王夢(mèng)蕾 蘇景陽 楊 澤 林勝友

附子與大黃、人參、熟地黃合稱“藥中四維”[1]，能夠“除六腑之沉寒，補(bǔ)三陽之厥逆”[2]，雖具毒性，但其功效顯著，為諸藥所莫及，藥用歷史悠久。林勝友主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤有著豐富的經(jīng)驗(yàn)與較深的造詣，其臨證充分把握附子的性味與歸經(jīng)特點(diǎn)，將附子用于腫瘤及其并發(fā)癥的治療，取得很好的療效。現(xiàn)將林老師運(yùn)用附子治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 附子淺述

《本草綱目》言：“附烏頭而生者為附子，如子附母也。[3]”附子為毛茛科植物烏頭子根加工品。《神農(nóng)本草經(jīng)》首載附子“味辛，溫”，“主風(fēng)寒咳逆、邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)、積聚、血瘕、寒濕；踒躄拘攣，膝痛，不能步行”[4]，指出附子可治療多種疾病?！吨腥A人民共和國藥典》明確記載附子“辛，甘，大熱；有毒。歸心、腎、脾經(jīng)”，具有“回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛”的功效[5]。

附子作為溫陽藥，頻繁合方入藥應(yīng)用，在《傷寒論》《金匱要略》等著作中多有記載。林老師繼承先賢之長，在把握附子“回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛”等功效的基礎(chǔ)上，通過將附子與其他藥物靈活配伍，或與他方巧妙合用，進(jìn)一步擴(kuò)大了其治療惡性腫瘤的適用范圍。林老師強(qiáng)調(diào)，附子有小毒，但臨床應(yīng)用時(shí)不可拘于此而裹足不前，應(yīng)以辨證論治為核心，見證用藥，通過合理配伍，降低其毒性，提高臨床療效。

2 用藥法度

2.1 溫補(bǔ)命門 鼓舞陽氣 附子辛甘溫煦，有峻補(bǔ)元陽、益火消陰之效，林老師將其用作溫補(bǔ)命門之主藥，對(duì)于腎陽衰弱、陰寒內(nèi)盛者，用之尤效。腎主先天，腫瘤患者本就先天稟賦不足，化療后其藥物毒性損傷正氣，抑制人體骨髓造血功能，患者易出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系低下，面色少華，神疲乏力，頭暈眼花，夜尿頻多等腎陽虛衰、氣血虧虛證候。對(duì)于此類患者，林老師用附子6～15g 配伍仙茅、仙靈脾、仙鶴草或龜鹿二仙膠，以附子氣雄性悍，充盛腎陽，加強(qiáng)陽氣涌動(dòng)升發(fā)之力，溫補(bǔ)真陰真陽，鼓舞氣血生長。低血壓在腫瘤患者中尤為常見，臨床表現(xiàn)為頭昏頭暈，久站后明顯，體倦神疲，四肢不溫等全身癥狀，屬于中醫(yī)“眩暈”“虛勞”等范疇，多為虛證。林老師認(rèn)為，治療低血壓應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上增加溫陽升陽之品，溫固下元?jiǎng)t源泉不竭，升舉陽氣則氣能上達(dá)，主以附子和升麻藥對(duì)，附子振奮腎陽，溫通心脈，引補(bǔ)氣藥通行十二經(jīng)，引補(bǔ)血藥入血分；升麻輕清上揚(yáng)，升舉陽氣，引領(lǐng)諸藥上達(dá)清竅；兩藥相合，一溫一升，鼓舞血脈，升高血壓。

