沈衛(wèi)峰 丁風華 張瑞巖

左冠狀動脈主干（簡稱左主干）是心肌供血的主要通道。既往研究指出，在診斷性冠狀動脈造影患者中，左主干病變發(fā)生率為5%～8%，大多數(shù)位于左主干遠端，且斑塊常累及左前降支和（或）左回旋支開口［1］。傳統(tǒng)認為，冠狀動脈旁路移植術是嚴重左主干病變患者的優(yōu)先療法，但近年來多個隨機試驗（SYNTAX［2］、PRECOMBAT［3］、EXCEL［4］和NOBLE［5］）提示，對低、中危的左主干遠端復雜分叉病變，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可獲得與冠狀動脈旁路移植術相似的療效。顯然，經(jīng)橈動脈或股動脈入徑行左主干PCI仍具技術挑戰(zhàn)性，除了介入醫(yī)師的操作經(jīng)驗外，對左主干病變的解剖進行精確的分析，采用合適的藥物洗脫支架置入策略，以及即刻療效的評估（支架膨脹、貼壁及邊緣夾層撕裂情況），對患者的總體臨床預后均十分重要［6］。據(jù)此，最近的歐美PCI指南均推薦應用腔內影像學技術指導左主干PCI，以顯著減低心血管死亡和嚴重不良事件的風險（Ⅱa）［7-8］。

血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是目前臨床上常用的腔內影像學技術。尤其是IVUS，已被廣泛用于復雜、高危冠狀動脈病變的血運重建。在本期中，王思琦等［9］報告了用IVUS指導嚴重冠狀動脈鈣化病變斑塊旋磨術；宋雷等［10］闡述了IVUS在慢性完全閉塞病變介入治療中的應用及其對臨床療效的影響，介紹了該領域的最新進展及作者的切身經(jīng)驗。既往研究顯示，IVUS測得左主干病變節(jié)段最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）≤6.0 mm2與功能學評估血流儲備分數(shù)（fractional flow ratio，F(xiàn)FR）≤0.80顯著相關［11］，對指導血運重建治療具有價值。必須指出，當下游冠狀動脈血管存在明顯病變時，則會高估FFR預測值。而且，這些左主干PCI的MLA臨界值均來自西方國家的研究人群（體型大、血管粗）。亞洲人群研究中，MLA≤4.5 mm2可較好地預測明顯左主干病變（FFR≤0.80）［12］。此外，IVUS可測定藥物洗脫支架置入術后冠狀動脈重構情況，正性重構常伴支架內血栓形成增加。最近，阜外醫(yī)院徐波等［13］分析了1948例接受左主干PCI患者的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)由經(jīng)驗豐富的操作者（每年左主干PCI 15例或以上，連續(xù)3年）進行左主干PCI，患者術后30 d和3年死亡率顯著降低；此外，IVUS指導可使操作者更為精確地評估左主干斑塊負荷和性質、最小管腔內徑和MLA、遠端參考血管直徑，有利于干預決策的制訂；術中IVUS檢查可進一步指導選用合適的支架，避免支架貼壁不良和病變覆蓋不全，降低支架內血栓形成和支架內再狹窄發(fā)生率。薈萃分析進一步表明，與常規(guī)血管造影指導左主干PCI相比，以IVUS指導左主干PCI顯著降低全因死亡和心血管死亡、心肌梗死、支架內血栓形成、靶病變再次血運重建以及總的不良心臟事件發(fā)生率［14-15］。

OCT較IVUS具有更高的分辨率，除測定管腔大小更加精確外，還能用于評估斑塊特性、成分，因此有利于優(yōu)化PCI策略［16］。既往研究顯示，25%以上急性冠狀動脈不良事件繼發(fā)于非破裂但侵蝕斑塊的血栓形成。對于急性心肌梗死患者，OCT有助于檢出侵蝕斑塊，如無管腔狹窄，則無需置入支架［17-18］。張迪瑞等［19］和范例等［20］指出，OCT可精確評估易損斑塊的特征，包括薄纖維帽脂質斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）、巨噬細胞和新生血管以及大的脂質核；而且，OCT不僅可以明確血栓形成，還可以鑒別紅色和白色血栓。同樣，OCT對左主干PCI的評估也優(yōu)于IVUS，可以很好地發(fā)現(xiàn)輕度支架貼壁不良，檢測PCI術后血管壁損傷情況，包括內膜撕裂、邊緣夾層、組織脫垂、血栓形成，有利于及時處理。藥物洗脫支架置入術后隨訪時，OCT在測定支架鋼梁表面被很薄的新生內膜覆蓋和支架內再狹窄的組織特征方面，明顯優(yōu)于IVUS，有助于改善左主干支架置入術的療效和預后［21-22］。然而，OCT測定尚存在某些局限性：（1）該技術僅適用于評估左主干中段和遠段病變，不能用于開口病變；（2）為了獲得滿意的圖像，需注射足夠的對比劑以充盈冠狀動脈管腔，這增加了急性腎損傷風險；（3）OCT穿透力差，不適用于評估厚度1.0～1.5 mm的斑塊。

