於丹燕 應旭旻

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是一種多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的嚴重并發(fā)癥之一[1-2]。LN患者會出現(xiàn)發(fā)熱、疲倦乏力、口腔潰瘍、蝶形紅斑、血尿、蛋白尿、腎臟受累等臨床表現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，50%以上的SLE患者會出現(xiàn)腎臟損害的現(xiàn)象，10%～20%左右的LN患者會在10 年內進展成終末期腎病，是SLE 的致死因素之一[3]。目前臨床上西醫(yī)主要以激素、免疫抑制劑治療LN，以控制其活動、保護腎功能，但長期用藥毒副作用大，且在激素撤退過程中易復發(fā)[4]。中醫(yī)學采用整體觀念、辨證論治的方法，為LN 的臨床診療提供了新思路。

1 中醫(yī)病因病機

在中醫(yī)文獻中未見對LN 命名的記載，但根據(jù)其蛋白尿、水腫、蝶形紅斑、皮疹等臨床表現(xiàn)的不同，可將LN 歸屬于“水腫”“發(fā)斑”“陰陽毒”“血風瘡”“馬櫻丹”等范疇，病位在腎，與脾有關，病因病機以腎氣虧虛為本，瘀血邪毒阻絡為標，瘀、毒、濕、熱不可完全分開[5]，溫毒貫穿于整個過程[6]?！督饏T要略》認為“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋”和“面目青，身痛如被杖”指出SLE 是由于熱毒蘊結引起發(fā)熱等癥狀。匡唐洪和溫成平[7]認為，SLE 的發(fā)病基礎為腎陰虧虛，邪毒是發(fā)病的重要因素，其病情復雜多端，熱毒余邪伏于陰分，耗傷津液。朱月玲[8]研究發(fā)現(xiàn)，LN 初起以熱毒熾盛證較多，隨著疾病的發(fā)展，熱毒搏結血分，瘀熱痹阻證較為常見，而后傷及臟腑，肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等虛證增加。趙亞峰等[9]通過收集臨床資料發(fā)現(xiàn)，LN患者最多見的中醫(yī)證型為脾腎氣虛型，該證型在臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征，其病理分型以Ⅳ型為主。

2 中醫(yī)藥論治

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學的主要特點之一，是中醫(yī)診治疾病的基本原則，醫(yī)者們通過辨證論治的方法，為LN患者針對性地制定治療方案。王福祖等[10]通過臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，犀角地黃湯聯(lián)合強的松治療熱毒熾盛型LN，能有效控制其病情進展，扭轉血流變性，在治療過程中起到積極的作用，總體療效較單純西醫(yī)治療高。趙立琳等[11]通過前瞻性研究，探尋LN 證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)血瘀證幾乎夾雜于各個證型中，貫穿疾病始終，故活血化瘀法在LN 的中醫(yī)治療中尤為重要。田園[12]通過隨機對照實驗，觀察補腎活血法治療LN 血瘀證患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)補腎活血法能明顯改善LN患者血液高凝傾向和炎癥狀態(tài)，調節(jié)血脂代謝水平，改善腎臟病變情況。鄭凱[13]研究發(fā)現(xiàn)，柴枳龍牡湯聯(lián)合環(huán)磷酰胺與激素治療氣滯血瘀證的LN，與單純環(huán)磷酰胺加激素相比，具有更好的臨床療效，尤其在減少尿蛋白、改善中醫(yī)證候方面，療效優(yōu)于單純西藥治療。韓業(yè)紅[14]采取隨機對照研究，對照組給予環(huán)磷酰胺，觀察組在對照組基礎上給予益腎祛瘀化濕湯，治療腎氣虧虛，濕瘀內阻型LN，兩組連續(xù)治療3 個月后，觀察組血肌酐、血尿素氮等指標較治療組低?，F(xiàn)代研究表明，益腎祛瘀化濕湯具有抗血栓形成，減少血小板聚集，有效降低腎損害的作用[15]。羅運花和蔡小元[16]研究發(fā)現(xiàn)，參芪地黃湯加減聯(lián)合潑尼松片治療氣陰兩虛型的LN 可有效降低狼瘡活動指數(shù)、改善其中醫(yī)證候，提高治療的整體有效率。王蝶[17]研究，發(fā)現(xiàn)知柏地黃湯加減治療陰虛內熱型LN，可有效減少狼瘡活動、改善貧血、降低炎癥指標等。蘇保林等[18]研究發(fā)現(xiàn)，真武湯聯(lián)合免疫抑制劑治療脾腎陽虛型LN 可顯著降低胱抑素C、尿素氮、血肌酐水平，提高總體療效，控制狼瘡活動，加快病情緩解。

