史懷璋 鄭秉杰

無論是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)均無法安全、有效處理的動(dòng)脈瘤，稱為復(fù)雜動(dòng)脈瘤。其特點(diǎn)通常為動(dòng)脈瘤巨大、冗長、梭形，瘤腔內(nèi)血栓形成，自動(dòng)脈瘤發(fā)出分支，瘤壁粥樣硬化或鈣化嚴(yán)重，或者細(xì)菌性或血泡樣動(dòng)脈瘤［1］；某些介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)、無法再次完全介入栓塞或單純夾閉的動(dòng)脈瘤亦稱為復(fù)雜動(dòng)脈瘤［2］。復(fù)雜動(dòng)脈瘤占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的3%~13%［3］，其自然預(yù)后較差，5年隨訪發(fā)現(xiàn)其破裂出血率為40%［4］，病死率和病殘率高達(dá)80%［5］。即使目前有血流導(dǎo)向裝置的輔助，仍有一些動(dòng)脈瘤難以處理，而且，血流導(dǎo)向裝置的費(fèi)用以及顱內(nèi)出血和血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)也是需要面臨的問題［6?7］。因此針對(duì)此類動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合血管搭橋術(shù)可能是較好的選擇，但有研究顯示，采取血管搭橋術(shù)的動(dòng)脈瘤預(yù)后不良率是采取常規(guī)術(shù)式動(dòng)脈瘤的3倍［8］，故應(yīng)重視需采取血管搭橋術(shù)的復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療。

一、血管搭橋術(shù)指征

復(fù)雜動(dòng)脈瘤采取單一治療手段的術(shù)后病死率和病殘率較高，前循環(huán)動(dòng)脈瘤為15%~25%，后循環(huán)動(dòng)脈瘤高達(dá)40%~75%，孤立或者遠(yuǎn)端和近端閉塞可能是一種選擇［9］，但閉塞有發(fā)生遠(yuǎn)端缺血的風(fēng)險(xiǎn)。單純頸總動(dòng)脈（CCA）或頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有1/5患者可發(fā)生缺血性并發(fā)癥，其中2/3發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，因此對(duì)此類患者選擇適宜的血管搭橋策略十分重要［10］。除保留載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供外，血管搭橋術(shù)也可以作為保護(hù)性措施［11］，系指處理動(dòng)脈瘤前預(yù)先在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端行低流量血管搭橋術(shù)，通常用于動(dòng)脈瘤處理時(shí)間較長、需長時(shí)間阻斷載瘤動(dòng)脈或分支的情況。

對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，是否需采用血管搭橋術(shù)或采用何種搭橋策略尚無統(tǒng)一意見，術(shù)前行球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）有助于判斷。將球囊充盈閉塞的載瘤動(dòng)脈，觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若30分鐘內(nèi)無癥狀，定義為球囊閉塞試驗(yàn)?zāi)褪芰己?，?0%~30%的患者可出現(xiàn)癥狀，定義為球囊閉塞試驗(yàn)?zāi)褪懿涣?；?duì)通過球囊閉塞試驗(yàn)的患者再行加強(qiáng)試驗(yàn)，使平均動(dòng)脈壓（MAP）下降20%，再觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。通過球囊閉塞試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)的患者無需血管搭橋術(shù)，通過球囊閉塞試驗(yàn)而未通過加強(qiáng)試驗(yàn)的患者行低流量血管搭橋術(shù)，未通過球囊閉塞試驗(yàn)的患者行高流量血管搭橋術(shù)［12］。即使通過球囊閉塞試驗(yàn)，仍有相當(dāng)比例的患者可能發(fā)生晚期缺血事件［13］，在球囊閉塞試驗(yàn)的基礎(chǔ)上行DSA檢查，結(jié)合腦血流量（CBF）和腦血流速度（CBFV）等客觀指標(biāo)更有助于確定搭橋策略，以減少術(shù)后缺血性并發(fā)癥［14］。Choi和David［5］根據(jù)靜脈期延遲時(shí)間評(píng)估患者對(duì)血管閉塞的耐受能力，靜脈期延遲1秒內(nèi)為輕度耐受不良，如果無臨床癥狀，無需血管搭橋術(shù)；靜脈期延遲1~2秒為中度耐受不良，需行低流量血管搭橋術(shù)；靜脈期延遲>2秒為重度耐受不良，需行高流量血管搭橋術(shù)。因此建議，腦血流量降至20 ml/100（g·min）以下、腦血流量下降>25%、大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度下降>25%，考慮血管搭橋術(shù)［15?16］。然而，即使通過上述方法認(rèn)為可以安全閉塞載瘤動(dòng)脈的患者，仍有21%存在短暫性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，5%可能遺留永久性功能障礙［13］。此外，球囊閉塞試驗(yàn)還可以導(dǎo)致動(dòng)脈夾層和血栓脫落，發(fā)生率為1.5%~7.0%。因此有學(xué)者主張，一旦需閉塞顱內(nèi)主要?jiǎng)用}或其分支，即應(yīng)采取血管搭橋術(shù)［17］。橋血管的選擇原則為，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈等大血管閉塞，應(yīng)采取高流量血管搭橋術(shù)；大腦中動(dòng)脈M2和M3段、小腦后下動(dòng)脈（PICA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）A2~A4段等小血管閉塞，應(yīng)采取低流量血管搭橋術(shù)或顱內(nèi)動(dòng)脈?顱內(nèi)動(dòng)脈（IC?IC）搭橋術(shù)［18］。

