李東燕 蔣美丹 趙瑩 章玲霞 傅海東

法布里病（Fabry?。┦且环N罕見(jiàn)的X伴性遺傳的溶酶體貯積病，其發(fā)病與Xq22的α-半乳糖苷酶A（α-Galactosidase A，α-Gal A）基因突變有關(guān)，α-Gal A 基因突變導(dǎo)致該酶活性部分或全部喪失，造成其代謝底物三己糖酰基鞘脂醇（globotriaosylsphingosine，GL3）和相關(guān)的鞘糖脂在人體各器官、組織如心臟、腎臟、胰腺、皮膚、神經(jīng)、肺等大量貯積，最終引起一系列臟器病變[1]。目前法布里病的確切發(fā)病率尚不清楚，國(guó)外報(bào)道其患病率為1/4萬(wàn)～11.7萬(wàn)[2]。輸注注射用阿加糖酶β是法布里病的特異性替代治療，其原理是利用基因重組技術(shù)體外合成α-Gal A，替代體內(nèi)缺陷的酶，以減少患者細(xì)胞內(nèi)GL3的沉積，有效減輕患者肢端疼痛、胃腸道癥狀，改善心肌肥厚，穩(wěn)定腎功能，從而改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[3-4]。注射用阿加糖酶β在國(guó)外已經(jīng)有17年的使用經(jīng)驗(yàn)，但國(guó)內(nèi)2019年12月20日才上市，是國(guó)內(nèi)首個(gè)用于治療法布里病的藥物[5]。2020年7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治國(guó)內(nèi)首例法布里病患兒，并應(yīng)用注射用阿加糖酶β治療，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，男，13歲9個(gè)月。因近3年來(lái)發(fā)熱時(shí)均有腳趾灼燒疼痛伴少汗，發(fā)熱癥狀控制后疼痛可緩解，近2個(gè)月疼痛加劇就診。入院后診斷為“法布里病”。該患兒生長(zhǎng)、發(fā)育、家族史均無(wú)異常，父母非近親結(jié)婚。入院時(shí)精神好，神志清，查體：瘦長(zhǎng)體型，BMI 12.3 kg/m2，面容呈眶上嵴稍外凸，額部隆起，嘴唇增厚，全身少汗，雙下肢未見(jiàn)異常，雙腳趾有灼燒疼痛感，數(shù)字疼痛評(píng)分2分。基因報(bào)告提示α-Gal A基因突變，變異源來(lái)自母親，α-Gal A酶活性0.32 μmol/（L·h）；眼部檢查提示屈光不正；腎臟B超提示左腎靜脈受壓；動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律伴竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律；肺功能：肺通氣功能輕度異常；四肢關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，右足根骨部分跗骨及骨髓水腫；維生素D監(jiān)測(cè)：25羥維生素D 32.3 nmol/L，骨源性磷酸酶活性≤200 U/L。入院后應(yīng)用注射用阿加糖酶β（商品名：法布贊Fabrazyme，健贊愛(ài)爾蘭公司）1 mg/kg，靜脈微泵注射，每?jī)芍?次，該患兒目前已經(jīng)治療12次，現(xiàn)定期治療中。

2 護(hù)理

2.1 社會(huì)心理支持 該疾病屬于罕見(jiàn)病，注射用阿加糖酶β是治療該病的特異性藥物，且國(guó)外已有較好的治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，家長(zhǎng)對(duì)療效期望值高，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用阿加糖酶β治療法布里病案例極少，兒童尚未有報(bào)道，且藥品價(jià)格昂貴，每次用量為1 mg/kg，按該患兒目前體重一次藥物費(fèi)用為37 800元，需終生治療，長(zhǎng)期治療費(fèi)用巨大，家長(zhǎng)及患兒出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂，心理壓力大。因此筆者在評(píng)估該患兒家長(zhǎng)的文化程度后，采用個(gè)性化指導(dǎo)，主動(dòng)介紹藥物的作用及用藥的注意事項(xiàng)，告知可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理；同時(shí)建立專屬醫(yī)護(hù)患微信群，幫助其加入國(guó)內(nèi)已經(jīng)確診治療中的患者群，增加家長(zhǎng)及患兒的歸屬感；同時(shí)在我省醫(yī)保系統(tǒng)及各部門共同努力下，將該藥納入醫(yī)保，大大減輕家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 藥物的配制與輸注

2.2.1 藥物的復(fù)溶 注射用阿加糖酶β為凍干粉，需在2～8℃冰箱中保存。溶解前30 min從冰箱中取出，室溫下復(fù)溫，復(fù)溫時(shí)藥品放置在治療臺(tái)中間，同時(shí)貼上貴重藥品醒目標(biāo)識(shí)，提醒他人避免碰撞。配置時(shí)必須使用注射用水復(fù)溶阿加糖酶β凍干粉劑，注射用水注入瓶?jī)?nèi)時(shí)針尖面需沿著藥瓶?jī)?nèi)壁緩慢注入，避免因負(fù)壓使注射用水強(qiáng)力沖擊粉劑而產(chǎn)生泡沫，影響藥效。當(dāng)注射用水全部進(jìn)入藥瓶后，將藥瓶放置雙手手心左右輕輕揉搓，然后放置治療臺(tái)8～10 min使其自然溶解，不得倒置、旋轉(zhuǎn)或振搖小瓶，避免起泡破壞酶的活性。