2.2 治母顧子 未病先防 胸部腫瘤放療時(shí)常并發(fā)放射性肺炎。林老師認(rèn)為，放射性肺炎屬火熱毒邪為患，肺為嬌臟，火熱灼肺，煉液成痰，日久痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)，表現(xiàn)為放射性肺炎，遷延反復(fù)，導(dǎo)致肺纖維化；臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，放射線火毒可長期留伏體內(nèi)，治療時(shí)清熱解毒之法應(yīng)貫穿始終，以麻杏石甘湯為主方。肺金為腎水之母，母病及子，陰損及陽，易出現(xiàn)陰陽兩虛證，而見神疲乏力、畏寒肢冷、潮熱盜汗、口干、耳鳴、水腫、舌淡或紅、脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱等癥。放射性肺炎后期，陰損及陽，肺易及腎，林老師常加用附子3～12g，以附子溫補(bǔ)腎陽，資助肺陽，內(nèi)通外達(dá)，陽生陰長，推動(dòng)津血輸布，配伍麻杏甘石湯清熱瀉火，解毒宣肺，加強(qiáng)抗肺纖維化的作用，再合入桑葉、地龍、魚腥草、白芥子、紫蘇子、浮海石類復(fù)肺之宣降。

2.3 寒熱平調(diào) 陽中求陰 患者體質(zhì)各異，病機(jī)復(fù)雜，臨床上?？梢妰?nèi)熱外寒、上熱下寒等寒熱錯(cuò)雜證，單用寒藥或熱藥難以有效達(dá)到驅(qū)邪治病之功。林老師強(qiáng)調(diào)，臨證開方時(shí)，要詳審辨證，綜合把握藥物的四氣、五味等，寒熱并用，常以附子靈活入伍寒涼劑，取其溫?zé)嶂?，使藥方具有寒熱平調(diào)之功。例如腫瘤相關(guān)帶狀皰疹，林老師認(rèn)為，腫瘤患者發(fā)病與普通人有異，其機(jī)體免疫力差，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。臨床?？梢娀颊甙捳铛r紅，疼痛難忍，脅痛，口苦等實(shí)火證與神疲乏力，不喜飲水，納呆等虛寒象錯(cuò)雜，或是服用龍膽瀉肝湯后胃脘不適、腹瀉等。對(duì)于此類患者，林老師采用標(biāo)本兼治之法，方用加味龍膽瀉肝湯，以龍膽瀉肝湯清肝膽實(shí)火、利肝經(jīng)濕熱，祛邪外出；配伍縮泉丸溫腎健脾，平補(bǔ)先后天之氣；反佐附子少量，溫胃安中，又制龍膽草、梔子、黃芩苦寒之性，防傷正氣。并且，林老師認(rèn)為附子補(bǔ)火助陽之效尤著，適量附子配入補(bǔ)陰方中，可陽中求陰，增強(qiáng)滋陰之力。如放療后患者因放射火毒傷陰，加之因病思慮，肝氣不舒，郁極化火，傷津更甚，常可出現(xiàn)胸脘脅痛，心急易怒，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)弱之肝陰不足證，對(duì)此林老師以一貫煎為主方滋陰疏肝，常少佐附子3g 溫陽助運(yùn)，推動(dòng)、溫煦陰精不斷化生，以達(dá)陽中求陰之效。

2.4 溫養(yǎng)激發(fā) 資生后天 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标枤饽軌蚣ぐl(fā)、促進(jìn)、興奮機(jī)體的各項(xiàng)生命活動(dòng)。林老師喜用附子溫補(bǔ)陽氣，增強(qiáng)方劑的補(bǔ)氣健脾之力。如放化療易導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，脾胃之氣受損，而癥見食少納呆，神疲乏力，惡心嘔吐，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)或弱等，對(duì)此用補(bǔ)中益氣湯或四君子類方等單純健脾方療效欠佳，林老師常加用附子6～9g。林老師認(rèn)為，附子上助心陽，中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，能溫補(bǔ)一身之陽，鼓動(dòng)氣之生成，在健脾益氣方基礎(chǔ)上加入適量附子可增強(qiáng)益氣之力。并且脾主運(yùn)化，化生氣血，為后天之本；腎主藏精，化生元?dú)?，為先天之本，先天后天相互資生、促進(jìn)，病理上脾氣虛弱與腎氣虛虧、脾陽虛損與命門火衰?？上嗷ビ绊懀橐蚬?。附子為命門主藥，峻補(bǔ)腎陽之力顯著。通過合入附子，溫養(yǎng)腎氣，可資助調(diào)節(jié)脾主運(yùn)化之力。