至今，有關以OCT指導左主干PCI的臨床價值的研究報道較少。Cortese等［23］回顧性分析112例遠端左主干病變PCI資料，其中OCT指導PCI組55例，對照組57例（血管造影指導PCI 47例，IVUS指導PCI 10例），術后6～12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，OCT指導PCI組晚期管腔丟失和內徑狹窄程度較對照組顯著減低，但兩組不良事件發(fā)生率相似。提示，左主干PCI時，OCT可及時檢出和糾正急性支架膨脹不全和貼壁不良，改善中期造影預后。最近，Amabile等［24］報告了前瞻性、多中心LEMON研究的初步發(fā)現(xiàn)，在70例接受OCT指導的左主干PCI患者中，手術成功率（支架最佳膨脹）達86%，近端優(yōu)化技術（proximal optimalization technique，POT）后首次嘗試導引鋼絲插入支架覆蓋的冠狀動脈分支開口的成功率達81%。盡管操作者經(jīng)驗豐富、血管造影也可接受，但OCT仍可改變26%患者的介入策略。12個月無臨床不良事件生存率高達98.6%。提示OCT可用于指導左主干病變介入治療。

實際上，單純冠狀動脈造影對顯示左主干遠端分叉和左前降支開口病變存在一定的局限性，除了左主干病變的獨特表現(xiàn)外（例如，管徑變化大、偏心性斑塊、鈣化等），部分還由于病變縮短（foreshortening）、血管重疊和顯示不清所致。這些因素可增加操作者對左主干病變部位的誤判，降低手術成功率，影響臨床預后。經(jīng)IVUS發(fā)現(xiàn)，左主干遠端病變常累及左前降支開口，反之亦然。因此，介入醫(yī)師常采用左主干至左前降支的單支架跨越技術（single-stent crossover technique），以獲得更加充分的病變覆蓋。根據(jù)歐洲分叉俱樂部推薦， 這種單支架跨越技術相對簡單，操作成功率高［25］。假如患者的左主干與左前降支直徑差別不大，IVUS指導的單支架跨越聯(lián)合POT可能成為治療左前降支開口病變（累及左主干）的最佳治療選擇［26］。

理論上講，幾乎所有左主干病變行PCI（支架術）時，均應行冠狀動脈內顯像（必要時，還需結合功能學評估）［6，27-28］。但是，目前國內以IVUS指導的左主干PCI尚不普及，以OCT指導的左主干PCI更少。究其原因有多方面：（1）某些介入醫(yī)師過度自信“目測”判斷力（實際上，冠狀動脈造影不可能精確評判斑塊累及范圍和支架貼壁程度）；（2）IVUS或OCT延長PCI操作時間；（3）擔心增加患者的“額外”醫(yī)療費用。顯然，大量的證據(jù)支持，冠狀動脈內顯像（特別是IVUS）有利于指導左主干PCI全過程，包括決定血運重建必要性、指導合適的操作技術和采用大小和長度適當?shù)闹Ъ?，以及?yōu)化策略（支架充分擴張、貼壁和避免病變不充分覆蓋）。這些對改善患者的臨床預后有益。為此，我們建議在我國PCI領域，應抓緊冠狀動脈腔內影像學的培訓，使介入醫(yī)師盡快地熟悉和掌握相關操作技術。同時，呼吁行政管理部門增加對冠狀動脈腔內影像學醫(yī)保支付的政策支持。冠狀動脈腔內影像學指導的左主干和復雜病變血運重建應成為規(guī)范，以使PCI質量和臨床療效得到進一步提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突