此外還有保護(hù)性搭橋措施，亦稱“雙保險(xiǎn)”搭橋，主要為顳淺動(dòng)脈（STA）?大腦中動(dòng)脈M3或M4段搭橋術(shù)，通常用于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中阻斷血管時(shí)間較長有引起腦缺血可能的情況［11］。

二、血管搭橋術(shù)種類

Sanai等［19］將血管搭橋術(shù)分為3代共7種類型：第一代血管搭橋術(shù)是最經(jīng)典的STA?MCA搭橋術(shù)，一般為低流量搭橋，主要用于補(bǔ)充腦血流量。此種術(shù)式通常用于大腦中動(dòng)脈M2段以遠(yuǎn)動(dòng)脈瘤需閉塞載瘤動(dòng)脈或M3段的情況，也可用于代償不足的頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤手術(shù)。第二代血管搭橋術(shù)是借助橋血管的顱外動(dòng)脈（EC）?IC高流量血管搭橋術(shù)，通常選擇橈動(dòng)脈或大隱靜脈。此種術(shù)式可以替代腦血流，用于需閉塞整個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈代償不良的動(dòng)脈瘤，還用于大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。第三代血管搭橋術(shù)指的是IC?IC搭橋術(shù)，包括重新吻合、原位吻合、插入吻合、橋血管吻合和混合吻合。此種術(shù)式無需頸部額外切口，供體與受體動(dòng)脈直徑更匹配，橋血管和吻合口均位于顱內(nèi)，受壓迫機(jī)會(huì)少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后橋血管閉塞發(fā)生率低，主要用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如大腦中動(dòng)脈M2和M3段動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤和小腦后下動(dòng)脈瘤［20］。缺點(diǎn)為可能增加額外的缺血區(qū)域，操作難度較高。故有學(xué)者不推薦其為首選治療方法，僅在顱外動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈吻合不可行時(shí)方考慮。然而，Sanai等［19］分析其10余年的手術(shù)數(shù)據(jù)，認(rèn)為EC?IC搭橋術(shù)與IC?IC搭橋術(shù)的療效和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，而對(duì)于大腦中動(dòng)脈M2或M3段動(dòng)脈瘤或者大腦前動(dòng)脈A2段以遠(yuǎn)動(dòng)脈瘤，IC?IC搭橋術(shù)可以替代EC?IC搭橋術(shù)。