2.5 溫陽除濕 化氣行水 中晚期腫瘤患者常見痰濕凝聚之證，痰濕流動(dòng)，無處不到，其積滯在肺，則喘咳咳痰；痰停于胃，胃失和降，則惡心嘔吐，胃脘痞滿；痰濁上犯，則眩暈昏冒，頭重頸酸；痰凝咽喉，則口吐黏液痰涎。食道癌、肺癌伴胸腹水者多見此證。脾氣轉(zhuǎn)輸布散津液，腎陽溫煦蒸騰氣化，脾腎陽虛，則濕濁蓄積停滯。濕邪侵襲，陽氣奮起抗?fàn)?，故濕濁?nèi)阻日久，又必?fù)p及脾腎之陽，表現(xiàn)為四肢不溫，身重浮腫，胸脘痞滿，口淡而黏，食欲不振，舌淡苔白膩等陽虛濕盛證候。林老師強(qiáng)調(diào)，不可見痰濕即用大隊(duì)苦寒燥濕、淡滲利濕之品，應(yīng)詳辨因果主次，治病求本，對(duì)于陽虛濕盛患者，應(yīng)采用溫陽化濕之法，標(biāo)本兼治，顧護(hù)正氣。其臨床喜用附子3～6g，溫腎助陽以化氣行水，暖脾抑陰以溫運(yùn)水濕，培補(bǔ)脾腎之陽以治本；再配伍蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾利水，以及半夏、草果等溫中燥濕以治標(biāo)；并合入足量檳榔、陳皮等理氣藥防止?jié)裼艋療幔T藥共奏溫陽化濕之功。

2.6 溫陽行氣 煨膿生肌 手足綜合征是腫瘤患者在接受化療（5-氟尿嘧啶類藥物）等治療時(shí)常見的特征性皮膚毒性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為手足部感覺異常、麻木、遲鈍、疼痛，皮膚腫脹滲液、紅斑、脫屑、皸裂，嚴(yán)重者出現(xiàn)出血、潰瘍等[6]。林老師采用中藥熏洗方法治療手足綜合征多例，療效顯著。林老師認(rèn)為，腫瘤患者正氣虛弱，反復(fù)經(jīng)受化療藥物或靶向藥等峻猛之品，更易傷精耗氣，損傷氣血，導(dǎo)致陽氣不足。中藥外洗，可通入孔竅，透達(dá)筋骨，直達(dá)病所。常用附子3～6g 配伍黃芪45～60g，附子辛熱善走，通行十二經(jīng)，溫陽通絡(luò)；黃芪甘溫，能補(bǔ)氣養(yǎng)血，利水消腫，托毒排膿，斂瘡生肌。兩藥合用，溫通陽氣與益氣生肌并舉。再配伍苦參、玄參、蛇床子、白毛藤、半枝蓮、黃芩、黃柏等藥物，對(duì)改善肢端末梢循環(huán)，防治手足綜合征效果較佳。對(duì)于腫瘤并發(fā)腹腔、髂窩等處膿腫日久不愈者，亦可用此藥對(duì)入方內(nèi)服，黃芪可加用至90g，益氣溫陽以促血液循環(huán)，加快排膿生肌。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，59 歲。因“鼻咽癌術(shù)后4個(gè)月余”于2020 年8 月16 日初診。患者于2020 年4 月10 日行右側(cè)鼻咽癌手術(shù)，術(shù)后病理：低分化癌，非角化性癌。淋巴結(jié)右頸1 區(qū)2/2、右頸3 區(qū)1/2 轉(zhuǎn)移，2-5 區(qū)0/14陰性；60GY/30 天放療配合素欣生6 次?？淘\：神疲乏力，口干多飲，嗆咳無力，痰黃黏滯艱出，胃納差，饑不欲食，汗少難出，大便量少，夜尿3～4 次，舌淡暗胖苔白厚膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：熱毒傷津，脾腎兩虛證；治法：清熱解毒，健脾溫腎。擬方：炙麻黃9g，石膏15g，杏仁12g，甘草6g，地龍、桂枝、炒白芍各9g，烏藥、山藥、益智仁各30g，姜半夏、黃芩各6g，黃連3g，干姜6g，黨參30g，制附子6g。共14 劑，水煎服，1 天1 劑，早晚分服。2020 年8 月30 日二診：患者服藥后神疲乏力緩解，胃納較前改善，口干多飲、嗆咳減輕，汗已暢，現(xiàn)大便每日1 行，量基本正常，夜尿1 次，舌淡紅略暗，白厚膩苔已消大半。前方去桂枝、炒白芍，制附子改為9g，并加黃芪30g，川芎、桑葉、魚腥草各15g，共14 劑，煎服法同前。2020 年9 月13 日三診：患者訴精神體力明顯好轉(zhuǎn)，納食可，舌淡紅，苔薄白膩，前方去川芎，制附子改為12g。續(xù)服14 劑后，患者諸癥改善，囑每個(gè)月至門診隨訪，予辨證論治后調(diào)整處方。

