戴明，曾憲玉，徐宜厚

（1.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022；2.武漢市中醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

徐宜厚教授是全國著名的皮膚科專家、湖北中醫(yī)大師，國家第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼，曾師從于武漢名醫(yī)單蒼桂、北京名醫(yī)趙炳南，臨證五十余載，對黃褐斑的治療有豐富的臨床經(jīng)驗。黃褐斑最常見于中青年女性，男性僅占10%。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑確切發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，以往認(rèn)為主要與基因遺傳、紫外線照射和性激素水平變化有關(guān)，近年研究結(jié)果表明，表皮屏障破壞、炎性反應(yīng)、血管改變、光老化、細(xì)胞自噬、非紫外線光熱源及氧化應(yīng)激因素在黃褐斑發(fā)病過程中也有重要意義[1]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)對本病早有描述，如“面色黧黑”、“面塵”、“面始焦”、“黧黑斑”、“面酐”和“”等。黃褐斑的病因，徐教授總結(jié)有6種：①血瘀說、②天癸說、③痰飲說、④腎虛說、⑤抑郁說、⑥胃虛說[2]。治療要點(diǎn)分述如下。

1 辨證分型

除一般從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、婦科學(xué)對黃褐斑辨證外，徐教授重視黃褐斑的部位與皮損辨證施治，主要從四方面入手：一是五官內(nèi)應(yīng)五臟：肺之官在鼻，肝之官在目，脾之官在口唇，心之官在舌，腎之官在耳。二是經(jīng)絡(luò)在面部的分布：前額正中屬督脈，旁開屬膀胱經(jīng)，顴部屬膽、三焦經(jīng)，口、鼻屬胃經(jīng)環(huán)繞，任脈上貫之。三是面部區(qū)域分隸五臟：沈金鰲說“額為天庭，屬心；頦為地角，屬腎；左頰屬肝；右頰屬肺；鼻居面中屬脾”。四是面部膚色的辨識：面部萎黃，主脾虛、血虛；灰暗而黃，主脾腎兩虛，尤以腎虛為主；眼眶深黑，主腎虛；環(huán)口黯斑，主腎虛、沖任虧損。徐教授強(qiáng)調(diào)既要重視臟腑在面部區(qū)域的界定，又要注意色澤的深淺與晦明，為此，歸納為從腎（沖任）、肝（膽）、脾（胃）三臟辨證。每臟再分2型，證分6類，分述如下。

1.1 腎陽衰微證 黃褐斑以黑褐色為主，晦暗不明；分布在面頰、環(huán)口唇和前額，甚至波及眼眶；多見中年以上或產(chǎn)育過多的女性；形體虛弱，神疲乏力，四肢不溫，腰酸腹冷，小便清長，夜尿多而頻，大便稀溏，性欲淡漠，月經(jīng)不調(diào)；舌淡嫩，苔白潤，脈沉遲或沉細(xì)無力。治宜溫腎扶陽，方選斑龍丸，加減：鹿角膠、鹿角霜、菟絲子、枸杞子、沙苑子、龜板、黨參、山藥、紫石英、川芎、炒杜仲、山茱萸。四肢厥寒，帶下清稀，毛發(fā)枯槁或脫落，甚者頸側(cè)出現(xiàn)深褐色或暗褐色，乳房不豐或兼有癥瘕，舌淡黯，苔少，此為腎寒夾瘀，方選毓麟珠或前方加當(dāng)歸、熟地、白術(shù)、白芍、川椒、炮姜等。

1.2 陰虛精虧證 面頰、口唇及頸項見暗褐而憔悴的色素沉著；多見中年以上或多產(chǎn)的女性；形體瘦削，神疲乏力，心煩；舌燥而不思飲，苔少，脈細(xì)弱。治宜滋養(yǎng)腎陰，益精填髓。方選龜鹿二仙膏加減：龜板膠、鹿角膠、枸杞子、生曬人參、熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、山茱萸肉。

1.3 肝氣郁滯證 顴部為主，甚者至面頰、眼周，可見青褐色斑，略帶干枯而少光澤；心情抑郁，情緒低落，多疑多慮或煩躁易怒，月經(jīng)不定期或經(jīng)前乳房脹痛，少腹脹痛，月經(jīng)夾有瘀塊；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦數(shù)。治亦解郁理氣，養(yǎng)血悅色。方選得生丹，加減：益母草、當(dāng)歸、白芍、柴胡、羌活、木香、川芎、玫瑰花、綠萼梅和熟地。