三、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在前循環(huán)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤包括頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、眼段和床突上段動(dòng)脈瘤，此部位巨大動(dòng)脈瘤的最早治療方法是頸動(dòng)脈閉塞，血流導(dǎo)向裝置日益發(fā)揮重要作用，但是由于費(fèi)用昂貴以及出血和血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，仍有少部分患者需血管搭橋術(shù)。單純頸動(dòng)脈閉塞可以造成遠(yuǎn)端供血不足，使缺血性并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)25%~59%［21］，且由于血流動(dòng)力學(xué)因素，閉塞后可能在局部形成動(dòng)脈瘤，因此，對(duì)于需閉塞頸動(dòng)脈的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，需同時(shí)聯(lián)合血管搭橋術(shù)，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī) 師 傾 向 高 流 量 血 管 搭 橋 術(shù)［1，22?23］。Ishishita等［23］報(bào)告38例頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，均行高流量血管搭橋術(shù)，但術(shù)前未行頸動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)，選擇橈動(dòng)脈或大隱靜脈作為供體動(dòng)脈，術(shù)后橋血管通暢率達(dá)94.7%，2例術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，無死亡病例。也有神經(jīng)外科醫(yī)師更愿意根據(jù)腦血流評(píng)估結(jié)果選擇血管搭橋術(shù)式。Zhu等［24］采用球囊閉塞試驗(yàn)結(jié)合DSA和CT灌注成像（CTP）制定頸內(nèi)動(dòng)脈瘤治療策略，并認(rèn)為球囊閉塞試驗(yàn)陽性，DSA顯示毛細(xì)血管期雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈充盈時(shí)間相差<0.50秒、CTP無明顯改變時(shí),可直接行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；他們對(duì)于部分需行血管搭橋術(shù)的患者采取STA?橈動(dòng)脈?MCA搭橋術(shù)聯(lián)合延遲頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，并在閉塞動(dòng)脈前再次行球囊閉塞試驗(yàn)，以評(píng)估患者對(duì)缺血的耐受情況。Kubo等［25］對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞聯(lián)合血管搭橋術(shù)的患者行腦血流量和神經(jīng)元密度檢測，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦血流量和神經(jīng)元密度無明顯減少，認(rèn)知功能正常，提示對(duì)于需閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，血管搭橋術(shù)對(duì)維持正常的腦血流量和認(rèn)知功能十分重要。

大腦中動(dòng)脈瘤位置表淺，瘤頸較寬，常累及豆紋動(dòng)脈，因此開顱手術(shù)是首選治療方法。難以單純夾閉的大腦中動(dòng)脈瘤主要為M1段巨大動(dòng)脈瘤、M2和M3段累及分支動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，占全部大腦中動(dòng)脈瘤的2%~3%［17］。與頸內(nèi)動(dòng)脈有前交通動(dòng)脈（ACoA）和后交通動(dòng)脈（PCoA）代償不同，大腦中動(dòng)脈一旦閉塞，難以短時(shí)間內(nèi)建立側(cè)支代償，因此需閉塞大腦中動(dòng)脈主干或分支，多數(shù)行血管搭橋術(shù)。Tayebi Meybodi等［17］將需行血管搭橋術(shù)的大腦中動(dòng)脈瘤根據(jù)部位分為3種類型，即分叉前、分叉和分叉后動(dòng)脈瘤，其搭橋策略各不相同。分叉前動(dòng)脈瘤的治療主要考慮是否累及豆紋動(dòng)脈，一般情況下由于存在豆紋動(dòng)脈等穿支，M1段動(dòng)脈瘤多采用近端或遠(yuǎn)端阻斷的方法，較少行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。然而Wessels等［26］將M1段動(dòng)脈瘤分為瘤腔內(nèi)無血栓形成和瘤腔內(nèi)血栓形成，前者存在有功能的穿支，無法孤立，僅行部分閉塞，但術(shù)后血栓形成仍有穿支梗死的風(fēng)險(xiǎn)；后者穿支已閉塞，可安全孤立。M1段動(dòng)脈瘤多采取高流量血管搭橋術(shù)以保證雙支M2段通暢。但Hu等［27］研究認(rèn)為，顳淺動(dòng)脈雙支與大腦中動(dòng)脈近端（M2和M3段）吻合同樣可以保證M1段閉塞后的遠(yuǎn)端腦血流量，其顳淺動(dòng)脈血流量達(dá)108~232 ml/min。分叉動(dòng)脈瘤的治療主要考慮是否破裂，如果動(dòng)脈瘤破裂，必須孤立或切除，此時(shí)需行多支動(dòng)脈吻合；如果動(dòng)脈瘤未破裂，可近端閉塞，遠(yuǎn)端搭橋。分叉后動(dòng)脈瘤的治療決定于動(dòng)脈瘤在側(cè)裂內(nèi)的位置，對(duì)于島葉近端和島蓋動(dòng)脈瘤，通常直接孤立，同時(shí)搭橋，但是島葉遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤一般難以完全顯露，多采取近端夾閉、遠(yuǎn)端皮質(zhì)動(dòng)脈搭橋的策略，可術(shù)中應(yīng)用沖洗技術(shù)辨別遠(yuǎn)端需吻合的皮質(zhì)動(dòng)脈［17］；分叉后動(dòng)脈瘤還應(yīng)考慮分支與動(dòng)脈瘤的位置關(guān)系，Wessels等［26］將此部位動(dòng)脈瘤分為3種情況，一種是分支位于動(dòng)脈瘤上方，易行遠(yuǎn)端吻合；一種是分支被動(dòng)脈瘤推擠至兩側(cè)，需行分支分離操作，可增加術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)；另一種是分支位于動(dòng)脈瘤后方，不切除動(dòng)脈瘤難以分支吻合，更適合與皮質(zhì)動(dòng)脈吻合。

與頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈瘤不同，巨大的大腦 前 動(dòng) 脈 瘤 相 對(duì) 少 見。Grigore和Amin?Hanjani［28］發(fā)現(xiàn)，需行血管搭橋術(shù)的大腦前動(dòng)脈瘤包括A1和A2段復(fù)雜動(dòng)脈瘤、A3段夾層動(dòng)脈瘤以及某些醫(yī)原性動(dòng)脈瘤，并認(rèn)為CTA是除DSA外的重要檢查手段，可以觀察動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端前動(dòng)脈走行、動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系、A1和A2段走行，可以模擬開顱體位和手術(shù)入路，還可以初步確定血管吻合部位與開顱位置和動(dòng)脈瘤的關(guān)系。前交通動(dòng)脈瘤較為復(fù)雜，有2支輸入動(dòng)脈、4支輸出動(dòng)脈（包括A2段和Heubner回返動(dòng)脈）以及一些供應(yīng)下丘腦和視神經(jīng)的穿支。對(duì)于難以塑形或夾閉的前交通動(dòng)脈瘤，Dengler等［29］采用“Y”形橋與雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段吻合，近端與顳淺動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M2段吻合，均療效較好。能夠與此種術(shù)式獲得相似臨床效果的搭橋術(shù)式是橈動(dòng)脈近端吻合在供體動(dòng)脈、遠(yuǎn)端吻合在A3段，再行A3?A3搭橋術(shù)［30］。Kim等［31］夾閉巨大前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，將雙側(cè)A1和A2段臨時(shí)阻斷，為保證雙側(cè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血，同時(shí)采用STA?橈動(dòng) 脈?A3搭 橋 術(shù) 和A3?A3搭 橋 術(shù)。Ota等［32］將 大 腦前動(dòng)脈搭橋術(shù)根據(jù)供體動(dòng)脈來源共分為4種類型，第1種是頸外動(dòng)脈來源，通常為顳淺動(dòng)脈，當(dāng)一支顳淺動(dòng)脈長度不足時(shí)，可以將另一支端端吻合增加長度后再與顱內(nèi)動(dòng)脈吻合；第2種是頸內(nèi)動(dòng)脈來源；第3種是對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈來源；第4種是同側(cè)大腦前動(dòng)脈來源。其中以第3種臨床最為常用，即A3?A3搭橋術(shù)。

