù)防晚期吸入性肺炎［24］。Mitchell等［25］分析2000-2014年共71 251例阿爾茨海默病患者的飲食情況，提出如果臨床醫(yī)師與家庭之間能夠更好溝通、更加遵守護理目標(biāo)，并通過家庭烹飪食物進行妥善喂養(yǎng)，可以更好地改善患者營養(yǎng)情況。

不復(fù)蘇（DNR）指令是一種法律文書，患者平時或住院期間預(yù)先簽署，表明當(dāng)其面臨心跳停止或呼吸停止?fàn)顩r時，不愿意接受心肺復(fù)蘇或高級心臟救命術(shù)（ACLS）以延長生命［26］?；颊咄ǔ槔夏耆嘶蜷L期住院患者，患有預(yù)后不良的晚期惡性腫瘤或其他絕癥。不復(fù)蘇不影響除氣管插管和心肺復(fù)蘇外的其他搶救手段，患者仍可接受藥物化療、抗生素、血液透析等治療方法。心肺復(fù)蘇對終末期患者無明顯作用，且該搶救手段可能造成潛在不良影響，損傷大腦或其他器官，導(dǎo)致患者永久性依賴呼吸機生存，使終末期生活質(zhì)量進一步下降。因此，部分患者或其家屬可能不希望采取積極的干預(yù)措施，而更傾向于自然死亡［27］。隨著大多數(shù)家庭希望在患者生命的最后時間里減輕其痛苦并獲得最理想安慰，臨終關(guān)懷和舒緩治療在終末期阿爾茨海默病患者中扮演越來越重要的角色。

五、駕駛權(quán)力

研究顯示，阿爾茨海默病患者遭遇機動車車禍的風(fēng)險是正常對照人群的2～8倍［28］。我國《機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》［29］第十二條規(guī)定，有器質(zhì)性心臟病、癲癇、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病的，不得申請機動車駕駛證。雖有上述規(guī)定，但并未規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)須上報或配合進行癡呆患者機動車駕駛證的審核。阿爾茨海默病是一種慢性進行性疾病，疾病早期患者認(rèn)知功能仍較為完善，故不應(yīng)完全限制其駕駛權(quán)力［30］。大多數(shù)研究者和相關(guān)機構(gòu)傾向保留輕度阿爾茨海默 病 患 者 執(zhí) 照 駕 駛 的 資 格［31］。Fuermaier等［32］發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默病患者主要在駕駛操作、決策和視覺方面與正常人群有明顯差距，但由于缺乏對其認(rèn)知功能的評估，通常無法準(zhǔn)確確定終止其駕駛資格的時間，需采取適宜的方法以評估患者能否安全駕駛，臨床采用的駕駛能力障礙預(yù)測因素主要包括短時記憶力下降和簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分減少［33］。Piersma等［34-35］通過臨床訪談、神經(jīng)心理學(xué)測驗和駕駛模擬器騎行等多種方式對阿爾茨海默病進行評估，聯(lián)合上述3種評估方法可以對患者的駕駛能力做出較好預(yù)測，總體準(zhǔn)確率為92.7%。因此，應(yīng)該通過多項認(rèn)知功能測驗的綜合評估，對多種認(rèn)知域進行全面評估，從而獲得患者的駕駛表現(xiàn)［36］，更科學(xué)、合理、人性化地做好保障阿爾茨海默病患者基本權(quán)利的工作。

綜上所述，隨著社會的不斷進步，患者及其家屬對生活質(zhì)量的要求也不斷提高，作為醫(yī)療人員應(yīng)充分了解和尊重患者，充分實現(xiàn)患者及其家屬的應(yīng)有權(quán)利，與患者及其家屬一起制定適宜的治療方案，共同提高治療與管理水平；同時也應(yīng)提高對預(yù)先指示、臨終關(guān)懷等理念的宣教，樹立合理健康的治療與管理觀念。

利益沖突 無