1.4 肝寒血滯證 顴頰青褐色斑，甚至狀如煙煤，色澤晦暗；月經(jīng)推遲而量少，夾有瘀塊，腰酸；舌淡紅，苔薄白，脈緊澀。治宜暖肝散寒，理氣化瘀。方選暖宮定痛湯，加減：橘核、荔枝核、小茴香、葫蘆巴、延胡索、川楝子、香附和當(dāng)歸。

1.5 心脾兩虛證 皮損面部正中為主，鼻為中心，上至額，下繞口唇，見淡褐色斑，兼有萎黃少華之兆；思慮過度，失眠健忘，肢軟乏力，經(jīng)量少或閉經(jīng)；舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈虛細(xì)。治宜養(yǎng)心健脾。方選歸脾湯加減：炙甘草、黨參、炙黃芪、茯神、熟地、炒白術(shù)、廣木香、炒白芍和當(dāng)歸。

1.6 痰濕阻膚證 眼瞼處見略帶煙煤色的色沉，晦暗不明；形體豐碩，痰多，懶散，體毛濃密，或不孕；舌胖嫩，苔薄白，脈弦滑。治宜化痰燥濕，健脾養(yǎng)血。方選蒼附導(dǎo)痰丸加減：蒼術(shù)、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽南星、法夏、神曲、甘草、生姜、雞血藤、丹參和劉寄奴。

更年期綜合征多伴有黃褐斑，加減法如下：失眠嚴(yán)重加酸棗仁、夜交藤，烘熱煩躁加珍珠母，五心煩熱加牡丹皮、地骨皮，心情抑郁加郁金、佛手，頭目眩暈加制首烏、天麻，雙目干澀加青葙子、杭菊花、枸杞子，陰道干澀加百合、鐵皮石斛，血壓偏高加懷牛膝、蓮子心，血脂偏高加山楂、五味子。

2 調(diào)經(jīng)為女性黃褐斑治療要法

徐教授認(rèn)為，女性以血為主、以血為用。黃褐斑的發(fā)病除了與臟腑功能紊亂有關(guān)外，與月經(jīng)周期的變異亦有明顯的關(guān)系。徐教授常囑咐患者月經(jīng)前1周就診，此時服藥調(diào)經(jīng)最佳。在經(jīng)前期活血和血，化瘀調(diào)經(jīng)，既調(diào)月經(jīng)，又可祛斑，事半而功倍。年齡42歲以下者，重點(diǎn)治肝，選用得生丹或逍遙丸為基礎(chǔ)方；年齡42歲以上者，治之重點(diǎn)在腎，以二仙湯為基本方。

調(diào)經(jīng)加減法：痛經(jīng)為冷痛腹涼，屬寒者，加制附片、紫石英、吳茱萸，重者加沉香；夾瘀，月經(jīng)有血塊者，加失笑散（炒蒲黃、五靈脂）、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、澤蘭；月經(jīng)期或月經(jīng)前伴有乳房脹痛或有乳房結(jié)節(jié)者，選加橘核、荔枝核、金橘葉、郁金；白帶多者為濕盛火衰，選用完帶湯；黃帶多由任脈濕熱為患，選用易黃湯。工作壓力大，心情郁悶而致月經(jīng)不調(diào)者，加干黃花菜（市售）5～7根，選加香附、烏藥、八月札、綠萼梅等。

3 熟諳藥性，擅長用子類藥與花類藥物

徐教授查閱古今文獻(xiàn)，結(jié)合臨床體會，發(fā)現(xiàn)以下藥物治療黃褐斑使用頻率較高：龜甲膠、鹿角膠、阿膠、紫河車、海燕、雄蠶蛾、菟絲子、蛇床子、沙苑子、五味子、覆盆子、韭子，大多有扶陽強(qiáng)腎、養(yǎng)血滋陰、益精填髓的作用，可根據(jù)臨床辨證選用。