2.2 分期治療 有學者認為，LN 病程冗長，中醫(yī)證候繁雜多樣，臨床上不能統(tǒng)一論治，應分階段治療。朱安琪和劉春瑩[19]從臨床特點出發(fā)，將LN 分為激素沖擊、激素減量及激素維持三個階段。激素沖擊階段的主要病機為氣血兩燔，在此階段中，激素作為溫熱之品加重熱邪傷及腠理，深入血分，瘀血阻滯肌膚，又使臟器受累，同時熱邪與內濕釀生濕熱，急則治其標，本階段以清熱利濕涼血為治法，方選犀角地黃湯或疏鑿飲子和清熱地黃湯加減。在激素減量階段，因激素減量，火熱之邪消退，同時加入免疫抑制劑，濕阻中焦，脾失健運，氣血生化無源，脾腎先天后天相互資生，相互促進，腎氣亦虧虛，出現(xiàn)抵抗力下降、氣虛等表現(xiàn)，病機為脾腎虧虛，以補腎健脾益氣為法，方選四君子湯和濟生腎氣丸加減。激素維持階段病情基本得到控制，此時邪去正虛，脾腎氣虛日久無力推動血行，則氣虛血瘀，治宜益氣活血化瘀，方選生脈飲和四物湯；或瘀血內停，郁而化熱，熱盛傷陰，腎陰虧虛，腎陰不足累及肝陰，則肝腎陰虛血瘀，本階段應著重緩則治其本，以滋補肝腎，益氣活血為治則，方選左歸丸和四物湯加減。王自敏教授將LN 分為急性期、發(fā)展期和慢性期三個時期[20]。急性期以風熱瘀毒證為主，此時風熱毒邪侵襲，血脈痹阻，燔灼營血，以疏風清熱、化瘀解毒為治法，方選銀翹散合荊防敗毒散加減。發(fā)展期患者長期服用激素后，熱毒之邪耗傷氣陰，因此益氣滋陰、扶正固本尤為重要，方選黃芪地黃湯。慢性期火毒日久耗傷陰精，陰損及陽，脾腎陽虛，根據(jù)疾病偏重選實脾飲或真武湯，此時應注意不可過用大辛大熱之品，以免熱毒復燃，加重疾病程度。在慢性期中，濕熱瘀血之邪日久互結，也可見濕熱瘀毒證，治以四妙丸清熱化濕，活血解毒。張丹丹和溫成平[21]認為腎虛毒犯，瘀水互結是LN的基本病機，水血相依為病，互罹互累，水血互結是疾病發(fā)展過程中重要的病理變化，貫穿LN 始終，治療上需注重水血并治法。急性活動期主要表現(xiàn)為熱毒熾盛，水熱互結，故治療上以解毒散瘀、利水清熱，方用豬苓湯合升麻鱉甲湯加減。慢性緩解期，患者病情得到控制，邪正交爭，熱毒不甚，陰液耗損，證屬瘀水互結、陰虛火旺，治宜活血利水、清熱養(yǎng)陰，方用桂枝茯苓丸合知柏地黃丸化裁。久病遷延期，病程日久，陰損及陽，此期主要表現(xiàn)為陽虛水泛，方選真武湯加減以溫陽利水、化瘀通絡。