四、載瘤動(dòng)脈閉塞時(shí)機(jī)及方式

血管搭橋術(shù)后何時(shí)行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)或動(dòng)脈瘤孤立術(shù)仍有一定爭議。有學(xué)者建議，血管搭橋術(shù)后，在確定橋血管通暢的前提下，即刻行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)或動(dòng)脈瘤孤立術(shù)［1］，其原因?yàn)?，?）橋血管血流可增加動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力，使動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）載瘤動(dòng)脈血流可促使橋血管血栓形成而閉塞。亦有學(xué)者建議二期行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)或動(dòng)脈瘤孤立術(shù)［33］，其優(yōu)點(diǎn)為，（1）分期處理可使橋血管更好地成熟，適應(yīng)腦血流動(dòng)力學(xué)變化，通常認(rèn)為術(shù)后3天即可完成吻合口內(nèi)皮化。（2）橋血管閉塞一般發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，分期手術(shù)可在保證橋血管通暢的前提下閉塞載瘤動(dòng)脈，更安全。（3）分期閉塞載瘤動(dòng)脈前可再次行球囊閉塞試驗(yàn)，以證實(shí)患者的耐受情況。（4）分期手術(shù)可以更好地發(fā)揮抗凝藥優(yōu)勢，同期行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)或動(dòng)脈瘤孤立術(shù)可能增加抗凝藥致出血的風(fēng)險(xiǎn)。（5）分期手術(shù)患者狀態(tài)更好。甚至有學(xué)者建議血管搭橋術(shù)后3~4個(gè)月再行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)［34］。

血管搭橋術(shù)后動(dòng)脈瘤的處理方式有3種，即孤立、切除以及遠(yuǎn)端或近端載瘤動(dòng)脈閉塞。無論是近端閉塞還是遠(yuǎn)端閉塞，其機(jī)制均是促使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。首選近端閉塞，若載瘤動(dòng)脈顯露困難、分支阻擋，可行遠(yuǎn)端閉塞，此類患者中約50%復(fù)查可見動(dòng)脈瘤完全消失［26］。近端閉塞時(shí)有橋血管逆流供血不足致穿支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約7%，這在遠(yuǎn)端閉塞時(shí)較少見，但遠(yuǎn)端閉塞有增加動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約7%［35?36］。

五、血管搭橋術(shù)并發(fā)癥

血管搭橋術(shù)后并發(fā)癥主要為缺血性并發(fā)癥，主要原因是橋血管閉塞或腦血流量減少以及分支或穿支閉塞。Diaz等［37］報(bào)告7例行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)聯(lián)合血管搭橋術(shù)患者，3例術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，故建議延遲閉塞載瘤動(dòng)脈和應(yīng)用肝素。Park等［38］報(bào)告15例復(fù)雜動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合血管搭橋術(shù)患者，有3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例與動(dòng)脈瘤再次破裂出血相關(guān)、1例與橋血管供血不足致腦缺血相關(guān)，早期（術(shù)后7天）橋血管通暢率可達(dá)100%，術(shù)后15個(gè)月為86.7%。Luzzi等［39］報(bào)告17例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，均行血管搭橋術(shù)，3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要為缺血性并發(fā)癥。Matano等［40］報(bào)告24例行前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)同時(shí)行血管搭橋術(shù)患者，3例術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。Zhu等［41］認(rèn)為，術(shù)中輕柔操作、應(yīng)用肝素和防止痙攣藥物，及圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥均有助于增加橋血管通暢性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。除外低灌注和橋血管閉塞，還應(yīng)注意動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成致穿支閉塞和遠(yuǎn)端栓塞，Peerless等［42］建議載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)后予抗凝藥。術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂是少見的并發(fā)癥，通常發(fā)生于部分閉塞載瘤動(dòng)脈后，血管搭橋術(shù)后盡早閉塞載瘤動(dòng)脈有助于減少這種風(fēng)險(xiǎn)［43］。

由于存在動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)和壓迫癥狀，復(fù)雜前循環(huán)動(dòng)脈瘤如不處理，多數(shù)患者預(yù)后不良，因此處理此類動(dòng)脈瘤時(shí)需進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，選擇適宜的血管搭橋策略，通過嫻熟的手術(shù)操作和謹(jǐn)慎的術(shù)后處理，避免嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，患者才能獲得較好的臨床結(jié)局。

利益沖突無