劉志遠 趙亮 章佳耀 王宇 魯艾林 趙鵬

垂體腺瘤是臨床常見良性腦腫瘤，經鼻蝶入路手術切除為常規(guī)術式，具有微侵襲、恢復迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，尤其神經內鏡的應用更進一步地提高了該術式對垂體大腺瘤的全切除率，但術后腦脊液漏一直是困擾神經外科醫(yī)師的難題，使住院時間延長、衛(wèi)生經濟成本增加，尤其是誘發(fā)的感染等并發(fā)癥［1-2］甚至可導致死亡［3］。隨著顱底重建技術的進步和重建材料的發(fā)展，已使術后腦脊液漏的發(fā)生率明顯下降，重建方法包括自體脂肪移植填塞、腹部或大腿筋膜移植、帶蒂鼻黏膜修補等，修補材料均源于自體，取材方便、無排異反應，然而，這些顱底重建方法也存在各自的弊端，如脂肪異位壓迫、筋膜獲取部位長期疼痛、鼻腔自凈能力下降、長期空鼻綜合征（ENS）和嗅覺下降等并發(fā)癥［4-6］。雖然，預防性腰大池引流術可緩沖顱內壓對鞍底的沖擊，降低術后腦脊液漏發(fā)生率［7］，但作為有創(chuàng)性操作，患者術后需長期平臥，使感染風險增加［8-9］。近年鞍底硬腦膜縫合技術逐漸應用于垂體腺瘤切除術后的顱底重建，無需自體或異體修補材料，不僅避免上述修補方法的弊端，且只要縫合牢固即可形成堅固的鞍底支撐，這項技術對術者的操作技術要求較高。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2018年10月開始采用鞍底硬腦膜縫合技術治療神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中發(fā)生的腦脊液漏，積累了一定手術經驗，現將相關解剖學知識和鞍底硬腦膜縫合技術進行總結，以期為顱底外科同道提供參考。

對象與方法

一、病例選擇

1.診斷標準 （1）頭部MRI檢查提示鞍區(qū)占位性病變，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，并可見垂體柄移位。（2）根據內分泌功能測定結果明確腫瘤類型：血清催乳素（PRL）＞100μg/L（正常參考值：5～25μg/L），擬診垂體催乳素腺瘤；血清生長激素（GH）＞2.50μg/ml（正常參考值：男性＜2μg/ml、女性＜10μg/ml），考慮垂體生長激素腺瘤；小劑量地塞米松抑制試驗，服藥后血清皮質醇≥50 nmol/L，提示垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤。（3）臨床癥狀主要呈現占位效應或內分泌功能紊亂，前者表現為視力、視野變化；后者則以內分泌癥狀為主，閉經、泌乳、陽痿等提示垂體催乳素腺瘤，肢端肥大癥、巨人癥提示垂體生長激素腺瘤，Cushing綜合征提示垂體促腎上腺皮質激素腺瘤。

2.納入與排除標準 （1）于神經內鏡下行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術，并經組織病理證實診斷。（2）年齡＞18歲。（3）因垂體腺瘤切除術中發(fā)生腦脊液漏而行鞍底硬腦膜縫合。（4）排除顯微鏡手術患者。（5）患者及其家屬對手術方案和風險知情，并簽署知情同意書。

3.一般資料 選擇2018年10月至2019年11月在我院神經外科住院治療的垂體腺瘤患者共25例，男性11例，女性14例；年齡19～62歲，平均37歲。根據內分泌功能測定結果，垂體催乳素腺瘤12例、垂體生長激素腺瘤5例、垂體促腎上腺皮質激素腺瘤為4例、無功能垂體腺瘤2例、垂體催乳素-生長激素混合型腺瘤2例；MRI顯示，腫瘤最大徑2.20～4.61 cm、平均3.52 cm，其中大腺瘤（最大徑1～3 cm）9例、巨大腺瘤（最大徑＞3 cm）16例。所有患者均于神經內鏡下行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術并腦脊液漏修補術，參照Kelly分型標準［10］：Ⅰ級腦脊液漏（微小滲漏但經Valsalva動作確認無明顯鞍膈缺損）13例；Ⅱ級腦脊液漏（中等量滲漏，有較明顯的鞍膈缺損）11例；Ⅲ級腦脊液漏（大量滲漏和大的鞍膈缺損）1例。