子的原意，《說文解字》中說：“十一月，陽氣動，萬物滋，人以為稱。”其時一陽發(fā)動，萬物始萌，滋生而種子。子中脂膏最足，十分類似人類之精，既包含有原始的物質(zhì)，又有繁衍下一代的特殊含義。子類藥包括種子、成熟的果實或者核仁。徐教授將含子類藥的方劑按主治與藥效歸納為八大類[3]：①溫腎補(bǔ)陽類：五子衍宗丸、右歸丸等；②養(yǎng)心安神類：天王補(bǔ)心丹、養(yǎng)心湯等；③瀉熱利濕類：八正散、地膚子湯等；④潤腸通便類：麻仁蘇子粥、潤腸丸等；⑤逐水通便類：禹功散、牽牛湯等；⑥降氣化痰類：三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯等；⑦化瘀散結(jié)類：抵擋湯、桃仁湯等；⑧溫肝逐寒類：橘核丸、疝氣丸等；另桑葚子、女貞子益腎固精，黑發(fā)明目；芝麻補(bǔ)腎養(yǎng)血，潤膚烏發(fā)；七寶美髯丹、烏發(fā)膏（出自《積善堂經(jīng)驗方》）等可歸于益腎烏發(fā)類；青葙子清肝明目，牛蒡子疏風(fēng)散熱、透疹消斑，蔓荊子疏散風(fēng)熱、清利頭目，消風(fēng)散、菊芎飲等可歸于疏散風(fēng)熱類。古人認(rèn)為：“諸子明目”，多種子仁類藥物都可以入目，用于治療眼部疾患。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為子類藥物有眼科“中藥維生素”之稱。黃褐斑患者眼周色素沉著，用子類藥物即可疏風(fēng)明目，又可消斑褪色。韋氏將子類藥明目分為3類[4]，可以參考：一類性味甘苦偏寒涼，以清泄為主，如車前子、地膚子、決明子、青箱子、茺蔚子、牛蒡子、槐角子、蔓荊子。一類性味甘平以滋補(bǔ)肝腎為重，如菟絲子、枸杞子、女貞子、楮實子、桑葚子。另一類味甘酸澀，性溫或平，收斂固脫以取效，如五味子、覆盆子、蓮子、金櫻子。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載花類藥6種，開創(chuàng)了花類藥治療皮膚病的先河。明·李時珍《本草綱目》集中地反應(yīng)了花類藥治療皮膚病的重要成就。徐教授認(rèn)為凡花類藥質(zhì)地輕揚(yáng)，大多能升能浮能宣能透，具有輕而揚(yáng)之的作用，適合風(fēng)熱毒邪所致皮膚病，如金銀花、杭菊花、野菊花、金蓮花、金盞花、辛夷花等，可清熱解毒，疏風(fēng)散熱?；愃幠苁韪谓庥?、調(diào)暢氣機(jī)，而無劫陰耗氣之弊，契合黃褐斑的病機(jī)，如玫瑰花、月季花、綠萼梅、玳玳花、合歡花等；花類色紅，可入血分，可涼血活血，適用于血熱、血瘀所致的各種皮膚病，如紅花、凌霄花、雞冠花、蒲黃、槐花等；花類味香，香以化濁，若濕濁不化，積滯于臟腑，泛濫于面部肌表而致黃褐斑，可用花類藥化濁祛痰利濕，達(dá)到治斑的目的，如旋復(fù)花、綠萼梅、玳玳花等。多數(shù)花類藥均有疏肝解郁、調(diào)暢情志、疏理氣機(jī)的功效，又有悅膚美顏之功，尤其適用于女性患者?；愃幍男晕稓w經(jīng)、升降浮沉不一，需熟知藥性，配伍使用，效果更佳。

4 外治

徐教授根據(jù)多年經(jīng)驗認(rèn)為，在服用口服藥的同時，配合使用外用制劑，可明顯增強(qiáng)臨床療效，縮短病程。徐氏五白退斑散[5]：白僵蠶、冬瓜仁、白芷各3份，白附子、茯苓各1.5份，白術(shù)1份，白芨2份。將上述諸藥烘干研碎，過120目篩后，裝袋備用。取10 g/次，加入鮮牛奶10 mL（或用奶粉開水沖熟放冷后用，不可用酸牛奶），再加入維生素E乳膏10 g，共同調(diào)成糊狀，敷在面部，保留30 min后，用溫水洗去，隨調(diào)隨用，1～2次/d。方中白芷氣味芳香，是滋潤肌膚，祛斑增白的要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“長肌膚，潤澤，可作面脂”。白僵蠶與白附子都具祛風(fēng)化痰之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白僵蠶能“滅黑?，令人面色好”?！睹t(yī)別錄》記載關(guān)白附子治“面上百病，行藥勢”。白術(shù)和茯苓均能益氣和中，健脾化濕，冬瓜子善于潤澤肌膚，白芨能滋養(yǎng)皮膚，祛除濁滯。維生素E為脂溶性抗氧化物質(zhì)，其可以在脂質(zhì)內(nèi)發(fā)揮清除自由基的作用，防止皮膚中黑色素的形成[6]，以上諸藥同用既能消退色斑，又能潤澤膚膚。