2.3 中成藥 研究發(fā)現(xiàn)，昆仙膠囊能提高腎血流量，改善腎臟局部微循環(huán)，降低腎小球通透性，提高腎小管的重吸收作用，降低蛋白尿[22]。劉順事等[23]的研究也證實了這一點，并發(fā)現(xiàn)其能降低血清IgE、IgG，改善機體免疫狀態(tài)。LN患者需終身服藥，因此在治療過程中對不良反應的控制也尤為重要，研究發(fā)現(xiàn)百令膠囊在促進腎功能和免疫調控的同時，能減少細胞毒性藥物的使用，減少白細胞降低等不良反應的發(fā)生[24]。中醫(yī)認為，LN 的基本病機以腎氣虧虛為主，金水寶膠囊為補腎益氣的中藥制劑，冬蟲夏草作為主藥能起到補腎益肺的功效，劉國欽等[25]研究發(fā)現(xiàn)，金水寶膠囊治療LN，能發(fā)揮抗氧化應激、調節(jié)免疫、改善微炎癥狀態(tài)等作用，進而改善腎功能及預后。

2.4 中醫(yī)外治 中藥保留灌腸的機制為通過結腸透析清除毒素、經腸道吸收將中藥應用于全身、改善腸道微循環(huán)[26]。西醫(yī)治療LN患者需要長期服用激素，而激素可誘發(fā)和加重消化性潰瘍，因此選擇肛門途徑給藥可避免口服大量中藥加重胃腸道不適。馬榮[27]研究發(fā)現(xiàn)，在LN 的臨床治療期間，通過辨證論治，給予對應的中藥保留灌腸，患者的腎功能可得到一定的改善，有較顯著的臨床療效，這提示我們在治療期間應加強護理干預，這能使臨床治療效果得到提升。

2.5 中藥提取物 有學者研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液聯(lián)合西藥治療LN 與單純西藥治療相比，不僅能改善腎功能，降低其體內抗dsDNA 抗體及ANA 陽性率，還能有助于減少皮膚潰瘍、手足紅斑、面部紅斑的發(fā)生，且白細胞減少、脫發(fā)、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿道感染等不良反應的發(fā)生率均有所降低[28]。有研究表明，銀杏葉提取物復合針劑杏丁注射液對LN患者微炎癥狀態(tài)有明顯改善作用，能降低C 反應蛋白，改善血脂水平，減少尿蛋白的排泄，并且血瘀臨床癥狀如關節(jié)痛、心悸、胸痹、脈絡瘀阻也能得到一定的改善，提高患者的生活質量，延長壽命[29]。陳美玲[30]用巴戟天提取物聯(lián)合干細胞療法治療狼瘡小鼠，結果發(fā)現(xiàn)巴戟天提取物可促進脂肪間充質干細胞（ADSCs）的增殖，產生了協(xié)同的治療效果，調節(jié)免疫炎性因子，改善小鼠腎臟病理結構，增加狼瘡小鼠的體重，降低狼瘡小鼠的尿蛋白、dsDNA 抗體、IL-10、IL-17、IL-6。

3 展望

綜上所述，中醫(yī)認為LN 的發(fā)病因素為邪毒，病機以腎氣虧虛為主，總屬本虛標實，與腎脾關系密切，臨床治療以補益腎氣為大法，且LN 在疾病發(fā)展過程中易生瘀，故治療上常輔以活血化瘀。目前，隨著研究的不斷深入，中醫(yī)通過辨證論治、分期治療、中醫(yī)外治等不同方法，在中醫(yī)藥治療LN 上取得了一定的進展，其在改善腎功能、降低西藥毒副作用、減少復發(fā)率中發(fā)揮了重要的作用，并且中西醫(yī)結合治療療效遠高于單一治療。然而，目前中醫(yī)藥治療LN的機制尚不明確，臨床分型及療效評價尚無統(tǒng)一標準，今后應提高中醫(yī)藥治療LN 的科學性和規(guī)范性，以便更適用于臨床。