二、治療方法

1.垂體腺瘤切除術 患者平臥位，氣管插管全身麻醉，頭向后仰5°～10°、向右偏向術者15°，采取雙人三手或四手操作。常規(guī)選擇右側鼻腔作為手術通道，剝離子推開下鼻甲和中鼻甲，鼻腔較小影響操作時可切除中鼻甲；沿后鼻道向上顯露蝶竇開口，咬切鉗咬開蝶竇前壁，磨鉆磨除蝶竇分隔，確認鞍底骨性標志（圖1）；該區(qū)域腫瘤通常被頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、正常垂體、垂體柄和視神經包繞，磨開鞍底，顯微剪刀放射狀剪開硬腦膜、顯露腫瘤；常規(guī)選擇0°內鏡（德國Storz公司）依次切除鞍內腫瘤、海綿竇受累部分、鞍旁腫瘤，以及鞍上腫瘤。根據術前MRI增強掃描所示鞍區(qū)薄層弧形強化影像，辨認正常垂體并加以保護，防止術后發(fā)生嚴重甲狀腺功能減退癥和尿崩癥。位于鞍旁海綿竇內側或包繞頸內動脈的腫瘤組織，需經TCD超聲探明血管走行及腫瘤至血管之間距離，然后以一定彎曲度的手術器械予以切除；多種侵襲方式并存的侵襲性垂體腺瘤，可向上突破鞍膈侵及前顱底或侵入第三腦室、向下累及斜坡、向鞍旁侵入海綿竇并包繞頸內動脈，需結合術中神經導航予以切除；若術中發(fā)生出血，可通過抬高患者頭部、填塞纖絲壓迫出血點、注入流體明膠劑或生物蛋白膠等方法進行止血，再采用30°或45°內鏡切除腫瘤。蝶鞍上方硬腦膜封閉垂體窩形成鞍膈，鞍膈中央有一小孔，為漏斗通過處，若手術操作突破鞍膈，則發(fā)生腦脊液漏，需行嚴格的顱底重建；視交叉后上方為第三腦室，顱咽管瘤和鞍結節(jié)腦膜瘤常侵犯至此處，切除腫瘤后可形成直通第三腦室的瘺道，發(fā)生Ⅲ級腦脊液漏，需行嚴格的顱底重建。

圖1 垂體腺瘤切除術，打開蝶竇后可見顱底骨性結構Figure 1 The bony structure of skull base was seen after sphenoid sinus opened during pituitary adenoma resection operation.

2.鞍底硬腦膜縫合術 腫瘤切除并確切止血后，若瘤體較大，先取患者腹部小塊脂肪以填塞腫瘤切除后形成的空腔。打開鞍底時盡量保留鞍底骨質，形成原位骨瓣（圖2a，2b）；“U”形剪開并翻開硬腦膜，預留縫合位置，確保骨窗緣距硬腦膜窗緣至少2 mm，切開硬腦膜前應充分止血，雙極電凝燒閉硬腦膜上的血管，切開硬腦膜后避免使用雙極電凝，以免造成硬腦膜攣縮而增加縫合難度；分塊切除腫瘤后以自體小片脂肪修補鞍膈瘺口，同時采用人工腦膜貼敷于鞍膈處加強支撐作用，蝶鞍內填充明膠海綿，若空腔較大可填補自體脂肪，再以5-0縫線縫合鞍底硬腦膜，以4～6針為宜，視實際情況而定。由于鼻腔操作空間狹小且多應用槍式長器械，故術中縫合較為困難，推薦采取兩人三手或四手操作方式，助手操作內鏡，術者左手持吸引器、右手持專用持針器，通常結Duncan滑結［11］，即鼻腔外打結再拉入蝶竇術區(qū)并拉緊加固。硬腦膜縫合后，覆蓋一層止血紗布或自體脂肪、生物蛋白膠固定；復位鞍底原位骨瓣，以人工硬膜覆蓋（圖2c，2d），如果鞍底硬腦膜存在明顯缺損，可采取鼻黏膜瓣進行修補，不推薦常規(guī)應用鼻中隔黏膜瓣或行預防性腰大池引流術；蝶竇內填塞明膠海綿或納西棉支撐，在單側或雙側鼻腔填塞膨脹海綿。