2.2.2 藥物的稀釋 注射用阿加糖酶β復(fù)溶配制好后應(yīng)立即加入0.9%氯化鈉溶液中稀釋，以最大程度地減少因時(shí)間的推移而形成的蛋白質(zhì)顆粒物。本品的推薦劑量為1 mg/kg，0.9%氯化鈉溶液的用量根據(jù)患兒體重按濃度0.05～0.7 mg/ml計(jì)算，按個(gè)體劑量確定用于輸注的0.9%氯化鈉溶液的量（50～500 ml）。當(dāng)注射用阿加糖酶β劑量低于35 mg時(shí)，0.9%氯化鈉溶液最少使用50 ml；當(dāng)注射用阿加糖酶β劑量為35～70 mg時(shí)，0.9%氯化鈉溶液最少使用100 ml；當(dāng)注射用阿加糖酶β劑量為70～100 mg時(shí)，0.9%氯化鈉溶液最少使用250 ml；當(dāng)注射用阿加糖酶β劑量＞100 mg時(shí)，0.9%氯化鈉溶液最多使用500 ml。該患兒體重為35.5 kg，根據(jù)體重計(jì)算注射用阿加糖酶β劑量為35 mg，注射用阿加糖酶β復(fù)溶液配制在100 ml 0.9%氯化鈉溶液中。抽取注射用阿加糖酶β復(fù)溶液時(shí)要?jiǎng)幼骶徛?，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并傾斜小瓶45°，不得倒置、旋轉(zhuǎn)或者振搖小瓶，不可注射空氣及使用過(guò)濾針頭以免產(chǎn)生泡沫，針尖斜面沿著瓶?jī)?nèi)側(cè)面緩慢抽取復(fù)溶液。將抽取的注射用阿加糖酶β復(fù)溶液加入0.9%氯化鈉溶液中時(shí)應(yīng)將注射針頭浸沒(méi)在0.9%氯化鈉溶液中緩慢注入，配置后不得振搖或過(guò)度攪動(dòng)輸注袋。為確保用量及濃度的精確性，在100 ml 0.9%氯化鈉溶液中棄去與所需加入的復(fù)溶后注射用阿加糖酶β等量的0.9%氯化鈉，而后再加入所需的復(fù)溶后注射用阿加糖酶β。

2.2.3 藥物的輸注 注射用阿加糖酶β是一種重組蛋白，在殘余酶活性較低或無(wú)活性的患兒中會(huì)出現(xiàn)IgG抗體。對(duì)注射用阿加糖酶β產(chǎn)生抗體的患兒有可能會(huì)出現(xiàn)輸液相關(guān)反應(yīng)，因此用藥前30 min使用地塞米松靜脈注射預(yù)防過(guò)敏；輸注時(shí)需使用低蛋白結(jié)合過(guò)濾器（0.2 μm）的輸液管，以此去除蛋白顆粒，從而減少注射用阿加糖酶β活性的丟失；使用靜脈輸液泵控制速度，初始輸注速率不應(yīng)超過(guò)0.25 mg/min（15 mg/h），以最大限度地減少發(fā)生輸液相關(guān)反應(yīng)。在輸注8次后確定患者能夠耐受，可在后續(xù)每次輸注中逐漸增加3～5 mg/h，但最少完成時(shí)間不得少于90 min。

2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 注射用阿加糖酶β常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、寒冷感、惡心、嘔吐、頭痛和感覺(jué)異常。因此，在用藥前需準(zhǔn)備好相關(guān)不良反應(yīng)的應(yīng)急處理物品及藥品，如：常規(guī)備好退熱劑（布洛芬混懸液）、抗組織胺藥物，床邊備好氧氣，輸注前進(jìn)行疼痛評(píng)分；輸注時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，剛開(kāi)始輸注1 h內(nèi)每半小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，生命體征平穩(wěn)后可改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)，直至輸液結(jié)束；同時(shí)傾聽(tīng)患兒的主訴。該患兒第一次輸注后2 h出現(xiàn)疼痛加劇，數(shù)字疼痛評(píng)分4分，予布洛芬混懸液口服30 min后疼痛好轉(zhuǎn)。

2.4 健康宣教 法布里病系先天性疾病，終身存在且各系統(tǒng)均會(huì)侵犯，告知家長(zhǎng)每?jī)芍苄柽M(jìn)行注射用阿加糖酶β替代治療，正確按壓和保護(hù)靜脈，以及避免患兒長(zhǎng)時(shí)間待在高溫環(huán)境的重要性。無(wú)特殊體征的肢體疼痛是法布里病常見(jiàn)的癥狀之一[6]。教會(huì)家長(zhǎng)及患兒疼痛評(píng)分的方法，并掌握疼痛的處理。同時(shí)讓患兒家長(zhǎng)了解疾病的相關(guān)癥狀，早期發(fā)現(xiàn)其他器官的受損及時(shí)給予對(duì)癥處理。

3 小結(jié)

輸注注射用阿加糖酶β是法布里病的特異性替代治療，在輸注過(guò)程中，做好藥物的正確配置和輸注尤為重要，另外，需做好藥物不良反應(yīng)的觀察和處理，加強(qiáng)社會(huì)系統(tǒng)支持及健康宣教，以提高患兒的生活質(zhì)量。