按：患者為鼻咽癌術(shù)后放化療后，化療藥物損傷脾胃功能，脾胃運(yùn)化之力減弱，氣血生化乏源，故神疲乏力，胃納差，大便量少。放射線屬火熱毒邪，損傷人體正氣，滯留體內(nèi)，傷津耗液，故口干多飲。肺為嬌臟，不耐邪侵，熱毒犯肺，肺失清肅，灼津成痰，故嗆咳，痰黃黏滯艱出。營衛(wèi)失合，腠理開闔失司，故汗少難出。腎主水，腎氣虛衰，固攝失職，膀胱開合無度，故夜尿頻多。脾腎虛損，氣的溫煦與調(diào)控作用減弱，無力推動(dòng)血、津液運(yùn)行，故舌淡暗胖、苔白厚膩。方中炙麻黃、杏仁、石膏、甘草清熱宣肺平喘，地龍平喘通絡(luò)；桂枝、炒白芍等量配伍，調(diào)和營衛(wèi)；烏藥、山藥、益智仁平補(bǔ)腎氣，并固精縮尿；姜半夏、黃芩、黃連、黨參寒熱平調(diào)，恢復(fù)氣機(jī)升降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化；制附子補(bǔ)腎助陽，資助肺陽，溫陽化濕。全方以解毒清熱，補(bǔ)腎健脾為主，正氣得復(fù)，陽氣得健，運(yùn)行有力，則濕、瘀自化。二診時(shí)患者諸癥明顯改善，汗出暢通，考慮營衛(wèi)已調(diào)和，玄府啟閉正常，故去桂枝、炒白芍；神疲乏力、口干多飲、嗆咳減輕，夜尿減少，白厚膩苔消去大半，乃脾腎陽復(fù)、濕邪不盛，故改制附子為9g，加用黃芪、川芎、桑葉、魚腥草，以黃芪補(bǔ)脾益肺，制附子與黃芪、黨參配伍，增強(qiáng)益氣之力；血中氣藥川芎既能活血行瘀，又可行氣防止?jié)裼艋療幔簧Ｈ~、魚腥草二味加強(qiáng)清熱解毒、宣肺止咳之功。三診時(shí)患者舌淡紅，苔薄白膩，考慮濕、瘀基本已盡，故去川芎，將制附子改為12g，以溫補(bǔ)腎陽，兼資肺陽、助益氣。

4 結(jié)語

林老師臨證善用附子溫?zé)嶂?，在回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的基礎(chǔ)上，通過與黃芪、升麻等藥物配伍，或靈活合方應(yīng)用，充分發(fā)揮附子溫腎助陽、化生陰精、健脾益氣、溫陽化濕、溫陽生肌等功效，進(jìn)一步擴(kuò)大了其臨床適用范圍，能夠有效減輕放化療、靶向藥物治療等引起的不良反應(yīng)，輔助加強(qiáng)西醫(yī)治療效果，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)。