圖2 鞍底硬腦膜縫合術 2a 間斷縫合鞍底硬腦膜，縮小硬腦膜間隙，為鞍底結構提供支撐 2b 硬腦膜缺損處以鼻黏膜瓣修補 2c 鞍底原位骨瓣復位2d 人工硬膜貼敷Figure 2 Sellar dural suture technique Intermittently suturing the dura mater of the sellar floor to narrow the dural space and provide support for the structure of the sellar floor(Panel 2a). Repair of dural defect with nasal mucosa suture(Panel 2b). Resetting of original bone flap of the sellar floor(Panel 2c). Artificial dura was used to reinforce sellar floor(Panel 2d).

3.觀察指標 （1）記錄術中出血量、腫瘤全切除率、硬腦膜縫合時間、腦脊液漏修補成功率、術后再次腦脊液漏發(fā)生率、自體移植物應用、腰大池引流術應用，以及住院時間、術后住院期間感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率。（2）預后：采用電話或定期門診復查方式對患者進行隨訪，包括垂體激素血清學檢查、頭部MRI、視力視野改變，對于垂體腎上腺皮質激素腺瘤患者還應觀察其體重、容貌和血壓變化等。

結 果

本組25例患者術中出血量50～460 ml，平均150 ml，腫瘤全切除率100%（25/25）。腫瘤切除后采取鞍底硬腦膜縫合術修補腦脊液漏，縫合時間為10～60 min，平均24 min，其中后入組的15例平均縫合時間15 min，修補成功率100%（25/25）。本組術后無再次腦脊液漏、無行腰大池引流術病例，2例因硬腦膜缺損而采用鼻黏膜瓣修補，余23例均未應用鼻黏膜瓣或其他自體移植物；住院時間4～8 d，平均4.72 d，無一例發(fā)生圍手術期感染或其他并發(fā)癥。

患者出院后隨訪4～17個月，平均9.62個月；有1例垂體催乳素腺瘤復發(fā)，行伽馬刀治療，目前激素水平控制尚可，無遲發(fā)性腦脊液漏、無死亡病例。

討 論

顱底重建一直是顱底外科的研究熱點，隨著重建技術的不斷進步、修補水平日益提高，目前臨床應用的顱底重建方法均可有效降低術后腦脊液漏發(fā)生率，然而修補材料自身存在的弊端對手術效果及預后可產生不良影響。（1）帶蒂鼻黏膜瓣：術后患者鼻腔自凈能力下降，可導致空鼻綜合征和嗅覺減退［12-13］，嚴重影響生活質量；若帶蒂鼻黏膜瓣發(fā)生壞死可成為感染源而誘發(fā)顱內感染［14］。（2）大腿或腹部筋膜：術后筋膜獲取部位長期疼痛是此類修補材料的主要后遺癥。（3）脂肪移植：術后易發(fā)生脂肪移位，雖發(fā)生率較低但可造成修補失敗或異位壓迫癥狀。（4）預防性腰大池引流術：對于高流量腦脊液漏患者，提倡與顱底腫瘤切除同期行預防性腰大池引流術，防止腦脊液漏發(fā)生，但此方法繼發(fā)感染的風險較高，且要求術后始終保持平臥位，強制性體位不僅給日常生活帶來諸多不便，而且十分痛苦［9］。