5 針刺治療

黃褐斑藥物治療非常重要，針灸亦是必不可少的輔助治療。徐教授常用毫針與微針，腧穴與耳穴結(jié)合治療。

5.1 取穴 耳穴取腎、肝、脾、內(nèi)分泌、神門；前額區(qū)配上星、陽白、印堂、頭維；顴頰區(qū)配頰車、四白、太陽、下關(guān)、顴髎；口鼻唇處配地倉、迎香、素髎、承漿、阿是穴（皮損處）；頭頂取四神聰，頸部取風(fēng)池。

5.2 方法 取5分毫針輕巧刺入耳穴，不透過耳軟骨為宜，然后再按色素沉著的部位，分別取上述配穴針刺。留針20 min，2～3 d針刺1次，15次為1個療程。徐教授認(rèn)為面部皮膚薄嫩，神經(jīng)血管豐富，加之痛覺較為敏感，因此，要求針具細(xì)微柔軟，選穴要少而精，手法要輕巧淺刺，留針時間可以適當(dāng)延長。

6 典型病例

患者女，48歲，2018年7月7日初診。主訴：面部起黃褐斑20年?；颊呙骘E、顳部、面頰及下頜可見大片黃褐色斑片，萎黃少光澤，體型偏瘦，患者自訴長期服避孕藥，育有2子，人流2胎，平素操心多，易郁悶，睡眠差，神疲乏力，月經(jīng)尚調(diào)，但量少，3 d即盡，既畏寒又惡熱，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)無力。徐教授辨證為腎虛肝郁，心神失養(yǎng)證，用自擬經(jīng)驗方?jīng)_任固本湯加減：當(dāng)歸、仙茅、五味子、蛇床子、綠萼梅、魚鰾膠各6 g，熟地黃、炒白芍、菟絲子、覆盆子、枸杞子、淫羊藿、合歡花、沙苑子各10 g，女貞子、墨旱蓮、茯神、棗仁、柏子仁各 12 g，淮小麥15 g，韭子3 g，每劑加黃花菜（市售）5～7根。14劑，水煎服，1劑/d。外用徐氏五白退斑散，1次/d。同時針灸治療，選穴：四神聰、上星、雙側(cè)太陽、頰車，用1.5寸毫針針刺，皮損處用0.5寸（0.25 mm×13mm）微針針刺，耳穴選腎、神門，每周2次。

2018年7月21日二診：患者面部色斑變淡，睡眠、精神好轉(zhuǎn)，畏寒、惡熱緩解，舌脈、二便、飲食同前?；颊咴陆?jīng)將于1周后至。前方去熟地、魚鰾膠、伏神、柏子仁、沙苑子、淮小麥、韭子，加茺蔚子、澤蘭、延胡索，焦山楂、香附、烏藥、炒丹皮各10 g，10劑，以活血和血調(diào)經(jīng)，外治、針灸不變。

2018年8月4日三診：月經(jīng)1周前至，色黑有塊，量較前增多，5 d干凈，面部色斑繼續(xù)變淡，睡眠欠佳，心情好轉(zhuǎn)，余無異常，舌偏紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。初診方去蛇床子、淫羊藿、韭子，加生龍骨、牡蠣各15 g，地骨皮、白薇各10 g，炙甘草6 g，以鎮(zhèn)靜安神、清熱涼血，14劑?；颊呙總€月復(fù)診2次，經(jīng)前調(diào)經(jīng)，經(jīng)后補(bǔ)腎益精、疏肝解郁、養(yǎng)心安神。如此調(diào)理3個月，色斑消退，病獲痊愈。