鞍底硬腦膜縫合術可最大限度地縮小硬腦膜缺損，并以更為自然的方式重建顱底，同時可減少填補空腔結締組織，以及明膠海綿、人工硬膜等材料的應用，從而可有效規(guī)避上述修補方法之弊端、預防組織移位引起的壓迫癥狀。2004年，Megyesi等［15］首次于體外模型證實簡單間斷縫合硬腦膜對防止腦脊液漏具有顯著效果。2006-2009年，Nishioka等［16］對接受垂體腺瘤切除術的136例患者行硬腦膜直接縫合，經與2005年前未行硬腦膜縫合的188例患者對比，證實鞍底硬腦膜直接縫合可縮小硬腦膜缺損，為鞍底結構提供可靠支撐，即使無法達到水密縫合效果，仍可有效降低術后腦脊液漏發(fā)生率，使約72.97%（27/37）的患者免于自體組織移 植。2015年，Takeuchi等［17］于Acta Neurochir(Wien)發(fā)文報告了一種鞋帶式水密縫合方法，即利用自體脂肪細長條填補縫合邊緣缺口，達到水密縫合效果；2018年，該作者進一步豐富硬腦膜縫合的理念，提出“三級分級策略”：對于常規(guī)經鼻蝶入路手術，行三針常規(guī)縫合即可；無明顯硬腦膜缺損的擴大經鼻蝶入路手術，以鞋帶式水密縫合為宜；而對有明顯硬腦膜缺損的擴大經鼻蝶入路手術，須先在患者下腹部作4～5 cm切口，取前直肌鞘及其周圍脂肪組織作為移植物修補缺損的硬腦膜，然后再縫合硬腦膜，縫合方式與鞋帶式水密縫合相似［18］。目前，國內學者也越來越多采用鞍底硬腦膜縫合技術修補經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中發(fā)生的腦脊液漏。2019年，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院于Neurosurg Rev分享36例垂體腺瘤術中Ⅲ級腦脊液漏患者鞍底硬腦膜不間斷縫合經驗，由于硬腦膜缺損較大，修補材料均取于自體筋膜，與未縫合硬腦膜組（43例）相比，術后腦脊液漏發(fā)生率明顯降低［2.78%（1/36）對20.93%（9/43），P=0.016］，但術后感染率組間差異無顯著性［8.33%（3/36）對9.30%（4/43），P=0.239］，推測可能與手術時間延長有關［19］。南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院對33例垂體腺瘤患者行神經內鏡下經鼻蝶入路手術，并對術中發(fā)生低流量腦脊液漏患者進行倒刺線無結簡單鞍底硬腦膜縫合，操作時間僅10分鐘，避免打結這一高難度操作，修補效果亦較理想，且均未行腰大池引流，術后無一例發(fā)生腦脊液漏、感染或其他并發(fā)癥［20］。本研究初步嘗試采用鞍底硬腦膜縫合技術進行顱底重建，效果良好，無需預防性腰大池引流術，無術后腦脊液漏及其他并發(fā)癥，與術者手術經驗和熟練程度密不可分。術中縫合鞍底硬腦膜存在操作空間狹小、二維視野行針缺少立體感、打結困難等問題。本研究團隊初次嘗試行鞍底硬腦膜縫合時，每縫一針需10分鐘左右，但該項技術學習周期短，經10次操作后即可將縫合時間控制在20分鐘以內；此外，除Duncan滑結外，亦可借助打結器輔助操作，但較為繁瑣、耗時，僅適用于高流量腦脊液漏患者行水密縫合。本組25例患者均采用4～6針間斷縫合，尤其是低流量腦脊液漏患者療效更佳，但這種縫合方式亦存在一定局限性。例如，對于硬腦膜缺損較大的病例，這種4～6針間斷縫合尚不足以為鞍底支撐提供足夠的強度，還需以自體組織如肌肉、筋膜與硬腦膜進行縫合修補，然后再于鞍底填塞自體組織或以鼻中隔黏膜瓣覆蓋；對硬腦膜受累嚴重的患者，硬腦膜過脆，縫合效果較差，甚至無法縫合。

結 論

良好的顱底重建對避免術后腦脊液漏至關重要，鞍底硬腦膜縫合是一項修補效果良好的新型技術，雖然初期操作困難，但學習曲線較短，經過專業(yè)培訓后大多數神經外科醫(yī)師可于25分鐘內完成縫合，從而有效減少鼻中隔黏膜瓣和預防性腰大池引流術的應用，值得臨床推廣；此外，尚待進一步研發(fā)更加便捷的縫合工具。

利益沖突 無